Durante el pasado mes de agosto, en la celebración del Congreso Europeo de Cardiología, se presentaron las nuevas
guías de manejo del Síndrome Coronario Agudo. Este documento, que se actualiza cada cinco años, ha venido acompañado por numerosas críticas, pero también con muchos avances que intentan mejorar el tratamiento de esta patología cardiovascular. Unos avances que están siendo muy comentados en SEC23, el
Congreso de la Sociedad Española de Cardiovascular, celebrado en Málaga entre el 26 y el 28 de octubre.
Dentro del marco de congreso, los doctores Cosme García García y Sergio Raposeiras Roubín han abordado la cardiopatía isquémica en una ponencia moderada por Carolina Ortiz, vicesecretaria de la Sociedad Española de Cardiología. Ellos mismos han desgranado algunas de las novedades o cambios de estas guías, en concreto, aquellos que hacen referencia al pretratamiento de síndrome coronario agudo (SCA), el cateterismo precoz o el uso de betabloqueantes.
El pretratamiento en el SCA con elevación del ST
Hasta el momento se había estandarizado mucho el tratamiento de esta cardiopatía, alejándose en parte la evidencia científica, plasmada en dichos documentos, de la aplicación práctica en la vida real, donde los especialistas se ven obligados a lidiar con limitaciones y casos particulares en cada paciente. La recomendación actualizada viene a decir que se debe pasar de pretratar a pacientes de clase 1 a sugerir la desescalada a una clase 2b. Sergio Raposeiras, del Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, asegura que, en este caso, no existen unos resultados favorables en el uso de un pretratamiento ni en los ensayos clínicos, ni en los estudios observacional realizados, por lo que, al no tener una evidencia clara se deben basar en el caso particular de cada persona y seguir igual. Esto quiere decir que, hasta el momento, había sido obligatorio aplicar un tratamiento previo, algo que ahora se vuelve optativo y a elección del especialista que lleve cada caso.
“Si nosotros tenemos claro el diagnóstico de un infarto con elevación del segmento ST, yo creo que
vamos a seguir pretratando, que esto no va a cambiar”, explica Raposeiras, añadiendo que en caso de ser dudoso el diagnóstico se esperará para aplicar un tratamiento, puntualizando también que siempre habrá centros en los que opten por no pretratar y usar terapias intravenosas, como por ejemplo el cangrelor para reducir los posibles episodios cardiovasculares trombóticos en pacientes con enfermedades arteriales coronarias.
Por su parte, Cosme García García, del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Barcelona, apunta que los pacientes con infarto con elevación y con estado protrombótico muy claro se pueden ver beneficiados de este pretatramiento al llegar en mejores condiciones, con un flujo arterial más favorable o con menos carga trombótica, a una Angioplastia Primaria. “Yo pienso que si no hay dudas diagnósticas en el entorno del infarto con elevación del ST, probablemente lo vamos a seguir utilizando”, concluye.
El pretratamiento en el SCA sin elevación del ST
Siguiendo dentro del ámbito del pretratamiento, pero ya en el dirigido al Síndrome Coronario Agudo sin elevación en el segmento ST, las guías proponen eliminarlo siempre y cuando se programe un cateterismo en las siguientes 24 horas al diagnóstico. Hay que tener en cuenta que, pese a no recibir un pretratamiento propiamente dicho, muchos de los pacientes ya tienen administrados antiagregantes como ticagrelor.
Cosme García García, en esta ocasión, señala que los estudios propuestos, y en los que se basan las guías, están algo sesgados, ya que los tiempos de acción son diferentes en la teoría y en la práctica, y que estas no dejan espacio a que el pretratamiento muestre sus ventajas. García explica que en dichos ensayos clínicos comparan el uso de ticagrelor con prasugrel y el tiempo de acción de cada uno de ellos, siendo el primero mencionado el que ofrece una inhibición plaquetaria más rápida y potente que el segundo.
Llevándolo al caso real, puntualiza que muchos pacientes tienen contraindicaciones y que en muchas ocasiones el pretratamiento con clopidogrel les beneficia, aunque el tiempo de acción sea mayor, llegando a necesitar hasta 6 horas para que la inhibición plaquetaria sea efectiva. Asimismo, asegura que “si no hacemos pretratamiento, esto no es eficaz, y pasamos al paciente en sus horas de máximo riesgo sin tratar”, añadiendo además que si no los pretratan antes del cateterismo y de la implantación del stent, “llegaríamos un poco tarde”.
Sergio Rasposeira, por su parte, se posiciona a favor de la retirada del pretratamiento siempre que se haga la intervención dentro de las siguientes 24 horas de la detección del problema cardíaco, pero confirma que cada caso es diferente y varía al tratarse de un cateterismo precoz, centrándose en los pacientes que puedan tener una alta carga trombótica, siendo estos quienes sí tendrían que recibir una terapia antiplaquetaria intravenosa.
El cateterismo precoz
Ha sido precisamente el cateterismo precoz otro de los temas que han generado controversia en SEC23. Las guías hablan de una desescalada de clase 1 a clase 2b en este tema. El doctor García garantiza que en esta ocasión que
no hay gran diferencia entre realizar el procedimiento en las primeras 24 horas o en las 72 horas. Pone el distintivo en el equipo de cada centro hospitalario, señalando que no todos disponen de los mismos medios o de los servicios de hemodinámica necesarios para llevar a cabo el cateterismo. Esto lleva a que no siempre merece la pena desplazar al paciente a otro hospital para adelantar dicha operación. Él mismo subraya: “No hay ninguna demostración en mortalidad, ni reinfarto, hacerlo de forma muy precoz o más tardíamente”. Una opinión compartida por el doctor Rasposeira, quien sostiene que la mayor diferencia entre una intervención más o menos precoz es la estructural y en función de la propia organización del centro hospitalario.
Los betabloqueantes
En último lugar, ambos doctores, junto con la opinión de Carolina Ortiz, comentan las dudas que se han generado alrededor del tratamiento con betabloqueante intravenoso. En concreto, con el metoprolol para el Síndrome Coronario Agudo en pacientes que no tengan contraindicaciones, insuficiencia cardiaca o tensión igual o superior a 120. Si bien es cierto, han reconocido, que el uso de betabloqueantes vía oral es habitual, pero que llevarlo a la administración intravenosa no siempre es aplicable a todos los pacientes. Este rechazo se debe a que el betabloqueante intravenoso puede llevar a producir inotropismo negativo o a la hipotensión. En definitiva, todo dependerá de cada estudio de caso y su uso será progresivo y preferiblemente de forma oral.
