Dr. Ramón Bover Freire y Dr. Alberto Esteban Fernández. Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Coordinadores del estudio “PRáctica clínica vs Evidencia científica en paciente hipertenSo que necesita proteccIÓN renal. Proyecto PRESIÓN” La hipertensión arterial (HTA) es actualmente uno de los mayores problemas sanitarios. Se…
Dr. Ramón Bover Freire y Dr. Alberto Esteban Fernández.
Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Coordinadores del estudio “PRáctica clínica vs Evidencia científica en paciente hipertenSo que necesita proteccIÓN renal. Proyecto PRESIÓN”
La hipertensión arterial (HTA) es actualmente uno de los mayores problemas sanitarios. Se le atribuyen 7,5 millones de muertes a nivel mundial, un 12,8 por ciento del total de las defunciones.
La HTA crónica es un factor de riesgo modificable de enfermedad cardiovascular, por lo que el tratamiento precoz y el adecuado control de las cifras de presión arterial (PA) reducen la posibilidad de afectación de órgano diana (corazón, riñón, cerebro), lo que redunda en un mejor pronóstico a largo plazo. El estudio ENRICA muestra que un 33,3 por ciento de la población española es hipertensa.
El estudio MRFIT demostró que existía una relación directa entre el control de la HTA y el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC) de manera independiente a otros factores de riesgo como la edad, la raza, los ingresos, los niveles de colesterol, el hábito tabáquico, el tratamiento de la diabetes y la presencia de cardiopatía isquémica. Por su parte, el PREVEND mostró que la progresión de la ERC estaba asociada a la HTA independientemente de la función renal basal, la edad y la excreción urinaria de albúmina. En resumen, existen numerosas evidencias que demuestran la relación entre la ERC y la HTA.
Proyecto PRESIÓN
El proyecto PRESIÓN (PRáctica clínica vs Evidencia científica en paciente hipertenSo que necesita proteccIÓN renal) es un proyecto de investigación en sistemas de salud, descriptivo, transversal, multicéntrico y no aleatorizado, cuyo objetivo es estudiar la práctica diaria del médico de atención primaria (AP) en el paciente hipertenso que necesita protección renal, así como comparar la práctica clínica con la evidencia científica en el momento actual.
Para ello, el comité científico del proyecto, coordinado por los Dres. Ramón Bover Freire y Alberto Esteban Fernández, cardiólogos del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, desarrolló un formulario estructurado en dos secciones: la primera, sobre prevalencia de la HTA en el paciente que necesita protección renal (3 ítems) y en la segunda se proponían dos casos clínicos de 20 ítems cada uno de ellos sobre la práctica clínica diaria en este perfil de paciente.
De enero a diciembre de 2018, un total de 348 médicos de AP respondieron el formulario, alojado en un microsite, y a partir de sus respuestas se han extraído conclusiones muy relevantes sobre la atención al paciente hipertenso en la práctica clínica habitual.
De los 348 encuestados, la mayoría eran varones (74 por ciento), con una edad media de 54 años y con una dilatada experiencia profesional (más de 25 años en ejercicio, de media). Solo el 34 por ciento había participado en algún programa de formación sobre HTA en el último año, y el 11 por ciento en algún proyecto de investigación, lo que refleja la disminución de la actividad docente e investigadora en este campo, en detrimento de otros como los anticoagulantes orales de acción directa, las hiperlipemias o la insuficiencia cardiaca.
El 50 por ciento de los encuestados no pertenecía a ninguna sociedad científica. El 70 por ciento de los participantes aplicaba la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, y el 47 por ciento las propias de las sociedades científicas españolas.
Los casos clínicos que se presentaron a los participantes eran el de un varón de 68 años, diagnosticado de hipercolesterolemia en tratamiento dietético, esteatosis hepática y exfumador desde hacía 5 años, que acudió a la consulta con cifras de PA 140/95 mmHg, y el de una mujer de 81 años, hipertensa, diabética tipo 2 desde hacía 10 años, hiperuricémica y con obesidad grado 1.
Uso del AMPA y valoración del riesgo
Ante un paciente joven con múltiples factores de riesgo cardiovascular y una PA de 138/95 mmHg en la consulta, el 85 por ciento de los encuestados realizaría un AMPA para confirmar si el paciente era o no hipertenso, siendo la recomendación más frecuente (61 por ciento) la de realizar dos medidas diarias durante 7 días. La presencia de todas las cifras de PA en torno a 145/95 mmHg en el AMPA llevó al 89 por ciento de los participantes a considerar como diagnóstico más probable HTA grado 1 (Figura 1). Por el contrario, ante una paciente anciana con múltiples factores de riesgo y cifras habituales de PA registradas por la propia paciente en torno a 150/70 mmHg, el 61 por ciento de los médicos opinaba que quizás el AMPA pudiera ayudar a afinar el diagnóstico, aunque no fuese imprescindible, mientras que para el 41 por ciento era evidente que presentaba una PA mal controlada, por lo que no era necesario realizar más pruebas.
