Preservar la calidad asistencial del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis

Introducción: ¿por qué es esencial la calidad?

Si lo pensamos bien, esta situación se da mucho menos en otros servicios públicos: algunos porque directamente se focalizan a familias con baja renta (servicios sociales o de ayuda a la familia), otros porque son prestaciones contributivas que están vinculadas a lo aportado (Seguridad Social), y otras porque de hecho se han dualizado, como es el caso de la educación obligatoria, donde las clases medias y altas se han ido fugando hacia alternativas, bien con la 'cuota bajo el brazo' (centros concertados), o con financiación de las propias familias.

Con todas las imperfecciones, en las consultas, salas de exploración, urgencias y quirófanos de la Sanidad pública, es de los pocos lugares donde todos los españoles nos encontramos en un razonable plano de igualdad. Esto es ciudadanía sanitaria. y capital social del bueno. Y esto puede estar en riesgo si por el deterioro de los servicios y la erosión de su calidad las clases medias empiezan a abandonar la Sanidad Pública. es bien conocida la frase de que un SNS para pobres acabaría siendo un pobre SNS.

Muchos decálogos, bastantes ideas, poco nuevas, pero... ¿cómo encontrar un camino reformista apropiado?

La crisis ha traído dos cosas: una es la compulsión de tomar medidas de contención de costes, de acuerdo a la lógica de las autoridades económicas. la otra es la convicción de que ya no podemos seguir demorando las reformas y cambios estructurales. Respecto a lo segundo, es curioso constatar cómo desde 2005 (en medio de las 'vacas gordas') había un buen diagnóstico de los cambios necesarios [40 autores publicamos un libro titulado 'Un nuevo contrato social para un SNS sostenible' que fue tan bienvenido (en lo intelectual) como desatendido (en lo político)]. y quedó claro que en condiciones de expansión de recursos ningún responsable institucional quiere generar problemas y buscarse enemigos.

Las medidas de 'recorte' no buscan justificación en la lógica sanitaria, sino en la macroeconomía. pero su tendencia compulsiva a cortar indiscriminadamente recursos es, sin embargo, discutible desde una visión más amplia de bienestar y desarrollo económico y social. particularmente cuando se concretan en reducir factores de producción sin anclaje estructural (contratos eventuales, gastos de formación, inversiones, reposición de equipos, etc.) o en restringir gastos variables vía limitación de la oferta instalada (plantas, quirófanos, horarios de apertura de centros, puntos de atención urgente, etc.).

Según empeora y se cronifica la crisis desde 2008, se ha extendido un género literario que propone medidas para la suficiencia y la sostenibilidad. algunos informes, recopilaciones y decálogos de medidas pueden ser de particular utilidad: el de Appelby y cols del Kings Fund, el de Peiró, Artells y Meneu , el de Barrubés, Álvarez y Portella , y el de Repullo. Recientemente, y de mayor interés, ha sido el esfuerzo de un grupo de expertos de la Asociación de Economía de la Salud (AES), que han propuesto 17 medidas estructurales para que el SNS pueda superar la crisis económica poniendo el énfasis en evitar recortes indiscriminados, pero señalando la inevitabilidad (e incluso conveniencia) de la austeridad y la desinversión en lo inefectivo e inseguro. el subtítulo del informe, 'recomendaciones para una actuación pública  sensata y responsable', apela a una acción modulada pero efectiva por parte de los poderes públicos. En este grupo participó el autor del presente artículo, y algunas de las reflexiones del punto siguiente se materializaron en algunas de las medidas planteadas en el informe.

Existe una dificultad bien conocida para pasar del pensamiento a la acción. en situaciones graves como la actual las propuestas deben tener una dosis extra de realismo y de pedagogía. esto no está reñido con la radicalidad de los cambios, pero sí con la falta de coherencia y enfoque sistémico. El interés general debe anteponerse a los intereses particulares. es el momento de la amplitud de enfoques y de evitar los particularismos. Y, en orden a facilitar la aplicabilidad de las medidas, conviene situar una pedagogía diferenciada, para las acciones en el nivel Macro (problemas sistémicos de gobernabilidad sanitaria), en el Meso (problemas de gobierno y gestión en centros sanitarios públicos), y en el Micro (problemas de gobierno clínico en las unidades asistenciales de los centros sanitarios públicos).

Cinco medidas para mejorar la gobernabilidad sistémica del SNS

a) Reglas de financiación que no fomenten conductas irresponsables.

