El
riesgo cardiovascular hay que contemplarlo en el tratamiento hipolipemiante. El LDL basal es el que determinará el objetivo para reducir dicho riesgo.
Los estudios realizados para evaluar su impacto clínico indican que la reducción en el riesgo relativo de los
eventos cardiovasculares es proporcional a la reducción absoluta en las concentraciones de cLDL.
El tratamiento requiere que el cLDL cuanto más bajo mejor, y para ello se cuenta con estatinas, ezetimiba o los IPCSK-9.
La intensidad del
tratamiento hipolipemiante para reducir el cLDL debe basarse en que el riesgo es independiente de su causa, tanto en
prevención primaria como secundaria, diabetes o insuficiencia renal. Algunos estudios sugieren que el 70% de los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida alcanzarán el objetivo de cLDL < 70 mg/dl con estatinas a altas dosis. Esa cifra llegaría al 86% si se añade ezetimiba.
Evidencia científica
Los resultados de los estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES sugieren que es razonable tratar con iPCSK9 a todos los pacientes con ECV ateromatosa que no alcanzan el objetivo de c-LDL < 70 mg/dl con los tratamientos habituales. Sin embargo, es necesario seleccionar a los candidatos que tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de este tratamiento para mejorar la eficiencia terapéutica.
No se ha identificado un valor umbral por debajo del cual el descenso del cLDL deje de asociarse con una reducción del
riesgo cardiovascular, incluso con valores de cLDL <30mg/dl.
Objetivos a alcanzar
En cuanto a los objetivos de cLDL, se han considerado unos objetivos más estrictos de cLDL (< 55mg/dl) para los pacientes con mayor
riesgo cardiovascular. Teniendo en cuenta la evidencia científica disponible, un objetivo de cLDL <70mg/dl parece insuficiente para muchos de los pacientes con cardiopatía isquémica. No solo es importante lograr los objetivos de cLDL, sino también la velocidad con que se logran dichos objetivos. De tal forma que cuanto antes se logren y cuanto más tiempo se mantengan los pacientes en objetivos, el beneficio será mayor.
Recomendaciones
La guía europea de práctica clínica sobre el tratamiento de las
dislipemias establece para las personas con riesgo muy alto, personas con
enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus con proteinuria o con un factor de riesgo mayor, enfermedad renal crónica grave o un SCORE igual o superior al 10%, un objetivo de cLDL inferior a 70 mg/dl o una reducción igual o superior al 50% si el valor basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl.
Para alcanzar el objetivo se recomienda el uso de una
estatina a la dosis máxima recomendada o tolerada. Cuando no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada (recomendación IIa B) o ante una limitación de seguridad, por intolerancia al fármaco o por aparición de efectos secundarios (recomendación IIa C) se opta por la
pauta combinada.
Difícil control
En situaciones de difícil control, ligadas a un
elevado riesgo de enfermedad cardiovascular prematura, como la
hipercolesterolemia familiar heterocigótica, se inicia la pauta con
estatinas de alta intensidad, combinada con
ezetimiba para conseguir el objetivo (recomendación IC).
La guía también establece también la
terapia combinada en pacientes tras SCA si no se ha conseguido el objetivo con dosis máximas toleradas de estatinas (recomendación IIa B).
Pauta combinada
La terapia combinada con
estatinas y ezetimiba es efectiva por los mecanismos de acción complementarios y consigue reducciones sustanciales de cLDL, sin aumentar los
efectos secundarios. Su uso está indicado siempre que no se consiga el objetivo de cLDL, aparezcan efectos secundarios o interacciones con estatinas, tras un SCA y en la hipercolesterolemia familiar heterocigótica.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Enrique Lobaina Pérez, Luis Gonzaga Bueno Ortiz, Juan Carlos Quero Córdoba, José Miguel Fernández Rodríguez, Oscar Fernández Martin y Juan José Linares Linares, del Centro de Salud Motril Este.
