Josep Redón i Mas es presidente de la Sociedad Europea de Hipertensión, catedrático de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia, jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario de Valencia, y director científico de la Fundación de Investigación del Hospital Clínico Universitario de Valencia (INCLIVA). Además, Redón es investigador en el campo del riesgo cardiovascular, especialmente en los mecanismos y producción de daño orgánico asociados a la hipertensión arterial. Autor de diversos estudios encaminados al reconocimiento del riesgo cardiovascular precoz mediante técnicas de monitorización ambulatoria de PA y el estudio de los mecanismos en el desarrollo de microalbuminuria por los avances que han supuesto para la aplicación clínica diaria. La investigación, que se sigue realizando, lidera el grupo de estudio de los mecanismos celulares, moleculares y genéticos implicados en el desarrollo de lesión renal en el paciente hipertenso.
Da la sensación de que las sociedades de hipertensión siempre han propuesto orientaciones más enfocadas a la prevención que al tratamiento de la hipertensión.
También las proponemos para el tratamiento. En principio, la Sociedad Europea de Hipertensión cada cuatro años publica unas guías de actualización y de tratamiento. Y últimamente, se publican junto a la Sociedad Europea de Cardiología. Estas guías contienen aspectos preventivos y, sobre todo, aspectos terapéuticos. La próxima saldrá en 2013.
¿Cuál es la situación de los fármacos de la hipertensión?
En el campo de la hipertensión hay pocas novedades en la actualidad. La hipertensión en sí, sobre todo la hipertensión arterial esencial, que es el 92 por ciento de todas las hipertensiones, al no tener una etiología concreta, se aborda con tratamientos sintomáticos. Se actúa sobre bases de los mecanismos que mantienen elevada la presión arterial, pero, sin duda alguna, no es un tratamiento etiológico. No obstante, al mismo tiempo que bajamos la presión arterial, tratamos de aplicar fármacos que puedan tener efectos beneficiosos en la prevención cardiovascular y renal. Los antecedentes vienen de la década de los sesenta. Desde entonces se han ido desarrollando grupos farmacológicos de los que hemos aprendido mucho. El último grupo data de mediados de los noventa y son los bloqueantes de los receptores de la angiotensina. aunque ahora tenemos uno nuevo más reciente, que son los inhibidores directos de la renina, pero, en general, aunque se ven venir algunas novedades, aún están muy lejos del ámbito clínico.
¿Cuál es el motivo?
Porque la enfermedad tiene muchas facetas y hemos ido actuando en distintos mecanismos. Ahora hay muchas menos dianas terapéuticas y lo que queda, que se está ahora desarrollando en fase uno o fase dos, por los laboratorios, ya son sofisticaciones de las dianas previas que ya teníamos.
¿Y en la prevención cardiovascular?
Quizá la novedad más importante en la actualidad son los anticoagulantes. Antes, cuando había que iniciar un tratamiento anticoagulante se administraban las heparinas para a largo plazo administrar el acenocumarol o warfarina, según el sitio. Se sabe que estos fármacos exigen un control riguroso en cuanto a los controles periódicos de los niveles del índice de Quick (INR) para mantener la anticoagulación en un rango terapéutico. Recientemente han aparecido unos grupos de fármacos que tienen una actividad anticoagulante tan eficaz como el Sintrom, cuando no algo mejor, y tienen la ventaja de que no precisan ningún control analítico y que las dosis a administrar son muy fijas. Por tanto, son fáciles de administrar y producen una protección realmente buena. De todas formas, hay tratamientos que están muy establecidos, como por ejemplo todo el grupo de fármacos que intervienen controlando los niveles de colesterol con buenos resultados. En este aspecto, las estatinas han sido las que han introducido un cambio enorme en resultados de prevención. Sobre nuevos fármacos de prevención cardiovascular, hay un desarrollo de nuevos antiagregantes plaquetarios que parece que puedan ser más eficaces, también, en la prevención.
Estos nuevos fármacos, ¿tienen efectos secundarios?
Parece que, con la misma eficacia del Sintrom pueden tener menos riesgo de hemorragia pero presentan algún problema adicional, como por ejemplo, que cuando hay un problema hemorrágico no tenemos antídotos. Es decir, mientras que con el Sintrom se puede dar plasma fresco, aquí no hay antídotos. Esto significa que, durante el periodo que suele durar el efecto del fármaco, que suele ser de ocho a doce horas, no se puede dar nada que sea eficaz. En todo caso, si la situación es muy grave, podría hacerse una diálisis para quitar el fármaco. Este es el mayor inconveniente que pueden tener estos fármacos.
¿Compensa en riesgo?
Creo que sí porque el riesgo es muy bajo, pero hay que saber que existe. El único problema es el aspecto económico. Son fármacos que son más caros, pero si uno considera que no va a hacer falta un hematólogo y una consulta de Sintrom para controlarlo, a largo plazo, la relación coste-eficiencia es aceptable y adecuada. De hecho, la FDA y la EMEA ya han aceptado su indicación en la profilaxis de embolismos cerebrales en pacientes con fibrilación auricular que es el mayor porcentaje de pacientes.
¿Pueden desarrollarse líneas de investigación que mejoren la relación entre el coste y el beneficio?