Nuestro sistema público de salud se ha construido y reformado desde 1984 financiándose con un déficit anual que ha dado lugar a siete operaciones de rescate (la última en 2005). la baja prioridad política de la reforma sanitaria, y la costumbre de no acompasar las decisiones políticas con las financieras llevaron a un modelo donde suficiencia y sostenibilidad se confunden.

El sistema de financiación de 2002 acabó con la financiación finalista de la Sanidad a la vez que transfería salud, educación y servicios sociales a las CCAA. su aplicación desencadenó conductas oportunistas e inflacionarias, llegando a los límites de hacer rentables las conductas de gestión temeraria que esperaba el rescate financiero.  La deuda acumulada desde 2005, y que no pudo ser rescatada por segunda vez en 2009 por el desplome de los ingresos tributarios del Estado, hoy asfixia a las haciendas autonómicas, a los servicios regionales y a los proveedores. Las alternativas pasan por:

' Diferenciar los problemas y acciones dirigidas a la suficiencia de los dirigidos a la  sostenibilidad, abriendo un escenario para disipar la presión extrema de la deuda acumulada, a la vez que un conjunto de estrategias para el paso del desierto del período de restricciones que toca afrontar.

' Asumir un plan plurianual de refinanciación del déficit que incluya un compromiso económico del Estado, pero también una elevación por parte de las CCAA de ingresos tributarios en impuestos cedidos o tramos de impuestos generales, para co-financiarlo.

' Revisar el modelo de financiación para el gasto sanitario: el actual modelo parece incongruente con las expectativas sociales de homogeneidad de la cartera prestacional dentro del SNS, y de solidaridad entre territorios para la atención a la salud. si esto es así, habría que replantear el modelo hacia esquemas de financiación capitativa, ajustada a necesidades de salud, modulada para garantizar la convergencia progresiva con el gasto histórico, recalculada periódicamente para atender a cambios en la población residente, con mecanismos de compensación para equilibrar atención a no residentes (lo que previene la tentación de levantar barreras internas), y con un fondo de equidad sanitaria para fomentar activamente la convergencia en salud y en servicios sanitarios efectivos y de calidad.  Si no es así, habría que aceptar que el modelo actual, en su deriva progresiva hacia el federalismo fiscal no permite considerar el SNS como auténtico sistema, y la sociedad deberá aceptar que en habrá  distintos sistemas autonómicos de salud.

b) Corregir la insoportable levedad institucional del Sistema Nacional de Salud.

Hay que enfrentar el problema de la débil institucionalización del Sistema Nacional de Salud, ya que anula el sujeto colectivo de acción que debería liderar buena parte de las estrategias comunes: en realidad nadie sabe a ciencia cierta qué es el SNS, si somos Seguridad Social o no, cuál es la autoridad del Consejo Inter-territorial o del propio Ministerio de Sanidad. Las reglas se han ido haciendo según se desarrollaba el proceso, y configuran una maraña de difícil interpretación, donde a la ignorancia sobre la vigencia de disposiciones se une la desatención hacia las mismas o el rampante incumplimiento. La inseguridad jurídica es altamente ineficiente. tocaría revisar si tenemos o no un marco normativo (aseguramiento público del SNS) y unos instrumentos de gobierno sanitario que permita hablar de sistema. Las alternativas pasan por:

' Desarrollar con las normas actuales un marco legal claro, no retórico, sencillo, funcional y refundido para el SNS, que delimite el aseguramiento público y único, los derechos de ciudadanía sanitaria, y los mecanismos de cooperación y gobierno del SNS.

' En este contexto valorar la oportunidad de una Agencia del SNS, donde los servicios regionales de salud gestionaran sus interdependencias y canalizaran la colaboración mutua: esta Agencia debe diseñarse para reducir la rivalidad institucional, eludir los dilemas de protagonismo, y reducir los costes de confrontación política.

c) No hay sostenibilidad sin información abierta ni gestión del conocimiento.

Preocupa mucho la ausencia de instrumentos informativos y de conocimiento para la gestión en el SNS: la gestión sanitaria sostenible se basa en gran medida en la forma en la cual se incorpora la innovación efectiva y los modelos de organización y prestación de servicios más eficientes. Esto contrasta con la anemia crónica de instituciones y organismos científicos y técnicos orientados a la salud pública, la administración sanitaria y la investigación en sistemas y servicios de salud. Y también con la ocultación de información sanitaria para eludir las comparaciones que puedan contrastar con el abundante marketing de supuestas realizaciones políticas. Las alternativas pasan por:

' Creación real de un organismo agencial en red, para la evaluación y gestión del conocimiento (Hispa-NICE) a partir de las agencias de evaluación de tecnología y medicamentos central y autonómica, y de los núcleos de investigadores en servicios sanitarios.

