Pautas para el manejo de la terapia hormonal intermitente

En la actualidad, se siguen viendo algunos pocos pacientes con un diagnóstico de adenocarcinoma de próstata en seguimiento y con tratamiento primario con TDA (terapia de deprivación androgénica) intermitente que, por entonces, no eran candidatos a una terapia con intención curativa o la rechazaron y todavía continúan con esta modalidad. Algunos de estos pacientes puede que no dispongan del diagnóstico histopatológico de confirmación del cáncer de próstata, porque se consideraba que la biopsia era más agresiva que el tratamiento. En su mayoría, se trata de pacientes añosos y pluripatológicos. Otro grupo de pacientes que continúan llevando la TDA de forma intermitente son aquellos que, tras un tratamiento con intención curativa, presentan una recidiva bioquímica y no son candidatos a una terapia de rescate o no la desean por su edad avanzada o sus comorbilidades. En estos casos se puede optar por instaurar un tratamiento con TDA y realizarlo de forma intermitente para disminuir sus efectos secundarios.

Recomendaciones

Actualmente solo se recomienda la TDA en aquellos pacientes diagnosticados de un adenocarcinoma de próstata localizado de alto riesgo o localmente avanzado que no quieran o no puedan recibir ninguna forma de tratamiento local, y si además tienen un tiempo de duplicación del antígeno prostático específico PSA<12 meses, y un PSA>50 ng/ml o un tumor pobremente diferenciado con un grado ISUP 4-5. En los pacientes con tumores de bajo o riesgo intermedio no se recomienda su uso salvo como tratamiento paliativo. La terapia intermitente, según la NCCN, se puede ofrecer a aquellos pacientes con adenocarcinoma de próstata con persistencia o recurrencia tras tratamiento con intención curativa sin metástasis (M0) o en aquellos primarios M1 sin tratamiento previo, ya que no ha demostrado un empeoramiento de la supervivencia y sí una mejora de la calidad de vida. Requiere una monitorización exhaustiva con PSA, niveles de testosterona y pruebas de imagen, sobre todo en los periodos sin tratamiento. La EAU no se pronuncia con respecto a la terapia intermitente, se limita a señalar que hay una tendencia de mejoría de la supervivencia global no clínicamente significativa a favor de la terapia continua, pero con un empeoramiento de la calidad de vida en los pacientes candidatos a la terapia intermitente. La TDA se mantiene de forma combinada, incluso cuando hay una progresión bioquímica, radiológica o clínica en pacientes con nuevas terapias hormonales y/o QMT. De manera que en estos pacientes se suspende la nueva hormona o la quimioterapia, según paciente, y se pasa al siguiente escalón con quimioterapia si estaba en tratamiento con nuevas hormonas, a nuevas hormonas u otra línea de QMT si estaba en tratamiento con quimioterapia de primera línea, dejando en cualquier caso la TDA. En cuanto a los pacientes resistentes a la castración, la recomendación es del tratamiento continuo y se mantiene en todas las líneas de tratamiento, ya sea con los nuevos antiandrógenos (abiraterona, enzalutamida, apalutamida o darolutamida) o con los agentes quimioterápicos ( docetaxel, cabazitaxel u olaparib).

Elección de la pauta

Para elegir la terapia hormonal intermitente puede haber tres razones. La primera, porque bien estudiado el paciente, en términos de control oncológico, es igualmente eficaz; la segunda, porque hay al menos un beneficio individual para el paciente en términos de recuperación de testosterona y función sexual, y tercera, porque el coste económico del tratamiento es menor. Una de las indicaciones más frecuente es el uso de un análogo semestral, como puede ser la leuprorelina 45 mg. Al inicio del tratamiento con TDA se suele utilizar un antiandrogeno, bicalutamida 50 mg para evitar el efecto flare (agravamiento sintomático de las metástasis al inicio de la terapia con agonistas de la LHRH). No se suele utilizar el bloqueo hormonal completo, con análogo más antiandrogeno, ya que, aunque hay trabajos que muestran un aumento de supervivencia de hasta un 5 por ciento con respecto a la TDA simple, esta ventaja se limita a casos de cáncer de próstata con alto riesgo de progresión, y son frecuentes los efectos adversos del antiandrogeno, sobre todo la mastodinia, que limitan la calidad del paciente. En pacientes añosos con comorbilidades importantes, sobre todo tipo cardiovascular, y de forma limitada, también se pueden utilizar dosis altas de bicalutamida (150 mg) como tratamiento hormonal.