Por definición, los pacientes con enfermedad cardiovascular demostrada son de
muy alto riesgo cardiovascular, en los cuales el control del colesterol LDL se considera un objetivo principal para la
prevención secundaria.
Se ha demostrado la reducción de eventos y
mortalidad cardiovascular cuanto mejor sea dicho control.
A pesar de la amplia evidencia científica y su incorporación a las guías de práctica clínica, la prevalencia del mal control del colesterol LDL en estos pacientes continúa siendo muy alta. Se considera en
prevención secundaria como objetivo la reducción de cLDL por debajo de 55 mg/dl o una reducción de al menos el 50 % con respecto al nivel inicial. Según diferentes registros, en España dichos objetivos apenas se alcanzan en las consultas de Cardiología en un 50 % y en las de Atención Primaria en un 20 % de los pacientes.
Herramientas disponibles
Teniendo en cuenta estos datos, no se emplean todas las herramientas disponibles para conseguir los objetivos. Con las
estatinas de alta intensidad se puede lograr una reducción del cLDL de aproximadamente el 50 %, que combinándolas con
ezetimiba llegaría al 65 %. Si se añade un inhibidor de PCSK9, bajaría hasta un 85 % el LDL, con lo que quedarían muy pocos pacientes con cLDL fuera de objetivos.
En líneas generales no se emplean las
combinaciones de estatinas de alta intensidad desde el inicio. Por lo general, en las consultas de Cardiología o tras el alta hospitalaria por un evento isquémico agudo, se suele iniciar el tratamiento con una
estatina de alta intensidad a dosis alta. En el seguimiento, si no se logra una reducción adecuada al objetivo de cLDL se asocia
ezetimiba. Así lo han recomendado la mayoría de protocolos y guías de práctica clínica durante años.
Conseguir objetivos
Sin embargo, la realidad es que al menos en la mitad de los pacientes esta práctica no hace más que retrasar la consecución de los objetivos de cLDL en
prevención secundaria. Los ensayos clínicos realizados en pacientes con síndrome coronario agudo demuestran que es beneficioso alcanzar cuanto los niveles recomendados de cLDL.
Por tanto, al menos en pacientes con síndrome coronario agudo reciente se debería iniciar directamente el t
ratamiento combinado con estatina de alta intensidad a dosis alta y ezetimiba. Así se está recomendando ya en guías de práctica clínica como la europea de dislipemias.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Álvaro Rubio Alcaide, Miguel A Casanova Martín, José A de la Chica Sánchez, José Raúl López Salguero, Déborah Gil Gómez y Francisco Rodríguez Díaz.
