Papel de la Atención Primaria en las patologías digestivas

Seguimos centrados en atender patologías en vez de atender a los pacientes. La estructura de los centros sanitarios y del propio sistema sigue compartimentando las demandas de la población según órganos y no según personas. Algo que tenía sentido cuando la mayoría de los enfermos eran agudos, pero que cada vez tiene menos sentido ante la realidad de los enfermos crónicos y pluripatológicos. Así, mientras se van instaurando conceptos como los equipos multidisciplinares o la atención integrada, en la realidad diaria es el papel del médico de Atención Primaria el que ofrece una visión más global del paciente. Precisamente por ello, el médico de familia resulta clave para la detección precoz de las patologías más comunes, por su posición estratégica de accesibilidad y continuidad asistencial. Es el caso de patologías tan prevalentes como las relacionadas con el aparato digestivo. Como explica Pedro J. Tárraga López, coordinador del Grupo de Trabajo de Digestivo de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), en las consultas de Atención Primaria resultan especialmente relevantes los trastornos funcionales digestivos, que suponen un 70 por ciento de las consultas relacionadas con el aparato digestivo y cerca de un 10 por ciento de todas las consultas. Asimismo, Mercedes Ricote Belinchón,  coordinadora del Grupo de Aparato Digestivo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), apunta  a que la Atención Primaria es la puerta de entrada para cuestiones tan comunes como “problemas como la dispepsia, el reflujo gastroesofágico o el estreñimiento”, aunque también resulta fundamental su papel en enfermedades más graves como es “el diagnóstico precoz en otras patologías como el cáncer de colon o la enfermedad intestinal inflamatoria”. De esta forma, la experta insiste en que “nuestro papel es clave, como en la mayoría de las patologías de elevada prevalencia”, recordando que son los especialistas en Medicina de Familia los que cumplen con la función de “prevención, diagnóstico, derivación cuando es necesario  y seguimiento, realizando un trabajo de coordinación con digestivos y con servicios sociales”. Un primer cribado Teniendo en cuenta que el médico de Atención Primaria será el primero en tener al paciente en su consulta, resulta fundamental que sepa distinguir los diferentes síntomas. Juan Manuel Mendive, como representante de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria CAMFiC, integrada en semFYC, agrega que “en el caso de la frecuente patología funcional digestiva los síntomas pueden llegar a ser confusos y difíciles de explicar para el paciente y, por tanto, complejos de interpretar para el profesional”.  Es por ello que “existe mucha variabilidad, pero por lo general habitualmente el médico de familia puede solicitar la mayoría de pruebas diagnósticas para poder asumir al máximo la capacidad resolutiva desde Atención Primaria, que resulta siempre más coste efectiva”. Sobre cuáles son las pruebas más habituales que están disponibles para ese primer cribado, el médico de familia detalla que “podemos solicitar analíticas diversas, incluyendo detección de serologías hepáticas o de auto-anticuerpos para la detección de la enfermedad celíaca”. También detalla otras herramientas diagnósticas en la detección de infección del H. Pilory en heces o a través de la prueba de aliento.  Por otra parte, en cuanto a pruebas invasivas,  “habitualmente podemos solicitar endoscopias digestivas tanto del tracto superior como inferior. Respecto a las pruebas de imagen habitualmente podemos solicitar ecografía abdominal y TC y en algunos casos también resonancia magnética”. Por último, el experto de CAMFiC concluye que “vale la pena destacar que cada vez más médicos de familia adquieren habilidades en la práctica de ecografía clínica en el centro de salud”. De hecho, la ecografía es una técnica que puede ayudar a que en el primer nivel asistencial se consiga un diagnóstico de gran parte de la patología cotidiana, sobre todo en situaciones de urgencia, con la consiguiente reducción de costes y el aumento de la efectividad de la Medicina. Es por ello que desde la SEMG se considera como prioritario que los médicos de Atención Primaria (no sólo los dedicados al diagnóstico por la imagen) adquieran los conocimientos necesarios básicos para usar en su trabajo diario, y con propiedad, un ecógrafo. Sin embargo, precisamente  Pedro J. Tárraga López recuerda que no todo es cuestión de tener acceso a un mayor número de pruebas diagnósticas, ya que “para los trastornos funcionales digestivos la principal herramienta de diagnóstico es la clínica”. Concretamente, el experto de SEMG menciona la aplicación de los Criterios de Roma IV, que funciona descartando los signos o síntomas de alarma, “ya que con este apoyo se diagnostican el 90 por ciento de los trastornos digestivos”. Diferenciar antes de derivar Por su parte, Mercedes Ricote insiste en que “salvo en los trastornos funcionales, en los que en ocasiones el paciente no describe bien los síntomas, creo que los médicos de familia tenemos preparación suficiente en estas, como en otras patologías, para hacer un diagnóstico diferencial y establecer una sospecha diagnostica”.  