Prevención cardiovascular a través de las estatinas

Las estatinas son fármacos que reducen la concentración plasmática de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, con demostrada eficacia en la prevención cardiovascular primaria y secundaria. Pero también ejercen acciones que no parecen explicarse únicamente por la reducción de colesterol y se cree que están relacionadas con otras propiedades (antioxidantes, antiinflamatorias, antitrombóticas...) asociadas a su acción sobre las proteínas G. Se han estudiado estos posibles efectos extralipídicos en diferentes enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades, como sepsis, cáncer, demencia, etc., pero aún no hay datos definitivos que justifiquen la ampliación de las indicaciones terapéuticas de las estatinas más allá de la reducción del colesterol. La lovastatina, pravastatina, simvastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina y pitavastatina comparten la vía oral, una absorción en torno al 30 por ciento y una baja biodisponibilidad, que se sitúa entre el 5 y el 51 por ciento. El metabolismo de las estatinas es fundamentalmente hepático, si bien hay diferencias en cuanto a la vía metabólica: la lovastatina, la simvastatina y la atorvastatina se metabolizan a través del CYP450 3A4, mientras que la fluvastatina lo hace a través de la isoenzima CYP2C9. La pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina no se metabolizan a través del citocromo P450, y la pravastatina y la rosuvastatina son las más hidrofilas y se metabolizan a través de unas enzimas presentes en el hepatocito. La regla del 6 La práctica de escalar las estatinas duplicando su dosis sigue, por lo general, lo que se denomina la regla del 6 por ciento, es decir, se obtiene un descenso promedio adicional del colesterol LDL del 6 por ciento al duplicar la dosis de cualquier estatina. Es decir, por razones de eficacia hipolipemiante, en función de las cifras de colesterol LDL del paciente ya tratado con estatinas y la distancia al objetivo recomendado para su nivel de riesgo, se puede optar por elegir un fármaco de acción sinérgica frente a duplicar la dosis y/o cambiar a estatinas más potentes. Si añade el porcentaje de pacientes que no toleran dosis altas de estatinas potentes, en ambos sentidos, ezetimibe cumple bien como asociación. Pero hay que tener en cuenta que una proporción de pacientes de alto y muy alto riesgo necesitarán terapia de combinación inicial con dosis altas de estatinas y ezetimibe, e, incluso, con un tercer fármaco. Potencia de las estatinas Dependiendo de la capacidad reductora, las estatinas se pueden clasificar en tres grupos según su potencia o intensidad hipolipemiante: baja, moderada o alta. Baja potencia es una reducción < 30 por ciento; moderada, entre el 30 y el 50 por ciento, y alta intensidad cuando se logra, en promedio, una disminución de > 50 por ciento. Hay extensa evidencia de la eficacia de las estatinas de alta potencia o alta intensidad en la prevención cardiovascular en diferentes escenarios clínicos. En pacientes con síndrome coronario agudo se llevó a cabo el estudio PROVE-IT, que comparó 40mg de pravastatina frente a 80mg de atorvastatina, iniciando el tratamiento hipolipemiante dentro de los 10 días posteriores al episodio agudo. El valor basal era de 106mg/dl y la estatina de alta potencia lo redujo a 62mg/dl de media (frente a 95mg/dl en el grupo de pravastatina). El estudio se había diseñado para demostrar la no inferioridad de la pravastatina; no se cumplieron los criterios de equivalencia, pero sí se demostró la superioridad de atorvastatina en el objetivo primario, con una reducción del riesgo relativo del 16 por ciento. Se obtuvieron resultados similares en más de 10.000 pacientes con enfermedad coronaria estable incluidos en el estudio TNT, en los que una dosis alta (80mg) de atorvastatina comparada con dosis baja (10mg), tras un seguimiento de 4,9 años, con una diferencia de 101 a 77mg, consiguió una reducción de riesgo absoluta del 2,2 por ciento y relativa del 22 por ciento en el objetivo primario: muerte por enfermedad coronaria, infarto no mortal, resucitación tras parada cardiaca e ictus, mortal o no. La otra estatina considerada de alta intensidad, la rosuvastatina, también se ha estudiado en diferentes poblaciones y contextos clínicos. En prevención primaria, en el estudio JUPITER, 20mg de rosuvastatina, en personas aparentemente sanas sin hiperlipemia, pero con elevación de proteína C reactiva, mostraron una reducción significativa del objetivo primario (infarto de miocardio, ictus, revascularización, hospitalización por angina inestable o muerte cardiovascular), tras un seguimiento de 1,9 años; la concentración plasmática se disminuyó en la medida esperada por la potencia de esta dosis, aproximadamente un 50 por ciento, y además hubo una reducción del 37 por ciento. Aterosclerosis No solo se ha estudiado el efecto de las estatinas en la aparición de eventos clínicos, sino también su influencia en la evolución de la aterosclerosis y, por lo tanto, la posibilidad de detener o al menos retrasar el proceso fisiopatológico que subyace a la mayoría de las manifestaciones clínicas cardiovasculares. Así, en el estudio REVERSAL, se analizó una dosis de 80mg de atorvastatina, comparada con 40mg de pravastatina, y se observó que redujo la progresión de las placas de ateroma. Los pacientes tratados con la segunda presentaron progresión de aterosclerosis coronaria, mientras que no hubo modificaciones en la carga de ateroma en los que recibieron la estatina de alta intensidad. En cambio, en el estudio ASTEROID, la dosis de 40mg de rosuvastatina sí produjo regresión de la aterosclerosis y se comprobó por coronariografía cuantitativa la reducción porcentual del diámetro de las estenosis y el aumento luminal de las arterias coronarias. En el estudio SATURN, mediante ultrasonografía intravascular (IVUS), se demostró una regresión significativa de la aterosclerosis coronaria tras dos años de tratamiento con atorvastatina 80mg o rosuvastatina 40mg. En la mayoría de los pacientes, ambos fármacos indujeron regresión similar en el porcentaje del volumen de ateroma (PAV) (p=0,07): el 63,2 por ciento con atorvastatina y el 68,5 por ciento con rosuvastatina, y significativamente mayor con rosuvastatina (el 71,3 frente al 64,7 por ciento; p=0,02) en el volumen total de ateroma (TAV). Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas José Carlos del Castillo López, Pablo Santiago Díaz, Manuel Bellido Ortega, Mari Carmen García del Real y María Martos Román, del Hospital de Loja.