La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias negativas de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Más concretamente, se trata de identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización para protegerle de nuevas incursiones médicas y sugerirle…
La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitan las consecuencias negativas de las intervenciones innecesarias o excesivas del sistema sanitario. Más concretamente, se trata de identificar al paciente en riesgo de sobremedicalización para protegerle de nuevas incursiones médicas y sugerirle las intervenciones'éticamente aceptables. Esta opción debería primar sobre cualquier otra de tipo preventivo, diagnóstico, terapéutico o de rehabilitación de cara a satisfacer la expectativa social de una Medicina científica y humana. En este contexto, cualquier intervención debe presentar siempre más beneficios que perjuicios. Se trata de la versión práctica de la máxima médica primum non nocere, que traducido al castellano sería algo así como 'lo primero es no hacer daño'.
Este asunto viene siendo especialmente tratado por el Equipo CESCA, una asociación científica sin ánimo de lucro cuyo motor de creación, en 1980, fue el deseo de lograr entender lo que sucedía en la consulta del médico general y su relación con los problemas de salud de los pacientes. Precisamente, algunos de sus miembros más destacados han participado este año en el Seminario de Innovación en Atención Primaria, que se ha celebrado en Barcelona y ha tenido como eje central la prevención cuaternaria. El doctor Juan Gérvas, coordinador del Equipo CESCA, es médico general rural, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad y de la Universidad Autónoma de Madrid, y uno de los máximos expertos españoles en prevención cuaternaria.
Una política sanitaria que promueva la prevención cuaternaria
'Hay una nueva forma de ser médico científico y humano, e implica el trabajo con la prevención cuaternaria', destaca. 'Nuestros pacientes y la sociedad precisan del compromiso del profesionalismo médico para llevar esta iniciativa hasta sus máximas consecuencias', añade. El experto cree que se realiza mucha prevención cuaternaria en España, pero 'hace falta una formación reglada y una política sanitaria que la promueva'. Esta actividad 'debe ser llevada a cabo por todos y cada uno de los médicos que forman parte de nuestro sistema sanitario (cualquier especialista que ejerce su labor en el sector público y/o privado, incluidos aquellos que no se dedican a la clínica), en tanto en cuanto se trata de evitar los daños que pueda provocar la actividad sanitaria'.
El doctor Gérvas dice de la prevención cuaternaria que es poco conocida porque apenas se ha difundido. Aunque el concepto existe desde 1986, pocos autores españoles se han atrevido a publicar artículos sobre el tema. Por otro lado, a las nuevas generaciones de médicos 'les cuesta aceptar la idea de que cualquier actividad sanitaria puede provocar daños y beneficios', explica. El experto está convencido de que la prevención cuaternaria 'es un deber ético del médico'. Asimismo, opina que 'hay que evitar el contacto innecesario con este profesional'. A este respecto, pone como ejemplo los chequeos, al igual que otras pruebas supuestamente preventivas de las que dice que 'no tienen fundamento científico alguno'.
'La prevención tiene un aura de beneficio absoluto que carece de fundamento científico', recalca el doctor Gérvas. Dicho esto, el experto se ha referido a la existencia de excesos de prevención en diferentes ámbitos, 'desde vacunas innecesarias e inútiles, hasta el empleo de hipolipemiantes en pacientes con colesterol y sin isquemia coronaria'. Entre los diferentes cribados existentes, ha destacado especialmente la detección precoz del cáncer de mama. 'En España se ha demostrado que la mamografía de cribado adelanta el diagnóstico de 1 de cada 7 tumores indolentes y poco agresivos, a costa de retrasar el diagnóstico de 1 de cada 9 tumores agresivos y con metástasis por culpa de los falsos negativos'. La mamografía 'también provoca sobrediagnóstico y, por tanto, intervenciones innecesarias y dañinas'.
Entre otras demandas, el Equipo CESCA pide a las administraciones más estudios de coste-efectividad sobre determinadas prácticas preventivas que se llevan a cabo en nuestro sistema sanitario y más inteligencia sanitaria. 'Los médicos debemos conocer los límites de la prevención y ser más independientes de las industrias de tecnologías sanitarias y de los laboratorios farmacéuticos', afirma el doctor Gérvas. 'La Medicina pierde crédito cuando los médicos abusamos de pruebas y tratamientos', añade. Según datos aportados por este experto, en torno al 30 por ciento de lo que se hace en el ámbito diagnóstico es inútil, al igual que el 60 por ciento de toda la actividad preventiva. 'La prevención cuaternaria permite a los médicos ofrecer lo mejor y más necesario para la población, haciéndose más eficaz el uso de los recursos'.
