La formación de médicos y los centros sanitarios
La formación de médicos siempre ha implicado una cercanía al entorno clínico y así se ha consagrado en nuestro ordenamiento jurídico. La Directiva 2005/36/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 7 de septiembre de 2005, que contiene disposiciones específicas para las profesiones reguladas que tengan relación con la salud o seguridad públicas, en su artículo 24.3 dispone que 'la formación básica de médico garantizará que el interesado ha adquirido los siguientes conocimientos y competencias: (...) d) una experiencia clínica adecuada adquirida en hospitales bajo la oportuna supervisión'. De conformidad con esta directriz comunitaria, las enseñanzas conducentes a la obtención del título de graduado en Medicina requieren la realización de prácticas hospitalarias tuteladas. Así lo especifica la Orden ECI/332/2008, de 13 de febrero, por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de médico. Entre las competencias que los estudiantes deben adquirir, esta Orden señala 'la adquisición de experiencia clínica adecuada en instituciones hospitalarias, centros de salud u otras instituciones sanitarias, bajo supervisión'.
Plan Bolonia: un nuevo modelo de educación
Con la aparición del 'Espacio Europeo de Educación Superior' (EEES), fundamentalmente a partir de la Declaración de Bolonia en junio de 1999 (conocido con el nombre de 'Plan Bolonia'), se pretendía estandarizar en toda Europa la manera de formar titulados superiores. El EEES consagra, entre otros, los siguientes principios:
' Reforzar de la competitividad de la educación superior europea.
' Favorecer la tasa de empleo y movilidad de los universitarios (estudiantes y profesores), así como favorecer el intercambio de profesionales postgraduados entre los países.
' Adoptar un sistema comprensible y comparable de estudios estableciendo un sistema de créditos transnacional como unidad de medida de carga docente -European Credit Transfer System (ECTS)-.
' Garantizar el desarrollo de competencias profesionales durante los estudios universitarios, no sólo la transmisión de conocimientos teóricos.
' Integrar el aprendizaje a lo largo de la vida en la estrategia educativa global.
' Implicar a los estudiantes en el desarrollo del proceso.
' Promover la creación de un área europea en investigación.
Este muevo marco formativo, en el caso de la enseñanza de la Medicina, implica un aprendizaje centrado en el estudiante y basado en la adquisición de competencias, lo que apunta necesariamente a una optimización de la actividad docente clínica que tiene lugar en los centros sanitarios universitarios, dado que la mayor parte del tiempo de formación de los futuros médicos tiene que ver con asignaturas clínicas.
Implicaciones del Plan Bolonia para los centros sanitarios universitarios
Diversos autores e instituciones han señalado las implicaciones prácticas para la docencia de la Medicina en el nuevo marco propuesto por el Plan Bolonia. Así, la Sociedad Española de Educación Médica1 apuntaba, entre otras, las siguientes recomendaciones para la reforma curricular de los planes de estudio de Medicina:
' Planes de estudios basados en competencias definidas.
' Planificación de la evaluación de las competencias.
' Contacto precoz con la realidad médica.
' Recursos e infraestructuras adecuados a las nuevas exigencias formativas.
' Formación adecuada y continua de los docentes.
Llama la atención la necesidad de explicitar las competencias necesarias para formar un médico y cómo deben ser evaluadas (incluidas las competencias clínicas), así como la necesidad de contar con los recursos y profesores clínicos docentes formados en las nuevas metodologías docentes que implica el Plan Bolonia. Parece obvio que un cambio en la manera de formar a los médicos requiere un cambio metodológico, junto con la necesidad de dedicar recursos para formar a los formadores.
Marco general de las relaciones entre universidades y centros sanitarios con fines docentes
La puesta a disposición del sistema sanitario español está recogida en la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad, que en su artículo 104.1 establece que 'toda estructura asistencial del sistema sanitario debe estar en disposición de ser utilizada para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada de los profesionales'. Además de esta disposición normativa, el Real Decreto que desarrolla el marco general de relaciones entre centros sanitarios y universidades (RD 1558/1986, de 28 de junio), venía a señalar entre otros principios:
' Disponibilidad plena de la estructura asistencial para la docencia pregraduada, postgraduada y continuada.
' Colaboración permanente de las autoridades educativas y sanitarias para garantizar la interrelación de las actividades docentes, asistenciales e investigadoras.
