En las consultas de Atención Primaria llevan el control del paciente con diabetes tipo 2. El diabético tipo 1 es controlado fundamentalmente en Endocrinología.
La
enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en personas con
diabetes tipo 1. Afecta más a edades más jóvenes en comparación con la población general. Cuando se habla de riesgo y
enfermedad cardiovascular se suele referir a la enfermedad coronaria (angina, infartos agudos de miocardio, enfermedad cerebrovascular, ictus) y la enfermedad arterial periférica (la que afecta a los vasos de los brazos y/o las piernas).
Las personas con
diabetes pueden presentar un
riesgo de mortalidad cardiovascular entre cuatro y ocho veces superior en comparación a los que no tienen diabetes. Se ha observado como las mujeres con
diabetes tipo 1 pierden la protección cardiovascular de las mujeres sin diabetes.
Existen otros
factores asociados a la enfermedad cardiovascular, como son las hipoglucemias graves y/o frecuentes, la aparición de complicaciones durante la gestación, como la preeclampsia; la desregulación del sistema inmune e inflamación sistémica crónica, el tipo y calidad de las ingestas, alteraciones en las subclases de lipoproteínas, años de evolución de la
diabetes.
Todos estos factores no tienen por qué ser independientes, sino que se pueden interrelacionar y tener efectos aditivos en el riesgo global.
Los pacientes con
diabetes tipo 1 tienen mayor
riesgo de enfermedad cardiovascular, incluso que los
pacientes con diabetes tipo 2.
Riesgo alto
En general, la mayoría de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son considerados como aquellos con
alto o muy alto riesgo cardiovascular, especialmente a partir de mediana edad.
Para la evaluación del
riesgo cardiovascular en este grupo de pacientes se siguen las recomendaciones de las últimas guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología en 2021. Clasifica el riesgo en tres grupos.
El riesgo moderado lo constituyen los pacientes con
diabetes bien controlada de corta duración (por ejemplo, < 10 años) sin evidencia de daño en órgano diana ni otros factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica.
Por su parte, en el grupo de riesgo alto se encuentran los pacientes con
diabetes sin enfermedad aterosclerótica o daño en órgano diana grave que no cumplan los criterios de factores de riesgo moderado. Y en el de riesgo muy alto, los pacientes con
diabetes con enfermedad aterosclerótica establecida o daño en órgano diana grave.
Recomendaciones
Por su parte, la ADA recomienda el uso de la calculadora de riesgo de la American College of Cardiology/American Heart Association como herramienta útil para estimar el riesgo de 10 años de un primer
evento cardiovascular. Esta calculadora incluye la
diabetes como factor de riesgo, ya que por sí misma confiere mayor
riesgo cardiovascular.
En la guía de
prevención de riesgo cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología en pacientes con
diabetes tipo 1 mayores de 40 años se aplican los mismos criterios de predicción que en pacientes con
diabetes tipo 2.
Patrón lipídico
El patrón lipídico característico de la
diabetes consiste en un aumento de la concentración de triglicéridos, disminución en los niveles de
colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y aumento en el número de lipoproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas.
Las concentraciones de colesterol total y del colesterol transportado por las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) no suelen estar aumentadas. Los niveles de triglicéridos suelen tener buena correlación con el control glucémico; es decir, suelen disminuir con un adecuado control de la
diabetes mellitus.
Por otra parte, hay que considerar la dislipemia aterogénica que suele preceder al diagnóstico de la diabetes en aquellos sujetos con factores de riesgo como la obesidad central y la resistencia a la insulina.
Dislipemia diabética
En la
dislipemia diabética también se observa con frecuencia aumento en la concentración de la apolipoproteina B (ApoB) por encima de 120 mg/dl, en el colesterol transportado por las partículas remanentes y por las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y aumenta la actividad enzimática de la proteína transferidora de ésteres de colesterol (CETP) y de la lipoproteína-lipasa endotelial.
En cuanto al abordaje terapéutico, la
modificación en los estilos de vida se focaliza en la pérdida de peso, la dieta mediterránea, menos grasas saturadas y trans; incrementar la ingesta de ácidos grasos poliinsaturados omega-3, fibra, ingesta de estanoles/esteroles e incrementar la actividad física para mejorar el perfil lipídico. Además, hay que optimizar el
control glucémico si los niveles de triglicéridos están elevados (> 150 mg/dl) y/o las lipoproteínas de alta intensidad (HDL-c) están bajas (inferior a 40 mg/dl en varones e inferior a 50 mg/dl en mujeres).
Lesión órgano diana
La presencia de
lesión de órgano diana en paciente
diabético hace que sea considerado de muy alto riesgo, similar a pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida.
En pacientes con diabetes mellitus con
riesgo cardiovascular muy alto; es decir, con enfermedad cardiovascular establecida y lesión de órgano diana grave se recomienda terapia
hipolipomiante intensiva, con estatina de alta intensidad, para lograr CLDL<55 mg/dl y reducción >50% (IA).
En pacientes con
diabetes mellitus con edad > 40 años de riesgo alto se recomienda terapia
hipolipomiante para lograr CLDL < 70 mg/dl y reducción> 50% (IA).
Tratamiento combinado con estatinas
Se puede considerar el
tratamiento con estatinas en personas
diabéticas con edad < 40 años con evidencia de y lesión de órgano diana y/o nivel de cLDL > 100 mg/dl, siempre que el embarazo no esté planteado (IIC).
El tratamiento combinado de
ezetimiba y una
estatina ofrece una reducción adicional de la concentración del cLDL del 21-27 % en pacientes con hipercolesterolemia con y sin enfermedad cardiovascular.
Con estos datos se apoya el uso de la
ezetimiba en combinación cuando no se alcanzan los objetivos terapéuticos con estatinas a máxima dosis tolerada (recomendación grado IB) o si el tratamiento con estatinas no se tolera a cualquier dosis (incluso tras reexposición) (grado de recomendación lla B).
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas Ana Belén Resano Igal, César Blázquez Castellanos, Julián Garcés Resa, Sebastián Recaj Ibañez, Rosa Ma Sanz Sainz y Yolanda Lasheras Fernández, del Centro de Salud Rochapea; Edurne Madoz Zubillaga, Angel Faure Grima, Blanca Lagaron Cabello, Eugenio Alvarez Tutor, Javier Oreja Buldain y Luis Quintana Pedraja, del Centro de Salud Ermitagaña, y los especialistas en Cardiología Belén García Magallón, Belén Tarancón Zubimendi, Helena Contreras Mármol, Fátima de la Torre Carazo, Inés Ponz de Antonio y Javier Fuertes Beneitez, del Hospital de Móstoles.