' Asunción del principio general de que toda información obtenida con dinero público ha de ser de dominio público, salvo que afecte a la privacidad individual. a dichos efectos se debería revisar de forma altamente restrictiva el concepto de 'secreto estadístico' y pedir que las CCAA quiten lo antes posible el manto de anonimidad a sus establecimientos sanitarios en las actuales estadísticas oficiales, para que puedan ser objeto de análisis comparativo. La carga de la prueba de no desvelar información, debe estar en quien la oculta.

d) Buena Salud Pública para mejores políticas públicas de salud.

El subdesarrollo de la Salud Pública en España contrasta con la eclosión de un mercado comercial y profesional que plantea promover la salud con productos y servicios de eficacia no demostrada, y prevenir la enfermedad a través de intervenciones de efectividad dudosa, altos costes y problemas de efectos adversos. Es alta la repercusión económica de vacunas que no cumplen los requisitos de inmunidad de grupo, cribados que no alcanzan los umbrales razonables, revisiones y chequeos de los que se duda su contribución a la salud individual y colectiva. Mientras tanto, las políticas colectivas de reducción de riesgos (ambientales, laborales, escolares, viales, nutricionales, de hábitos personales, etc.) se desatienden o abandonan, lo cual sí que crea emergentes de morbimortalidad que en un futuro próximo generarán grandes necesidades de atención y cuidados. Las alternativas pasan por:

' Desarrollar de forma proactiva y colaborativa la Ley de Salud Pública, reforzando sus estructuras y programas, y activando su papel de intervención en políticas públicas de salud, no sólo en Sanidad en todos los sectores.

' Establecer desde la Salud Pública y las Agencias de Evaluación de Tecnologías programas evaluativos de prácticas preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, cribados, revisiones en salud y chequeos y counselling -consejo sanitario profesional-) para establecer que el balance entre efectividad, seguridad y costes sea el apropiado para su generalización.

e) Ética de servicio público y ejemplaridad.

Hemos de corregir el mal manejo de los conflictos de intereses y el déficit de ejemplaridad política: no se ha impulsado una separación clara entre la acción política basada en el interés general, y los intereses de la industria que desarrolla inversiones y suministra bienes y servicios al sector sanitario. con demasiada frecuencia se ignora la ética y la estética cuando altos cargos de la administración se incorporan a puestos en empresas con relaciones evidentes con las responsabilidades públicas anteriores. La compatibilidad de tareas asistenciales en el sector público y privado no parece fácil de entender en cargos de jefaturas asistenciales que tienen encomendada la gestión clínica de una unidad. Las alternativas pasan por:

' Cumplir y hacer cumplir las leyes de incompatibilidades de altos cargos, y promover la ejemplaridad en la función política y representativa.

' Exigir el cumplimiento de las obligaciones contractuales de todos los empleados públicos, y primar en proyectos de gestión clínica responsables con dedicación exclusiva al servicio público.

' Promover códigos y normas que evidencien los conflictos de interés, y los canalicen de forma que se favorezca la trasparencia y el interés general.

Cinco medidas para mejorar el gobierno y la gestión de los centros sanitarios públicos

a) Por una planificación racional y responsable de las inversiones.

Los costes de interferencia políticos en la construcción de centros y adquisición de tecnologías han sido una característica evidente entre 2002 y 2009: la expansión de la red sanitaria ha carecido de racionalidad técnica, y se ha visto influida por criterios de política local, fascinación tecnológica, y rivalidad entre territorios por equipamientos y servicios. No sólo se han construido aeropuertos inútiles, sino hospitales de escasa justificación técnica y de inviabilidad práctica en su dotación estable de profesionales. Además, la construcción-exprés de hospitales a través de la financiación privada y las concesiones administrativas (PFI ' Iniciativas de Financiación Privada) han posibilitado y expandido las conductas temerarias al permitir inauguraciones rápidas que sin embargo desplazan costes a legislaturas y generaciones venideras. Las alternativas pasan por:

' Alinear asignación y decisión inversora, evitando las distorsiones de los 'PFI', y favoreciendo la evaluación previa y externa de inversiones.