En la valoración del riesgo, hubo discrepancias, ya que, en el primer caso, el 49 por ciento de los médicos manifestó que el riesgo cardiovascular del paciente era intermedio, mientras que el 42 por ciento lo consideró alto, y en el segundo, el 69 por ciento de los encuestados opinaba que su riesgo era alto, mientras que el 21 por ciento lo consideraba muy alto.
Tratamiento inicial de la PA
En el caso de un paciente joven, el 56 por ciento de los encuestados opinó que el tratamiento más adecuado en este primer momento serían solo medidas higiénico-dietéticas, aunque un 37 por ciento añadiría un IECA a dosis bajas, y el 82 por ciento de los médicos recomendaría un IECA como tratamiento de primera elección si al cabo de 3 meses un nuevo AMPA aportara valores habituales por encima de 140/90 mmHg (Figura 2). En el segundo caso, el 87 por ciento de los participantes consideraría un IECA o un ARA-II como los fármacos de primera elección para mejorar el control de la PA, siendo los motivos principales que apoyarían su uso el ser bien tolerado en ancianos, su beneficio en diabéticos y su efecto antiproteinúrico. Para el 41 por ciento de los médicos un ARA-II no aportaría más beneficio que un IECA en este caso, ya que son más caros y ningún estudio ha demostrado su superioridad frente a IECA, mientras que para el 32 por ciento tenían un perfil similar y se podrían utilizar indistintamente. El 90 por ciento de los participantes consideraba que la elección de una combinación fija para el tratamiento de HTA era beneficiosa, porque se había demostrado que conseguía un mejor control de la PA que dosis máximas de un único fármaco (Figura 3).
Respecto a atenolol e hidroclorotiazida, dos fármacos utilizados con mucha frecuencia para el control de la PA, el 92 por ciento de los encuestados opinaba que el atenolol podía producir efectos secundarios como la bradicardia y el 82 por ciento pensaba que podía ser mal tolerado por los ancianos. Asimismo, el 89 por ciento consideraba que los diuréticos podían producir efectos secundarios en ancianos, como por ejemplo deshidratación (Figura 4).
Órganos diana
En el abordaje del paciente hipertenso no solo es necesario perseguir las cifras objetivo de PA, sino también valorar y controlar adecuadamente el resto de las comorbilidades.
Para valorar una posible afectación cardiaca, el 89 por ciento de los encuestados consideraba que lo primero que había que hacer era un electrocardiograma (ECG), y el 87 por ciento de los médicos pensaba que en el ECG se podían sospechar signos de crecimiento ventricular izquierdo (Figura 5).
Para una correcta valoración de la función renal, el 94 por ciento de los participantes opinaba que la determinación de microalbuminuria era una forma de detección precoz del daño renal (Figura 6); igualmente, la mayoría (81 por ciento) opinaba que esta determinación debería realizarse en el momento del diagnóstico y periódicamente en el seguimiento, y que su alteración era, en ocasiones, más precoz que el deterioro de la creatinina o la tasa de filtrado glomerular. Para el 49 por ciento la existencia de proteinuria era un marcador independiente de mal pronóstico. Asimismo, el 86 por ciento de los encuestados remarcó que, ante un paciente diabético, sería más probable revertir la microalbuminuria si se controlaban conjuntamente la diabetes y la PA, y el 76 por ciento destacó que los IECA habían demostrado su capacidad para reducir la proteinuria.
En cuanto al valor objetivo de LDL, las opiniones de los participantes fueron discrepantes. Así, mientras que, en el caso del paciente joven con riesgo intermedio-alto, el 59 por ciento de los médicos consideraba que el objetivo de colesterol LDL debía ser de menos de 100 mg/dl, en el caso de la paciente anciana con riesgo alto-muy alto, el 55 por ciento de los médicos manifestó que el objetivo debía estar por debajo de 100 mg/dl, mientras que el 34 por ciento opinaba que debería ser inferior a 70 mg/dl.
Los pacientes hipertensos presentan con frecuencia diabetes o prediabetes. Dado que las estatinas empleadas para el control de la dislipemia pueden empeorar el perfil glucémico, para evitar este efecto indeseable, el 86 por ciento de los médicos afirmó que en un paciente con alguna alteración de la glucemia elegiría pitavastatina como primera elección (Figura 7). Además, ante una situación de prediabetes, el 70 por ciento de los médicos consideraba que sería necesario cambiar los objetivos tanto de LDL como de PA. En el caso de la paciente anciana, no hubo acuerdo en cuanto a la conveniencia de realizar un control glucémico muy estricto, ya que el 40 por ciento de los médicos consideraba que el objetivo de HbA1c debería ser entre 6,5 y 7 por ciento, mientras que el 31 por ciento opinaba que este debería situarse entre 7 y 7,5 por ciento. Ante un mal control, el 78 por ciento de los participantes modificaría el tratamiento antidiabético, añadiendo un inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) (sitagliptina, lidagliptina, etc.), y el 15 por ciento aumentaría la dosis de metformina.
