La
diabetes es uno de los principales
factores de riesgo cardiovascular y afecta tanto a la incidencia como a la evolución de las enfermedades del corazón y el árbol vascular. Sus manifestación más común es la enfermedad coronaria, que es característicamente difusa, progresiva y de comportamiento agresivo, y requiere habitualmente fármacos e intervenciones complejas, con resultados no siempre óptimos. Además, la
diabetes también es causa de insuficiencia cardiaca, miocardiopatía diabética, y está involucrada en el desarrollo de arritmias.
La prevalencia de la
diabetes en pacientes cardiológicos se encuentra en torno al 15-20 %, en la mayoría de los casos (90 %)
diabetes mellitus tipo 2, con un claro componente ambiental sobre un trasfondo genético, cuya fisiopatología se centra en la resistencia a la insulina.
La
diabetes tipo 1 es menos frecuente, pero también son casos desafiantes, por la extensión de su afectación vascular y por las complicaciones clínicas asociadas (retinopatía, nefropatía). Se estima la prevalencia de diabetes tipo 1 en el 1-2 % de los pacientes atendidos en las consultas de Cardiología.
Escalas de riesgo
Las principales escalas clínicas de
predicción de riesgo, como la SCORE, excluyen a los pacientes con
diabetes, renales o con dislipemias familiares. Todos estos pacientes son
per se considerados de alto o muy alto riesgo.
Así, el paciente con
diabetes se considera de
riesgo muy alto cuando presenta algún otro factor de riesgo asociado, larga evolución de la
diabetes o afectación de órgano diana, y en ese caso se aconseja niveles de LDL por debajo de 55 mg/dL. Los pacientes con diabetes de menor evolución y sin otros
factores de riesgo mayores se consideran de alto riesgo, y en ellos se deben conseguir niveles de LDL por debajo de 70 mg/dL. Sólo los pacientes más jóvenes y sin otros marcadores de riesgo podrían ser considerados de moderado riesgo.
Dislipemia aterogénica
La
diabetes se asocia a una
dislipemia aterogénica con predominio de triglicéridos altos, HDL bajo, y partículas LDL numéricamente no excesivamente elevadas, pero de mayor densidad y, por tanto, mayor potencial de depósito subintimal. Además, es importante calcular el colesterol no HDL o la APO-B para una estimación más completa del riesgo e intensificar el tratamiento para obtener cifras de
colesterol no HDL inferiores a 85 o 100 mg/dL según el caso.
Según los
factores de riesgo asociados, la duración de la diabetes y la afectación de órgano diana, la mayoría de las
personas con diabetes deberán tener LDL por debajo de 55 o de 70 mg/dL. Esto es importante, puesto que en el diabético el control glucémico no reduce los infartos e ictus, sino que esto se consigue con un control riguroso de los otros factores de riesgo.
Pauta combinada
La mayor parte de las
personas con diabetes son excelentes candidatos a una
combinación fija estatina/ezetimiba, ya que su objetivo de LDL es equiparable al de enfermedad cardiovascular establecida, y por tanto superponibles las recomendaciones del consenso SEC para alcanzarlos de forma rápida y eficaz.
La
combinación de rosuvastatina y ezetimiba afecta menos el perfil glucémico que monoterapia con dosis más altas de
estatina, y la combinación fija con dosis medias de estatina de alta intensidad es una excelente opción para pacientes con nefropatía diabética o potencial de interacciones.
El momento de iniciar la
pauta combinada es lo antes posible, estimando el efecto esperado sobre el LDL basal, para evitar caer en una inercia terapéutica negativa y asegurar los mejores resultados en salud.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Cardiología David Martí Sánchez, Ana María Vaquero Martínez y Ángel Solloso Martínez, los médicos generales Fátima Suarez Castels y Emiliano Miranda Salinas y el médico de Familia Jaime González González, de Talavera de la Reina.