' Estudiar la implantación de modelos de cofinanciación de inversiones (desde un fondo estatal de cohesión o similar), que podría facilitar la racionalidad técnica, de la misma forma que las inversiones del FEDER exigían evaluación de idoneidad para conseguir una cuota de cofinanciación.

' La Agencia del Sistema Naciona de Salud antes mencionada, podría tener una estructura técnica asesora de planificación, arquitectura e ingeniería sanitaria (que podría combinar en red los recursos existentes en las CCAA), que informara proyectos de hospitales y infraestructuras y tecnologías pesadas, y cuyos dictámenes fueran relevantes para la cofinanciación y la valoración pública de idoneidad.

b) Reconstruir una función directiva sanitaria profesionalizada.

Uno de los problemas de la politización de la función directiva es que anula la autoridad necesaria para tomar decisiones y gestionar trasformaciones: la toma de los puestos gerenciales y de alta (y media) dirección como botín electoral supone destrucción periódica del capital directivo acumulado, y la anulación de la autoridad y poder de los gestores para promover cambios, fomentar la productividad, y  corregir problemas de desempeño ineficiente. Las alternativas pasan por:

' Profesionalización directiva a través de concursos por concurrencia competitiva abierta y evaluación periódica de desempeño. el decálogo difundido por la OMC, SESPAS y SEDISA de 2005 puede ser un buen punto de partida para el debate de alternativas a la profesionalización de directivos, así como para otros elementos del buen gobierno sanitario.

c) Indicadores comunes de desempeño para contratos de gestión descentralizados.

No tenemos en la actualidad modelos extensos que permitan comparar un amplio número de centros y servicios sanitarios. esto reduce la capacidad de discriminación de los contratos de gestión, y favorece el particularismo, la opacidad, y la condescendencia política con proyectos directivos inadecuados o inciertos en sus resultados. La descentralización a las CCAA de 2002 no se acompañó de un mantenimiento y desarrollo de los sistemas de información para comparar desempeños de centros y servicios sanitarios. los modelos de contratos programa y contratos de gestión fueron divergiendo, y en algunas CCAA perdieron fuerza y continuidad. y en todo caso, el universo de comparación de muchas CCAA no es suficientemente extenso como para inducir la adecuación de los resultados asistenciales vía comparación con similares.  Las alternativas pasan por:

' Desarrollo de bases de datos de indicadores de centros y servicios, y volcado a indicadores poblacionales ajustados de utilización.

' Apoyar activamente un sistema extendido a centros sanitarios de los indicadores clave del Sistema Naciona de Salud, homogeneizar los indicadores de calidad utilizados en los contratos de gestión de las Comunidades Autónomas, y respaldar los estudios de variabilidad de la práctica clínica basados en utilización poblacional.

d) Nuevos instrumentos de gestión para superar las barreras administrativas.

La innovación en gestión en las pasadas dos décadas se ha centrado en nuevos hospitales y servicios donde se han ensayado fórmulas de gestión y modelos no estatutarios de vinculación de personal. el énfasis en estos hospitales de medio y bajo tamaño (no superan el 25 por ciento de las camas del SNS), ha supuesto una merma de atención política y de iniciativas reformadoras hacia la Atención Primaria y los grandes y medianos hospitales (incluidos los grandes hospitales docentes e investigadores). La hipótesis de que la innovación en los pequeños centros arrastraría a los grandes, se ha demostrado fallida. Y en el 75 por ciento de la red, los grandes y medianos hospitales públicos de régimen administrativo siguen esperando su despegue de una cultura weberiana (reglamentaria, procedimental, garantista e insensible a los requerimientos de gestión de la complejidad). La experiencia de la Sanidad vasca y catalana, con la habilitación al servicio de salud para la utilización de herramientas de derecho público y privado, señala una vía de revitalización de los instrumentos gestores, tensados sobre el cumplimiento de objetivos establecidos en los contratos de gestión, y complementados por mecanismos de gestión conjunta de servicios de soporte. Las alternativas pasan por:

' Desarrollo de un cambio en los instrumentos de gestión de la atención especializada convencional, de la Atención Primaria, y de los servicios públicos en general, en línea con mayor flexibilidad, autonomía, y control por desempeño y resultados.

e) Órganos de gobierno para la buena gestión descentralizada.

