El martes 23 de octubre de 2018 el Boletín Oficial del Estado (BOE) publicó el Real Decreto 1302/2018, de 22 de octubre, por el que se modifica el Real Decreto 954/2015, de 23 de octubre, por el que se regula la indicación, uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los enfermeros. Con la nueva normativa, el Consejo General de Enfermería considera que se rectifica “un texto que fue calificado como una traición por los representantes de la profesión” y que ahora “por fin permite a los enfermeros prescribir medicamentos y productos sanitarios con plena seguridad jurídica”.
En realidad, la aprobación del RD que entró en vigor el miércoles 24 de octubre solo ha sido un primer paso de un largo camino que queda por recorrer. Para empezar, está pendiente el desarrollo de los protocolos correspondientes, la regulación de la acreditación para las enfermeras y la redefinición del riesgo legal.
María Luisa Albelda de la Haza, socia de Asjusa Abogados, explica que “ninguna norma habla de prescripción de Enfermería, sino que todas hablan de indicación, uso y autorización de dispensación de medicamento y producto sanitario”. En su opinión, la elección del término es importante, “porque terminológicamente la prescripción va vinculada siempre a la receta, y todas las normativas de esta materia desde el año 2006 determinan que la actuación de Enfermería siempre va a ser a través de una orden de dispensación”.
En este momento tanto los enfermeros como los fisioterapeutas, de forma autónoma, ya pueden indicar, usar y autorizar dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica. Y en relación con los medicamentos sujetos a prescripción médica, la nueva regulación determina la competencia de los enfermeros y de las enfermeras para esta actividad, pero por ahora “el real decreto exige un desarrollo”, puntualiza Albelda. “Por tanto, ahora mismo el RD lo que hace es atribuir las competencias, pero para que estas competencias sean efectivas es necesario llevar a cabo una serie de actuaciones, sobre todo por parte de las comunidades autónomas, que es el siguiente paso que nos encontramos a nivel legal”, añade la experta de Asjusa Abogados, un despacho con más de 20 años de experiencia dedicados a la responsabilidad profesional sanitaria y a la formación de profesionales sanitarios en riesgo legal.
Protocolos y procedimiento de acreditación
A nivel legal, el siguiente paso que el real decreto establece que se debe dar es la elaboración de protocolos y guías de práctica clínica que tienen que ser validados por la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. “La Enfermería no puede indicar, usar y autorizar cualquier medicamento sujeto a prescripción, sino solo aquellos que estén dentro del ámbito que se determina en los protocolos o guías de práctica clínica que tienen que ser aprobados”, puntualiza María Luisa Albelda.
Una vez aprobados los protocolos y las guías, el siguiente paso también es fundamental, puesto que habrá que elaborar un procedimiento de acreditación, que tienen que regular las comunidades autónomas. Esta acreditación será diferente para cuidados generales y para cuidados especializados. Desde Asjusa Abogados explican que entre esos requisitos a cumplir está la experiencia mínima de un año o bien un curso de acreditación, que el RD de 2015 no contemplaba. Por otra parte, en la normativa aprobada hace tres años, la prescripción siempre iba de la mano de un diagnóstico previo del médico, mientras que ahora ese criterio ya no se exige, y precisamente es una de las principales reivindicaciones de las asociaciones médicas. En definitiva, y aunque el RD está legalmente vigente y en vigor desde su publicación en el BOE, no es posible ponerlo en práctica y aplicarlo porque todavía hay que desarrollarlo.
Regulación frente a la práctica informal
“La Enfermería defiende que, de manera informal, ya está asumiendo muchas competencias en materia de medicamentos, y lo que reclama es que estén reguladas. Nuestra conclusión desde el punto de vista jurídico es que siempre la regulación va a ser mejor que la práctica informal. Por medio de estas normas, el objetivo es proporcionar un marco jurídico seguro sobre todo para el paciente, y seguro también dentro de las competencias de trabajo en equipo entre la Enfermería y el médico”, comenta María Luisa Albelda.
Diez cuestiones que plantea el RD Decreto 1302/2018
- ¿Qué tiempos se manejan para aprobar los protocolos y las guías pendientes?