' Establecimiento por las Administraciones públicas de educación y Sanidad de un régimen de conciertos.
' Exigencia de acreditación previa a las instituciones sanitarias que garantice unos requisitos determinados.
' Programación de las actividades asistenciales, docentes y de investigación de manera coordinada a través de comisiones mixtas universidad-centros sanitarios.
Todos los convenios para la docencia en Medicina realizados en nuestro país al amparo del mencionado RD 1558/1986 de 28 de junio, recogen como objetivos docentes la máxima utilización de los recursos humanos y materiales de los centros sanitarios para la docencia de grado y postgrado, así como la colaboración de los profesionales clínicos tanto en la docencia teórica y práctica.
Algunos problemas de la docencia clínica en la actualidad
La realidad de la relación entre los centros sanitarios docentes y las universidades ha evidenciado algunos problemas en el desarrollo de la formación clínica de los estudiantes de Medicina. Esencialmente se puede apuntar a que el marco legal que rige los conciertos entre universidades y centros sanitarios se basa en la exigencia de la coordinación entre ambas instituciones y, en muchos casos, esta ha sido insuficiente. Todo ello se ha visto complicado con la coexistencia de personal universitario con otro exclusivamente asistencial junto a la cuestión de la doble dependencia jerárquica de los clínicos docentes.
En muchos casos, el peso de la labor asistencial en los hospitales y centros de salud universitarios deja en un segundo plano las labores docentes e investigadoras, con el correspondiente perjuicio para los alumnos en formación. El marco regulador de los conciertos entre centros sanitarios y universidades para la docencia en Medicina tiene carácter genérico, de ahí que no defina estándares tan importantes como el tipo de profesorado y sus competencias, los espacios físicos y recursos para desarrollar las labores docente e investigadora, los criterios de calidad necesarios y la forma de cuantificarlos, entre otros.
La aplicación del Plan Bolonia en la docencia clínica permite reforzar el compromiso mutuo de los centros sanitarios y de las universidades para lograr una formación médica de calidad
Como se ha señalado, la filosofía del Espacio Europeo de Educación Superior que establece el Plan Bolonia implica un mayor peso de las prácticas clínicas así como un número importante de actividades con grupos pequeños, a la vez que disminuyen las clases magistrales y se fomenta el autoaprendizaje del alumno. Asimismo, también prevé la implantación de nuevas metodologías docentes y evaluativas que implican una mayor carga docente para los médicos y una mayor dedicación a tutorías programadas y estructuradas. Por tanto, la adaptación a los requerimientos del EEES debe implicar necesariamente cambios sustanciales tanto en la actividad docente como en la asistencial de los hospitales y centros de salud universitarios.
Para ilustrar la necesidad de cambiar el planteamiento de la formación actual con el fin de garantizar el éxito del Plan Bolonia en la formación de médicos, puede analizarse la implicación actual de los profesionales médicos docentes en actividades formativas y su necesidad sentida de formarse adecuadamente para el nuevo marco docente. Por lo que se refiere a las competencias docentes de los profesionales, un estudio reciente sobre el impacto del Espacio Europeo de Educación Superior realizado por la consultora Gesaworld Group2, ha identificado los puntos fuertes y las carencias de dichas competencias docentes. Según este estudio, los docentes afirman sentirse bien preparados para impartir sesiones magistrales, dirigir seminarios, presentar casos clínicos, evaluar las competencias académicas, la comunicación en general, guiar las prácticas clínicas y hacer el diseño y planificación del aprendizaje de las competencias específicas académicas.
En cambio, confiesan sentirse menos preparados para diseñar y planificar la acción docente para integrar el desarrollo de las competencias genéricas, desarrollar estrategias de comunicación específicas, hacer tutorías, planificar estrategias docentes para el aprendizaje en las prácticas y hacer las evaluaciones basadas en demostraciones clínicas y en simulaciones de pacientes.
Para paliar estas carencias y comenzar a utilizar en los centros sanitarios universitarios las nuevas metodologías específicas para el aprendizaje y evaluación de las competencias médicas, se deberán reforzar las propias competencias docentes del profesorado. Es precisamente en estos aspectos de la docencia clínica donde radica el éxito del nuevo enfoque de la formación de futuros médicos, y para ello hace falta motivación y dedicación de tiempo dentro de un plan concreto que incluya los recursos necesarios (espacios adecuados y profesionales adecuadamente formados).