La descentralización responsable de la gestión sólo es posible cuando se instrumentan sistemas que garanticen el buen gobierno de los centros sanitarios. Existen experiencias y recomendaciones que indican la importancia de los órganos colegiados de gobierno, con participación cívica, para contrarrestar los costes de interferencia partidarios: la idea de poner a una 'brazada de distancia' (one arm´s lenght) los hospitales de las Consejerías (o Servicios Regionales) a través de Consejos de Gobierno, busca facilitar la transparencia, promover la implicación ciudadana, y la participación cívica experta. sobre esta base cabe esperar que la necesaria discrecionalidad gerencial tenga un control que evite la arbitrariedad. y también es un mecanismo que posibilita la profesionalización directiva y la rendición de cuentas. Las alternativas pasan por:

' Ensayar experiencias, como la que va a desarrollar Osakidetza, de órganos colegiados de gobierno, y evaluar los resultados.

Cinco medidas para desarrollar la gestión clínica y fomentar el profesionalismo

a) Des-funcionarizar y re-profesionalizar.

Son necesarias políticas activas de des-funcionarización y re-profesionalización: en los hospitales públicos de régimen administrado y en la vinculación convencional estatutaria, que tras la regulación del 'Estatuto Marco' de 2003, y por influencia de las consejerías de Función Pública de las CCAA ha migrado hacia adaptaciones o interpretaciones funcionarizantes, en clara contradicción con la naturaleza profesional del trabajo clínico y asistencial. Las alternativas pasan por:

' Revisar y, en su caso, de-construir el Estatuto Marco, con la prioridad de dejar un espacio amplio para la gestión de las personas en el centro de trabajo, para incrementar la agilidad, reducir la temporalidad y para que la adaptación funcional a las necesidades del servicio juegue un papel determinante.

' Redefinir y flexibilizar los instrumentos de gestión de los hospitales públicos en base a modelos de gestión clínica.

' Potenciar la autonomía organizativa de los equipos de Atención Primaria, otorgando una cierta capacidad de comisionamiento o reasignación de fondos entre Atención Especializada, Atención Primaria y atención socio-sanitaria.

b) Permeabilizar especialices y servicios e introducir la gestión clínica.

La fragmentación de la Medicina en especialidades médicas (hasta la fecha sin troncos formativos, y sin 'pasarelas' que permitan migraciones), se reproduce en la compartimentación de servicios de especialidad en los hospitales (el llamado modelo Flexneriano), que se expande hacia la creación de subespecialidades según crece el conocimiento y la tecnología. Este modelo choca cada vez más con las necesidades de organización y prestación de servicios, y reclama enfoques más amplios (redes hospitalarias, planificación de servicios de alta especialidad, y servicios compartidos). También distorsiona la organización, limita la posibilidad de departamentalizar (creación de institutos o áreas de gestión clínica), y disminuye la posibilidad de descentralizar de forma integradora, responsable y coherente el gobierno asistencial a grupos profesionales. Las alternativas pasan por:

' Dinamizar el marco de aplicación de la Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias para permeabilizar la relación entre especialidades, evitar el crecimiento irreversible de compartimentos estancos, y promover áreas de capacitación específica que combinen las ventajas de la subespecialización con las de la cooperación entre especialidades.

' Apostar por la reorganización de los servicios de especialidad del hospital para departamentalizar su estructura, regular el papel gestor del Jefe de Unidad/Área de Gestión Clínica, e introducir los acuerdos o contratos de gestión clínica como mecanismo responsable de descentralización y rendición de cuentas.

c) Rediseñar los servicios para la cronicidad y el trabajo por procesos.

Rediseño del modelo asistencial para el gobierno clínico integrado de procesos: los yacimientos principales de ganancia de eficiencia, seguridad y calidad son la atención a pacientes crónicos, pluripatológicos, frágiles y terminales. En dichos casos resulta un reto para el actual hospital general de agudos, por su segmentación en servicios de especialidad y su tendencia a la hiper-especialización. Las estrategias de crónicos y paliativos exigen cambios en la arquitectura organizativa de la red sanitaria. Las alternativas pasan por:

' Potenciar las estrategias de enlace entre Primaria y Especializada, con apoyo de Medicina Interna (declaración de Sevilla), y desarrollo de nuevos servicios de gestión de casos y de gestión de enfermedades. La estratificación del riesgo y el apoyo a los casos más complejos y a los pacientes más frágiles evita actuaciones inapropiadas, inútiles, inclementes e insensatas, y mejora la calidad.