Y es que conseguir acotar el número de derivaciones con un primer diagnóstico diferenciado resulta muy importante, no solo para la calidad de la asistencia sino también para la reducción de las listas de espera. Para ello, “tenemos protocolos comunes con digestivo para poder evaluar y/o derivar en situaciones clínicas determinadas”. En este sentido está demostrado que las consultas de alta resolución, si bien no han supuesto una disminución de las derivaciones, sí han conseguido una reducción en los tiempos de demora hasta la primera consulta. Es por ello que la derivación solo se da en patologías específicas “como ante la sospecha de una enfermedad inflamatoria intestinal o en el diagnóstico de una hepatitis C y cuando no responden al tratamiento prescrito”, según Ricote.  Igualmente, el experto de SEMG agrega que otros casos procedentes para derivaciones son las patologías de indicación quirúrgica, como  patología de colelitiasis o neoplásicas. Por último desde semFYC insisten en que también puede darse el caso de que  “algunos pacientes precisen estudios específicos de la funcionalidad del tracto digestivo, en cuyo caso deben ser realizados en el hospital. A nivel hepático también estudios más específicos, como por ejemplo de la fibrosis hepática mediante el elastografía o, en su caso, biopsias”, que ya dependerán de la indicación del especialista. Un buen tratamiento En lo referente a los tratamientos, el papel de Atención Primaria también resulta fundamental. “El médico de familia debe realizar el 90 por ciento de los diagnósticos y, por tanto, salvo en las patologías, como la inflamatoria intestinal que necesita tratamientos más complejos, o en las patologías de indicación quirúrgica (colelitiasis, patologías neoplásicas…) en el resto es el médico de familia el que pone el tratamiento”, incide Pedro J. Tárraga López. Igualmente, es el que debe vigilar y preguntar por la posible automedicación del paciente, que según Juan Manuel Mendive es habitual “en el caso de problemas leves como la acidez gástrica puntual o las molestias epigástricas ocasionales”, aunque también es común que el paciente se automedique “en los casos de diarrea puntual secundaria a una gastroenteritis”. Es por ello que otra de las labores que puede realizar el primer nivel asistencial es  incidir en la educación en hábitos saludables, también como parte del tratamiento. Así, el experto de semFYC señala que “como para todos los problemas de salud, falta una mayor concienciación sobre estilos de vida saludables,  que incluyan dieta adecuada con consumo de frutas y verduras”, y que afecta directamente a la aparición o al empeoramiento de algunas patologías relacionadas con el aparato digestivo.  Igualmente el experto no olvida que se debe realizar la indicación de “realizar actividad física regular y evitar consumo excesivo de alcohol”. Por otra parte, teniendo en cuenta que “muchas personas padecen de trastornos funcionales secundarios a un estrés excesivo o dificultades emocionales no resueltas, hay que recordar que el médico de familia, que tiene un conocimiento amplio del entorno familiar y social de la persona, puede proporcionar mucha ayuda en este aspecto”. En estos casos Mendive  también incide en el apoyo que supone el papel de la Enfermería de Primaria “que también tiene una misión importante en la detección y manejo de problemas en población con patología crónica, como es el caso del estreñimiento”. Mejorar la formación en las patologías más prevalentes Pese a todos los avances que han surgido en materia de diagnóstico y tratamiento, el siguiente reto parece estar no en la tecnología sino en la propia formación del médico, puesto que es complicado tener acceso a todas las novedades que surgen en cada área. Para ello los médicos precisan no solo de guías formativas sino también de encuentros, en los que se abordan las novedades que más repercuten al médico de Primaria. Un ejemplo es el  la infección por Helicobacter pylori. “Como enfermedad infecciosa, somos los primeros que tenemos que pensar en ella, y realizar el diagnóstico y el primer, e incluso el segundo intento de erradicación”, destaca la coordinadora del Grupo de Trabajo de Digestivo de SEMERGEN. Y es que, a juicio de Mercedes Ricote, “si abordamos correctamente este problema desde AP, conseguimos tasas de erradicación muy altas y evitamos más resistencias a antibióticos”; de hecho, recuerda esta experta, “el Helicobacter pylori está en la lista de la Organización Mundial de la Salud de bacterias más peligrosas del mundo, por la alta resistencia a antibióticos que presenta”. Asimismo, y marcados por la actualidad, están otros problemas como el aumento de pacientes con celiaquía. En España afecta al 1,4 por ciento de los niños y al 0,3 por ciento en adultos, ya que aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida, más del 70 por ciento de los nuevos pacientes son diagnosticados con más de 20 años. Uno de los problemas de esta enfermedad es el infradiagnóstico, ya que por cada caso diagnosticado hay un promedio de cinco casos sin diagnosticar, debido a la sintomatología atípica, mínima, o incluso ausente. “Este retraso o ausencia en el diagnóstico sí tiene consecuencias para la salud del individuo, pues se relaciona con una mayor progresión de la enfermedad, complicaciones como osteoporosis, y un riesgo aumentado de fractura, infertilidad, aumento del riesgo de patología intestinal maligna y disminución del crecimiento, pubertad retrasada y problemas dentales en niños”, aporta de nuevo Ricote; insistiendo en el papel que debe tener Atención Primaria en la detección precoz de estos casos. Por último, desde Semergen siguen trabajando en el papel de los probióticos en la enfermedad digestiva. En este sentido, hay campos en los que su beneficio se aprecia más claramente, como es en la prevención y/o tratamiento de la diarrea por el consumo de antibióticos, pero hay otros ámbitos donde aún faltan evidencias sólidas o existen únicamente indicios prometedores sobre su utilidad.