La normativa establece dos años como margen para desarrollar el Real Decreto, aunque los tiempos estarán marcados por la voluntad de las comunidades autónomas, de la prioridad en su agenda de desarrollo y de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial. Esta comisión no solamente tiene atribuida esta competencia, sino que tiene otras muchas. Así, es la encargada de asignar la elaboración de los protocolos y las guías de práctica clínica, de acuerdo también con los colegios profesionales y con la participación de más organismos. También es responsable de diseñar el curso de adaptación que ofrezca la Administración de manera gratuita como sustitutivo al año de experiencia, que son los dos requisitos que se exigen. Como dice María Luisa Albelda, de Asjusa Abogados, “la competencia ya está atribuida por el legislador, y ahora hay que concretar las situaciones en las que se van a llevar a cabo”.
- ¿Qué pasará cuando los protocolos ya estén aprobados y se hayan concedido las acreditaciones?
María Luisa Albelda y Mercedes Santamaría coinciden al señalar que “todavía es pronto para ver escenarios de conflictos”, pero ambas están convencidas de que el nuevo RD tiene como finalidad solucionar las dificultades que día a día se producen en relación con la reclamación de Enfermería para clarificar los ámbitos competenciales. La idea es que haya espacios compartidos interprofesionalmente, y aparte espacios específicos para cada profesión, de tal forma que se favorezca una convivencia multidisciplinar. “El trabajo en equipo va a permitir finalmente eliminar los conflictos y, sobre todo, fomentar que las enfermeras y los médicos practiquen una atención integral y combinada del paciente, en la que se verá beneficiada su seguridad; eso es lo que debe primar y el objetivo fundamental que se deben marcar las administraciones y los profesionales”, indica Mercedes Santamaría.
- ¿Qué responsabilidad asumirá Enfermería con el nuevo RD?
Esta distribución de competencias conlleva una nueva atribución de responsabilidad profesional para Enfermería, que hasta ahora solo asumía el médico. Con el RD de octubre de 2018, el seguro de responsabilidad civil del enfermero debe incluir la garantía de esta actuación profesional derivada de la nueva normativa. “Se inicia un nuevo ámbito de riesgo legal para la Enfermería, que va a exigir una formación complementaria y específica”, adelanta Santamaría.
- ¿Como consecuencia de la aplicación del RD las enfermeras necesitarán cambiar la cobertura de su seguro profesional?
No necesitarán cambiar su seguro, pero en el ámbito privado sí será necesario que los seguros que ofrecen los colegios profesionales de Enfermería, por ejemplo, incluyan esta garantía. En la Enfermería que trabaja en el ámbito público sí que será preciso que se incluyan, o que no se excluyan, estas actuaciones de indicación, uso y autorización de dispensación por parte de la enfermería. El hecho de aprobarse una nueva competencia exige una responsabilidad “a la que hasta ahora la Enfermería no se había enfrentado”, dice Mercedes Santamaría.
- ¿El Consejo General de Enfermería apoya la aprobación del RD?
Florentino Pérez Raya, presidente del Consejo General de Enfermería, considera la aprobación del RD “como una excelente noticia para culminar esta carrera de fondo que ha tenido a la enfermería quince años luchando por un derecho necesario para seguir avanzando en nuestro desempeño profesional y que supone un claro beneficio para los pacientes y para el sistema sanitario”.
- ¿Qué posición ha adoptado el Foro de la Profesión Médica?
El Foro de la Profesión Médica ha expresado un “profundo malestar” tras la publicación del RD, especialmente por no haber sido consultado ni llamado previamente. De hecho, sus representantes aseguran que han conocido el contenido final de la normativa una vez publicada en el BOE. El Foro ha puesto en manos de sus servicios jurídicos el análisis y estudio de las modificaciones incluidas en el Real Decreto “para su posterior valoración e informe correspondiente”.
- ¿Quiénes han sido los interlocutores del Ministerio de Sanidad?