' El hospital debe abrirse en un doble sentido: a redes hospitalarias sub-regionales, donde grandes hospitales hagan función nodriza sobre pequeños centros de proximidad y hagan viable técnicamente su función. a redes regionales de unidades de alta especialización, donde circulen pacientes y médicos para beneficiarse de la concentración de casos y expertezas. y a la Atención Primaria que actuará de puente con el ámbito social. En estas redes regionales pueden establecerse servicios compartidos (generales, centrales y clínicos), que aporten eficiencia sin mermar calidad o disponibilidad local de conocimiento experto.

' La Atención Primaria deberá evolucionar hacia lo poblacional, no sólo como puerta de entrada, sino como directora de la orquesta asistencial en casos estabilizados, valorando la posibilidad de asumir con las autoridades sanitarias una función de co-pilotaje de los servicios sanitario y sociales de una comunidad.

d) Promover cambios en la cultura profesional sanitaria.

Se trata de enfrentar la desafección de profesionales y fascinación tecnológica: el malestar en la cultura profesional tiene un diagnóstico complejo, pero las experiencias recientes parecen indicar que no va a poder ser abordado desde políticas cuantitativas de incrementos retributivos (incentivos extrínsecos). los componentes intrínsecos (trabajo bien hecho) y trascendentes (vocacionales de ayuda al paciente), van a jugar posiblemente un papel fundamental. Esto supone impulsar una transición desde el interés por la enfermedad, al redescubrimiento del paciente (y el enfermar como proceso contextual e individualizado). La bioética puede ser un instrumento clave en este cambio de cultura organizativa y paradigma, siendo el nuevo Código Deontológico de la profesión médica un buen ejemplo de cambio de paradigma hacia el profesionalismo. Las alternativas pasan por:

' Promover la ética y el profesionalismo, dentro de un contrato social renovado con la profesión médica y otras profesiones sanitarias.

' Evitar que los profesionales jóvenes aprendan e internalicen los vicios del sistema: la formación en valores y el uso de figuras ejemplares en la tutoría de alumnos y residentes, pasaría a ser una estrategia de cambio de la cultura y de sostenibilidad futura del sistema.

e) Invertir en pacientes informados de acuerdo a evidencia y resultados.

Los pacientes, y sus agentes más próximos, los médicos de Atención Primaria, además de tener derecho a disponer de'información apropiada y comprensible de las alternativas diagnósticas, terapéuticas y de cuidados disponibles en base a la evidencia, deben ser conscientes de los riesgos y resultados esperables, y deben asumir su decisión de actuar o abstenerse de acuerdo al principio de autonomía. esta decisión, según la literatura, tiende a ser más prudente, y compensar en muchos casos el excesivo intervencionismo médico. Va a favor de calidad, y puede ir a favor de eficiencia social.  Las alternativas pasan por:

' Proveer de información de evidencia y resultados comparados, a pacientes y sus médicos de familia para conocer la efectividad, seguridad y calidad de las opciones clínicas, y elegir si se someten a intervenciones o procedimientos.

Epílogo: la agenda sanitaria de los nuevos gobiernos (central y autonómicos)

Tienen una enorme responsabilidad en sus hombros los nuevos gobiernos. para el SNS va a ser el momento clave en su historia reciente. Esta crisis debe necesariamente superarse legando a las generaciones venideras una Sanidad pública de calidad, de todos, y para todos.

El Partido Popular, dado el enorme poder que ha acumulado en el ámbito local, autonómico y central, y la mayoría absoluta de la que disfruta en el Parlamento Español,  debe ser consciente de que la iniciativa es esencialmente suya, y que deberá tener el acierto de reconducir la crisis sin alterar los valores del SNS y retomando la senda reformista real que fue postergada por todos en la época de expansión poco reflexiva previa a 2009.

Si se inicia una senda coherente con los valores del SNS, todos deberemos aceptar el compromiso de realizar reformas estructurales, con generosidad y priorizando el interés general. Pero, si las amistades peligrosas que acompañan a todos los partidos políticos quieren colar sus agendas particulares, nos tenemos que oponer vigorosamente. Porque hay algunos  profetas que quieren decretar el fracaso del sistema para apropiarse a bajo precio de sus activos. y porque buscan que sea una profecía auto-cumplida, por la cual, ante una aparente o real erosión de la calidad de la Sanidad pública, se inicie la senda del escape al aseguramiento privado, o de la desestructuración de la oferta hospitalaria pública a través de la externalización clínica generalizada e insensata.

Un contrato social (no sólo un pacto político) renovado, es lo que necesita el Sistema Nacional de Salud para su suficiencia y sostenibilidad. y es lo que nos reprocharán las siguientes generaciones  si no somos capaces de conseguirlo.