Con la nueva filosofía del Plan Bolonia, se hace necesario superar en la práctica las limitaciones del marco actual de las relaciones entre centros sanitarios docentes y universidades. Para formar buenos médicos es fundamental que los alumnos aprendan a ser médicos siendo médicos y que vivan la realidad cotidiana del hospital y del centro de salud desde los inicios mismos de su formación. El desarrollo de las destrezas clínicas y comunicativas básicas, de los procedimientos de razonamiento clínico y de la toma de decisiones, de la gestión racional de los recursos, de la calidad asistencial, de la seguridad del paciente y del resto de competencias profesionales de un médico requiere de una exposición reiterada a escenarios reales y un entrenamiento personal y progresivo adecuadamente supervisado, durante todo el itinerario formativo de los estudios universitarios. Ello implicaría una reformulación estratégica de la relación entre los centros sanitarios y las universidades para la formación de médicos, tal y como ha señalado la Asociación de Facultades de Medicina Europeas (AMSE) con la Declaración de Lisboa en el año 20073, que abogaba esencialmente por tres elementos clave: (a) el desarrollo de una estrategia compartida entre ambas instituciones que permita establecer objetivos comunes (b) mejorar la comunicación entre ambas instituciones y (c) la implicación de ambas instituciones en la toma de decisiones que sean relevantes para la docencia.
La citada reformulación estratégica debería explicitar aspectos financieros, de recursos humanos y de relaciones entre ambas instituciones a la luz de los nuevos criterios formativos que requiere el Plan Bolonia. También se debería revisar el reparto de cargas entre asistencia, docencia e investigación de los centros sanitarios universitarios, garantizar una financiación suficiente para la docencia en los centros sanitarios universitarios y garantizar la dedicación de tiempo a la formación específica de los clínicos docentes en los nuevos métodos pedagógicos (formación y evaluación) que exige el Plan Bolonia.
Algunas consecuencias prácticas que debería tener el Plan Bolonia en los centros sanitarios docentes
Esta superación del marco actual de las relaciones entre los centros sanitarios y las universidades necesaria para lograr avances sustanciales y cualitativos en la implantación del Plan Bolonia requiere de una solución funcional que, con buena voluntad y creatividad por parte de las universidades y las instituciones sanitarias, avance en los siguientes aspectos:
' La adaptación de la carrera de Medicina al Plan Bolonia requiere el compromiso entre las instituciones sanitarias y universidades creando planes de inversiones conjuntos para adaptar los espacios docentes en los hospitales.
' La realización de una apuesta por la simulación médica (aulas de habilidades, túneles de simulación, quirófanos experimentales, servidores de imágenes médicas y muestras...) por motivos docentes, éticos y de seguridad de los pacientes.
' Contribuir a facilitar mecanismos para una mayor participación e incorporación de profesionales médicos excelentes a la docencia, superando la rigidez del modelo académico actual.
' Participación recíproca (Universidad y centro sanitario) en los correspondientes órganos de gobierno con el fin de garantizar procesos de decisión pragmáticos y operativos.
' Dotar de mayor autonomía de gestión para los centros sanitarios universitarios en materias relacionadas con la docencia (disposición y adaptación de espacios, ajustes funcionales de las cargas asistenciales, docentes e investigadoras).
' Incorporación de la formación de grado en las comisiones de docencia existentes en los centros sanitarios.
' Creación grupos de trabajo permanentes por áreas temáticas (RRHH, aspectos financieros, otros), que tengan una mayor continuidad y operatividad que las comisiones mixtas, a quienes se remitirán las materias que necesiten acuerdo formal.
' Orientar los planes estratégicos de los centros sanitarios incluyendo objetivos e indicadores para que recojan realmente la misión de centro sanitario universitario.
' Establecer un plan de carrera docente claro y compartido que sea motivador para los profesionales de los centros sanitarios.
El caso particular del modelo de formación de médicos de la Universidad Francisco de Vitoria (UFV)
Además de la adaptación y reforma de los planes de estudios de facultades de Medicina de gran trayectoria y prestigio en nuestro país, la creación de nuevas facultades de Medicina ha supuesto una oportunidad única de diseñar desde el principio planes de estudios adaptados a los retos y exigencias del Plan Bolonia. En el campo de la enseñanza clínica, algunos de los planteamientos de innovación docente implican mayor flexibilidad y nuevos esquemas organizativos. En el grado en Medicina de la UFV podemos mencionar los siguientes rasgos:
' Modelo académico del grado de Medicina adaptado a las directrices y propuestas de Bolonia, desde el inicio, con la adecuada supervisión y aprobación de los organismos reguladores competentes (ANECA y Ministerio de Educación).