No hay un óptimo general en la prevención
Según Beatriz González López-Valcárcel, profesora de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, la prevención cuaternaria 'implicaría intervenir activamente para prevenir daños colaterales de intervenciones sanitarias tales como las pruebas preoperatorias, la prescripción de protectores gástricos para prevenir daño por AINE o el test STREPA para evitar prescripciones antibióticas en infecciones víricas de vías respiratorias'. El análisis de coste-efectividad de una práctica concreta compara sus beneficios de salud con sus costes. Sin embargo, 'las decisiones estratégicas sobre actuaciones médicas dirigidas hacia las poblaciones deben hacerse en criterios de costes sociales, que son aquellos inducidos por un nivel asistencial sobre otros, y por el sistema público de salud sobre los pacientes y sus familias', explica la experta. Con todo esto, 'no hay un óptimo general, sino óptimos locales, de tal manera que un programa concreto puede ser coste-efectivo para una población, pero no convenir a un paciente determinado'.
Esta economista de la salud se lamenta de que en España apenas se disponga de información acerca de los costes de los procesos asistenciales De hecho, 'es alarmante que una gran parte de nuestro estudios de coste-efectividad se fundamenten en la base de datos de costes de una empresa privada, incluidos los del Plan Nacional de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad', señala. 'Hay que tener buenos datos de utilización para poder elaborar bases de datos de costes'. En relación con tales sistemas de información, la experta se pregunta si no valdría la pena mantener un repositorio público de costes para estudios observacionales de utilización de servicios sanitarios, entre otras cosas.
En estos tiempos de crisis, los países se plantean cómo pueden reducir costes sanitarios sin afectar negativamente a la salud, o haciéndolo mínimamente. Por tanto, 'la desinversión se plantea como una política activa que han de asumir los decisores, pero hacen falta enfoques sistemáticos con participación de gobiernos, profesionales y grupos relevantes de opinión', destaca González López-Valcárcel. 'La desinversión siempre es necesaria, pero requiere un método, datos y evidencia con el que poder detectar prácticas sanitarias ineficaces', añade. Con todo esto, 'no hay que olvidar que el objetivo del sistema no es ahorrar o minimizar costes, sino conseguir el siempre difícil equilibrio entre beneficios y riesgos'.
Prevención cuaternaria y equidad
Por su parte, el profesor Vicente Ortún, decano de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Pompeu Fabra, ha destacado un par de conexiones entre prevención cuaternaria y equidad. La primera de ellas tiene que ver con el significado clínico de las desigualdades en la utilización de los servicios sanitarios, que 'no vale mucho por sí solo', explica. 'Las políticas sanitarias han de ir más allá y valorar la efectividad, la incertidumbre, la adecuación y la calidad de cada servicio concreto'. En segundo lugar, el experto se ha referido a la Atención Primaria en la intersección práctica entre la prevención cuaternaria y la mejora de la equidad. 'Hay que mejorar las condiciones de vida -especialmente de los más pobres- y luchar contra la distribución desigual del poder y de los recursos, tal y como recomienda la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la OMS'.
'Demasiado habitual es la Medicina estratificada sobre un individuo que comparte un marcador con otros', apunta el profesor Ortún. Sin embargo, 'puesto que toda atención sanitaria debe estar centrada en el paciente, mejor hablar de marcadores socioeconómicos tales como la clase social, la educación, la ocupación, el sexo, la etnia o la renta', explica. 'La posición social de cada individuo condiciona su exposición a los factores de riesgo materiales, psicosociales y de comportamiento, así como su vulnerabilidad a los mismos', añade. Por lo tanto, 'se precisa de una Medicina estratificada en función de tales marcadores, que son los más relevantes y los que mayor valor predictivo aportan'. En este contexto, la Atención Primaria podría jugar un papel decisivo.
Otras situaciones en las que se hace necesaria la prevención cuaternaria son: la prescripción de fármacos en varones añosos sanos con el objetivo de prevenir el cáncer de próstata. la prescripción de las hormonas sexuales femeninas en la menopausia y el climaterio. la determinación de la población portadora de genes homocigóticos para hemocromatosis. la prueba de O'Sullivan en el embarazo para el diagnóstico precoz de la diabetes gestacional. la endarterectomía carotídea en pacientes de bajo riesgo con ictus cerebral transitorio reciente. o el tratamiento con hipolipemiantes en pacientes sin isquemia coronaria.
Para la Organización Médica Colegial (OMC), la prevención cuaternaria 'es una actividad que contribuye a elevar la seguridad del paciente evitando las consecuencias nocivas que, en ocasiones, originan los cuidados médicos'. Por ello, y con el objetivo de reforzar el contrato terapéutico del médico con la sociedad, esta entidad impartió en junio el taller-curso 'Prevención cuaternaria: de la Medicina basada en la evidencia a la gestión de la prescripción', dirigido a todos los presidentes autonómicos y provinciales de la OMC. La iniciativa pretende fomentar esta práctica entre los médicos, así como la cultura de la toma de decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia posible. Por otro lado, también se quiere reducir la variabilidad de la práctica clínica en aquellos campos donde existe abundante evidencia y fuerte recomendación.