Antes de la aprobación en Consejo de Ministros del RD, la ministra de Sanidad, María Luisa Carcedo, se reunió con Florentino Pérez Raya, presidente del Consejo General de Enfermería, y Manuel Cascos, presidente del sindicato de enfermería SATSE. Según recordó la ministra, esta norma es fruto del pacto entre la Mesa de la Profesión Enfermera y el Foro de la Profesión Médica, lo que representa “el punto de anclaje fundamental”, pero también de otros previos en la Comisión de Recursos Humanos del Consejo Interterritorial del SNS y de la Comisión Permanente de Farmacia. “Quiero felicitar y agradecer al personal de Enfermería su trabajo cotidiano”, ha incidido María Luisa Carcedo, que considera a las enfermeras “el alma de la continuidad en la atención y los cuidados a las personas”.
- ¿Qué opina el Sindicato de Enfermería SATSE?
SATSE se felicita por la aprobación del RD que supondrá que España sea “el primer país del mundo en el que las enfermeras prescriban con todas las garantías”. Por ello, agradece “la altura de miras demostrada por el Foro de la Profesión Médica, al priorizar el interés general y propiciar un acuerdo previo que ha hecho posible este Real Decreto que impulsará la buena colaboración entre los colectivos enfermero y médico”. SATSE confía en que los trabajos de la Comisión Permanente de Farmacia del Ministerio de Sanidad se desarrollen “de manera ágil y eficaz” para no agotar los dos años que establece el Real Decreto para elaborar y acordar los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial. Además, el sindicato opina que “la prescripción enfermera supone una nueva competencia general que propiciará el avance y desarrollo de nuevos espacios profesionales para las enfermeras y enfermeros que trabajan en España”.
- ¿Por qué las enfermeras de CC.OO consideran el RD “una oportunidad perdida” para desarrollar la prescripción enfermera?
Este sindicato considera que la solución debe comenzar por la modificación de la Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios y la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Posteriormente, cree que es necesario “abrir un proceso negociador, democrático y representativo, que desarrolle una nueva normativa sobre prescripción enfermera en la que quepa tanto la prescripción colaborativa como la autónoma para dotar de una mayor eficiencia y eficacia al SNS, como ya ocurre en países avanzados de nuestro entorno”.
- ¿Quién más apoya el RD de indicación de Enfermería?
La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública considera que la nueva regulación “mejora de manera sustancial la situación previa al permitir la prescripción enfermera de manera autónoma en los casos en que no se precisa receta médica, en los que están vinculados a una actuación enfermera (vacunas, etc.) y en aquellos casos en que se realice mediante protocolos previamente establecidos”. “Creemos que todavía queda por desarrollar más la prescripción autónoma de Enfermería, pero es evidente que se da un paso adelante y se acaba con una situación claramente insostenible y discriminatoria”.
La excepción de las vacunas
El Real Decreto dedica un apartado específico al supuesto de las vacunas y establece que “la administración de las vacunas contempladas en el calendario vacunal y aquellas tributarias de campañas de salud que se determinen por las autoridades sanitarias solo precisará de la correspondiente orden de dispensación”. De este modo, “se otorga plena seguridad a los enfermeros en la campaña vacunal que se inició en España en octubre”, como interpreta el Consejo General de Enfermería.
El tema de las vacunas es uno de los más recurrentes por parte de los profesionales de Enfermería, como indica María Luisa Albelda: “Las enfermeras reivindicaban que ya venían haciendo una administración y una prescripción de algún medicamento como pueden ser las vacunas. La nueva norma establece como una excepción la valoración médica en la indicación, es decir, que en el caso de las vacunas no se exige una indicación médica previa a la determinación que hace la enfermera. En realidad, sí hay ciertas excepciones, por ejemplo, si un paciente atendiendo a sus condiciones particulares precisa de una valoración médica individualizada. En las vacunas no hace falta una indicación médica previa, pero hay casos en que por las circunstancias de un paciente complejo sí puede exigirse valoración médica previa a la indicación de la vacuna”.
En la misma línea, Mercedes Santamaría añade que esta excepción depende de un calendario vacunal previamente autorizado y de unas campañas de salud que determinan qué vacuna poner a cada paciente. “Por ello, es posible que la Enfermería no necesite esa validación del médico, porque previamente el Servicio de Salud correspondiente ya ha autorizado el calendario vacunal. En definitiva, la enfermera no tiene poder de decisión respecto a quién poner cada vacuna”.