La obesidad es también un factor de riesgo muy prevalente en atención primaria, y en relación con ella, el 98 por ciento de los encuestados creía que la pérdida de peso en el paciente joven con riesgo moderado-alto reduciría las cifras de PA, el 96 por ciento los valores de glucemia en ayunas y el 95 por ciento que corregiría la apnea del sueño que también presentaba el paciente.
La apnea del sueño es, según 87 por ciento de los encuestados, un factor de riesgo cardiovascular, por lo que es importante investigar su existencia si hay indicios de ella.
Consideraciones en pacientes ancianos
Cuando hablamos de pacientes crónicos con factores de riesgo cardiovascular estos son en su mayoría ancianos. Teniendo en cuenta la frecuente fragilidad de estos pacientes, el 94 por ciento de los médicos consideraba que debían emplearse los fármacos más seguros para los pacientes ancianos de alto riesgo cardiovascular. Asimismo, el 87 por ciento mencionó que debía priorizarse el empleo de combinaciones fijas que favorecieran la adherencia terapéutica. El ejercicio físico moderado, adaptado a las características de cada paciente, y una dieta baja en grasas e hidratos de carbono son medidas que se contemplan también dentro del abordaje global del paciente. Los aspectos sociosanitarios cobran igualmente un papel relevante en estos pacientes; en este sentido, el 97 por ciento de los participantes opinó que la familia podía ser de ayuda, pero no sustituye al paciente implicado en su enfermedad (Figura 8).
Conclusiones
El adecuado manejo de la HTA pasa por la confirmación diagnóstica, la evaluación de las posibles lesiones de órganos diana, la detección y el tratamiento de las comorbilidades cardiovasculares y no cardiovasculares, así como una consideración especial en el caso de los pacientes ancianos, especialmente si presentan fragilidad.
Las últimas guías recomiendan en la mayoría de los casos iniciar doble terapia, siendo la mejor combinación IECA/ARA-II y un calcioantagonista, añadiendo diurético como tercer escalón7.
Para el abordaje terapéutico, la combinación de un IECA y un calcioantagonista ha demostrado eficacia antihipertensiva, efecto sinérgico, escasas interacciones farmacológicas, y un adecuado perfil de seguridad en un amplio abanico de perfiles de pacientes, incluyendo el anciano frágil. Ofrece además el beneficio adicional de la protección renal, siempre deseable en estos pacientes. Para el control lipídico, debe tenerse en cuenta el efecto de las estatinas sobre la glucemia, y contemplar pitavastatina en pacientes con alteración del perfil glucémico.
El ejercicio físico, la dieta y el abordaje de las necesidades psicosociales completan los aspectos nucleares del tratamiento recomendado en estos pacientes
Bibliografía 1. World Health Organization. Global Health Observatory (GHO). Raised blood pressure. Situation and trends. 2013. Disponible en: http://www.who.int/gho/ ncd/risk_ factors/blood_pressure_prevalence/en/. 2. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva:WHO;2009. 3. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt K-U, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007;72:247-59. 4. Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Guallar-Castillón P, León-Muñoz CM, Zuluaga C, López-García E, et al. Justificación y métodos del estudio sobre nutrición y riesgo cardiovascular en España (ENRICA). Rev Esp Cardiol. 2011;64:876-82. 5. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334:13-8. 6. Halbesma N, Jansen DF, Heymans MW, Stolk RP, de Jong PE, Gansevoort RT, et al. Development and validation of a general population renal risk score. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1731-8. 7. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-160.e78.
Bibliografía 1. World Health Organization. Global Health Observatory (GHO). Raised blood pressure. Situation and trends. 2013. Disponible en: http://www.who.int/gho/ ncd/risk_ factors/blood_pressure_prevalence/en/. 2. World Health Organization. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva:WHO;2009. 3. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, Eckardt K-U, et al. Chronic kidney disease as a global public health problem: approaches and initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int 2007;72:247-59. 4. Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Guallar-Castillón P, León-Muñoz CM, Zuluaga C, López-García E, et al. Justificación y métodos del estudio sobre nutrición y riesgo cardiovascular en España (ENRICA). Rev Esp Cardiol. 2011;64:876-82. 5. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med. 1996;334:13-8. 6. Halbesma N, Jansen DF, Heymans MW, Stolk RP, de Jong PE, Gansevoort RT, et al. Development and validation of a general population renal risk score. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:1731-8. 7. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-160.e78.