Pautas de la terapia hormonal en cáncer de próstata

La terapia hormonal tiene varias indicaciones en los pacientes con cáncer de próstata. Su uso más frecuente es en pacientes con cáncer de próstata metastásico de inicio, en los que se necesita tratamiento sistémico de entrada para control de la enfermedad, tras haber confirmado el diagnóstico de cáncer de próstata mediante biopsia de la glándula. También se indica como adyuvante a la radioterapia como tratamiento radical con intención curativa o en los pacientes que, tras haber sido sometidos a un tratamiento radical, presentan recidiva bioquímica, ya haya sido una prostatectomía radical con un PSA superior a 0,4 ng/m o radioterapia, cuando se produzca un ascenso de PSA por encima de 2 ng/mL respecto al PSA nadir. También hay que considerar al paciente en seguimiento mediante vigilancia activa/watchful waiting con ascenso progresivo de PSA, con o sin metástasis, no apto para tratamiento radical.

Indicaciones

Los análogos LHRH se emplean prácticamente en todo tipo de paciente, si bien no están exentos de efectos adversos, en general son bien tolerados y son pocos los pacientes que no son aptos para el tratamiento por algunas peculiaridades, como hipertensión incontrolada, ginecomastia… En general, el uso de análogos LHRH en cáncer de próstata hormonosensible es mejor que el uso de antiandrógenos de primera generación de forma intermitente, cuya indicación son aquellos pacientes que no toleran análogos. Otro tipo de tratamiento hormonal son los antiandrógenos de primera y segunda generación. Los de primera generación se asocian en ocasiones al análogo en fase de hormosensibilidad para evitar los fenómenos flare up (recrudecimiento del cáncer de próstata provocado por el pico de secreción de testosterona inicial al ser un análogo parcial de la LHRH)

Mecanismo de acción

También hay que mencionar los antiandrógenos que actúan bloqueando su síntesis, como la abiraterona, o los que actúan sobre el receptor androgénico, como enzalutamida, apalutamida y darutamida, que se pueden aplicar tanto en pacientes hormonosensibles como hormonoresistentes. Estos tipos de fármacos son de uso más restringido que el de los análogos, ya que son fármacos con mayor riesgo cardiovascular, neurológico y deterioro general que los análogos. En general, no tienen indicación en pacientes con riesgo cardiovascular elevado, patologías convulsionantes o paciente frágiles con moderado o mal estado general.

Vía de administración

Entre las terapias hormonales se encuentran las inyecciones de agonistas de la LHRH, que actúan sobre la hormona que regula producción de andrógenos por los testículos. Los más utilizados son leuprorelina y triptorelina. Los especialistas destacan el sistema de liberación atrigel de leuprorelina, que permite una liberación fiable y mantenida del principio activo, a lo largo del periodo de dosificación, y la mayor comodidad y adherencia al tratamiento, con solo dos inyecciones al año. Además, presenta la ventaja de su inyección subcutánea frente a la intramuscular, como por ejemplo, la mayor superficie disponible para la administración. Para lograr el bloqueo androgénico completo se cuenta con la combinación de agonistas LHRH con antiandrógenos, que actúan sobre los receptores de andrógenos. Los más empleados son bicalutamida y flutamida. Esta opción conlleva mayores efectos secundarios indeseables, además de ser más costosa para los pacientes. Por otro lado, consigue un modesto beneficio en supervivencia que se sitúa entre el 1 y el 5 por ciento a los 5 años.