La importancia de mantener un nivel adecuado de inmunosupresión a lo largo de todo el trasplante es uno de los aspectos tratados en el simposio 'Redefiniendo las causas de pérdida del injerto desde el punto de vista de la inmunosupresión', bajo el patrocinio de Astellas Pharma, durante el II Congreso de la Sociedad Española de Trasplante, y que ha reunido a los principales expertos en la materia. En los pacientes trasplantados de riñón, mantener el tratamiento inmunosupresor es fundamental para prevenir el rechazo del órgano, ya que 'las causas inmunológicas son la primera causa de pérdida tardía del injerto: el rechazo mediado por anticuerpos es la primera de todas', explica Daniel Serón, jefe del Servicio de Nefrología del Hospital Vall D'Hebrón (Barcelona).
Hay pacientes de alto riesgo inmunológico que son aquellos que tienen mayor probabilidad de presentar rechazo agudo, bien celular o bien humoral. Este alto riesgo se puede dar por presentar el paciente anticuerpos anti-HLA antes del trasplante, porque se somete a un segundo injerto, o bien porque se le han realizado numerosas trasfusiones. 'Hay que ajustar la inmunosupresión a los riesgos inmunológicos de cada paciente', explica José María Morales, del Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre, presidente de la Sociedad Madrileña de Trasplante y moderador del simposio.
La falta de un cumplimiento adecuado del tratamiento inmunosupresor es posiblemente 'la razón más importante para la aparición de rechazo tardío mediado por anticuerpos', afirma el doctor Serón. La minimización excesiva de los inmunosupresores se asocia a la inflamación del injerto, y 'esta inflamación se asocia a una peor evolución del injerto. Se ha descrito una asociación entre la aparición precoz de inflamación y un mayor riesgo de desarrollo de rechazo humoral tardío'.
Durante el simposio se ha tratado de redefinir las causas de pérdida de injerto desde el punto de vista de la inmunosupresión. 'Antes se pensaba que la nefrotoxicidad por tacrolimus o ciclosporina era un factor fundamental para pérdida de injerto, pero hoy se sabe que esta nefrotoxicidad es menos importante de lo que se pensaba', afirma el doctor Morales.
Buenos datos de función renal y supervivencia con tacrolimus
En el encuentro científico se ha abordado también el manejo y la evolución clínica a largo plazo del injerto para lograr los mejores resultados posibles. Henrik Ekberg, del departamento de Nefrología y Trasplante del Hospital Universitario de Malmö (Suecia), ha explicado en su charla los buenos datos de función renal y supervivencia conseguidos con tacrolimus. Además, la nueva formulación de tacrolimus de una vez al día facilita el cumplimiento del tratamiento inmunosupresor. Gracias a esto y a la menor variabilidad en los niveles tacrolimus con los que parece que se asocia, hacen que ésta sea una buena opción en cuanto a resultados a largo plazo.
En este sentido, recientes investigaciones indican que la sustitución del anticalcineurínico por un inhibidor de mTOR 'se asocia a un mayor riesgo de aparición de anticuerpos después del trasplante y a un riesgo incrementado de rechazo humoral', asegura Serón, quien explica además que la terapia con tacrolimus 'es eficaz para prevenir el rechazo y la inflamación del injerto tal como muestran los estudios de biopsias de protocolo'. Morales añade que es importante ver las biopsias adecuadamente, ya que 'en las biopsias de protocolo se ha visto que la existencia de inflamación es un factor de mal pronóstico, y hay que frenar la inflamación que produce actividad inmunológica'.
Individualización del tratamiento
Ofrecer un tratamiento individualizado en función de las características del paciente es una de las metas de los expertos en esta materia. Para conocer el pronóstico del trasplante, es importante determinar los anticuerpos anti-HLA. Su detección antes del trasplante es clave para evitar el rechazo del injerto y post-trasplante indica a menudo una disminución excesiva de la inmunosupresión. 'La monitorización de anticuerpos anti HLA en todos los pacientes, de manera rutinaria y cada vez que se realiza una biopsia, es desde el punto de vista teórico ventajoso ya que permitiría detectar a los pacientes en riesgo de padecer un rechazo humoral y podría favorecer la instauración de tratamientos antes de que apareciese daño tisular', afirma el doctor Serón.
La primera conferencia del simposio, titulada 'Management of clinical factors towards better graft outcomes', la ha impartido Henrik Ekberg, y la segunda, titulada 'Papel clave de los factores inmunológicos' ha corrido a cargo de Daniel Serón.