' Adaptación al contexto español de programas innovadores de probado éxito en centros internacionales de liderazgo universitario. Entre ellos, la superación de la vieja dicotomía de formación pre-clínica/clínica, mediante un programa de inmersión clínica precoz en centros sanitarios, con la finalidad estratégica de iniciar a los estudiantes en los aspectos comunicativos y relacionales de la práctica médica, de conocer el sistema sanitario en su conjunto y comenzar el desarrollo progresivo de las competencias clínicas básicas que les permitirán un desempeño más seguro y eficaz en el entorno clínico durante las prácticas clínicas de cursos superiores.
' Un aprovechamiento exhaustivo de las nuevas tecnologías de simulación clínica en todo el grado, desde las disciplinas morfológicas o fisiológicas de los primeros años, hasta las destrezas relacionales o las habilidades clínicas propias de los cursos superiores. La simulación clínica se entiende como una interfase obligada y natural de aprendizaje entre las clases teórico-prácticas, y la enseñanza impartida a la cabecera del paciente durante las estancias clínicas.
' Una programación exigente de los contenidos y competencias a desarrollar en las prácticas clínicas, y del sistema de evaluación necesario para su verificación, apoyada por instrumentos adecuados (portafolio, miniCEX, script, ECOE...). Además nuestro modelo académico propone una integración vertical (entre cursos) y horizontal (entre materias), de los objetivos de dichas prácticas.
' Unos itinerarios formativos complementarios, pero obligatorios, en aspectos tradicionalmente poco desarrollados en los currícula universitarios, como las competencias en investigación, o la formación en bioética y valores profesionales de los futuros médicos.
' Flexibilidad laboral para incorporar más clínicos a la docencia, particularmente en la fase clínica, donde se desplegarán nuevas herramientas de enseñanza y de evaluación.
' Un plan estratégico de formación específica en habilidades docentes para todo el cuerpo clínico de profesionales que participen en la formación de los estudiantes, particularmente de quienes se impliquen en la organización y supervisión de las prácticas clínicas.
' Un modelo académico compartido'y'complementario'entre hospitales universitarios (privados y públicos) y centros de salud, que enriquece la experiencia formativa del alumno.
A modo de conclusión
Las necesidades en la formación de los futuros médicos (la definición, adquisición y evaluación de competencias) precisan una estructura asistencial donde desarrollar la docencia práctica en habilidades clínicas. Con la entrada en vigor del EEES (Plan Bolonia) en 2010, ello implica cambios obligados en la estructura, en la organización y en la gestión de los hospitales y centros de salud universitarios.
Necesariamente se debe formar a los médicos docentes en nuevas metodologías docentes que el Plan Bolonia requiere, y se les debe asistir técnicamente en la programación de objetivos docentes, en el desarrollo de las actividades docentes y en la puesta en marcha de los nuevos procedimientos de evaluación requeridos. Además de ello, se necesita una redefinición de las cargas docentes y asistenciales del personal clínico docente, que garantice disponer del tiempo, capacidad y motivación suficientes para afrontar un proceso de cambio tan'apasionante como laborioso.
La mejor manera de abordar estos cambios sería el desarrollo de un plan compartido entre centros sanitarios y universidades, en un marco de colaboración mutua, para el gobierno conjunto de los temas que afecten a la docencia en los centros sanitarios universitarios. Esta tarea puede requerir nuevas estructuras docentes más operativas y funcionales que las comisiones mixtas (grupos de trabajos, consultores expertos...) a las que quedarían subordinadas.
En definitiva, el Plan Bolonia abre una oportunidad sin precedentes para mejorar la formación de nuestros futuros médicos. El que esta oportunidad se aproveche eficazmente depende en gran medida del cambio cualitativo que tiene que tener lugar esencialmente en la formación que se desarrolla en hospitales y centros de salud universitarios.
Notas
1 Educ Med 2005. 8(1):3-7.
2 Gesaworld, S.A.Hospital del Mar. 'Jornada de Reflexión Hospitales-Universidades' 13 de mayo 2010.
3 AMSE Conference. Lisboa 14-16 junio 2007.