En el caso de los anticoagulantes que estamos hablando, no hay, por ahora, ni fármacos con precios bajos ni fuera de patente. En otros tratamientos farmacológicos de prevención cardiovascular tenemos una serie de fármacos con el precio mínimo y los genéricos. Por otra parte, los laboratorios han bajado el precio de los productos de marca llegando hasta el precio mínimo en casi todas las especialidades. Parece evidente que esto va a suponer una reducción en sus beneficios.
¿Puede tener consecuencias esta bajada de beneficios?
En cuanto a investigación, durante estos últimos años Farmaindustria financiaba la investigación en España con una partida presupuestaria que iba al Instituto Carlos III, pero no creo que, cuando se acabe esta partida presupuestaria, el año que viene, estén en condiciones de mantenerla. Esto es aplicable a las partidas destinadas a la formación médica continuada, entre otras razones porque la administración se ha ocupado muy poco de todo esto.
¿Quién tiene que llevar el seguimiento del paciente con estos fármacos que necesitan menos atención en consulta, el especialista o el médico de Primaria?
Realmente, creo que tenemos en España un muy buen sistema de Atención Primaria y creo que los médicos de Primaria están capacitados para llevar muchas patologías. Si tiene que intervenir el especialista es en derivaciones puntuales para dar un consejo o una modificación terapéutica. pero para el abordaje de muchas de las patologías de las que estamos hablando el peso tiene que estar en Primaria. Esto nos lleva a que la mayoría de las vías de formación en Atención Primaria deben venir del contacto con el especialista que puede aportar novedades e indicar cambios concretos.
Por ejemplo, la prevalencia de hipertensión en la población adulta es de un 25-30 por ciento, 65 por ciento por encima de los 60 años, la dislipemia 30 por ciento y la fibrilación auricular, el mayor factor de riesgo para ictus, un 7 por ciento. Por lo tanto, son patologías muy prevalentes que tienen que estar en Atención Primaria.
¿Cuál es el futuro de la investigación?
Yo diría que tiene varias áreas de desarrollo. La primera de ellas, sería puramente clínica. El gran reto es decidir cuándo es el momento para iniciar el tratamiento del hipertenso. Una de las premisas que había antes era que cuanto más bajásemos la presión arterial, mejor, pero, profundizando en esta cuestión, estamos viendo que esto no siempre es verdad porque hay veces que un descenso excesivo de presión arterial nos lleva a más complicaciones. sobre todo en pacientes más frágiles. La pregunta es cuándo debemos empezar a intervenir porque acertando en el momento adecuado, podemos llegar a proteger más a lo largo del tiempo. Esto nos lleva a preguntarnos qué tenemos para saber cuáles son los pacientes con más riesgo y qué hay que prevenir antes. Y ahí tenemos todo el campo de los biomarcadores, en el que estamos trabajando ahora y en el que destacaría la rama de los marcadores genéticos. Indudablemente, este es un tema clínico de primordial importancia.
¿Es en realidad fiable la investigación genética?
Sí, lo que pasa es que es muy amplia. Nos ha enseñado mucha fisiopatología. Lo que ocurre es que utilidades clínicas, hoy por hoy, tenemos pocas. Ya se están desarrollando programas clínicos importantes, pero aún hay pocas cosas bien consolidadas que sean útiles.
Pero, volviendo a los frentes de desarrollo...
La segunda área clínica que es importante es que hemos aprendido mucho de la presión arterial cuando se mide fuera de la consulta, pero nos queda por saber una cosa muy importante que es que si nosotros tratamos a una persona, basándonos en medidas arteriales tomadas fuera de la consulta, ¿tenemos más beneficio que si seguimos tratándolo de la manera tradicional?
¿Y cuál es la respuesta?
No lo sabemos, llevamos cuarenta años trabajando con monitorización ambulatoria y, sin embargo, esta es un área de investigación abierta. Uno puede pensar que debe ser así, pero el hecho es que no hay datos. De hecho va a ser el motivo de mi intervención en el encuentro que va a tener la Sociedad Europea el año que viene. Luego pasamos al tema de evaluación de riesgo de los pacientes. Nos hemos venido sirviendo de lo que son marcadores, de daño precoz, pero esos marcadores nos dan información cuando la lesión es muy avanzada. Buscar marcadores precoces es un tema muy importante. Luego, en terapéutica, en los últimos años se está haciendo mucho en lo que es estrategia terapéutica, es decir, combinaciones de fármacos.
¿Cómo se trata la polimedicación?
Aparece siempre. Esto lleva al desarrollo de fármacos con productos activos que van en el mismo comprimido. Esto no es nuevo, lo que ocurre es que antes daban más efectos secundarios y se retiraron, pero ahora vuelven otra vez. Otras novedades son la utilización de equipos mecánicos para bajar la presión arterial. la modificación del angiotensinógeno mediante intervención genética, que está en fase experimental o la inmunoterapia. las vacunas contra la hipertensión que también están en fase de estudio.
La hipertensión va asociada a hábitos de vida, ¿España va bien?
No vamos muy bien. Estamos en el área mediterránea que tiene una disminución del riesgo cardiovascular en relación a los países del centro y el norte de Europa. Pero los factores principales para que uno sea hipertenso son la carga genética, de la que desconocemos el marcador, y los factores ambientales. Principalmente, la ingesta de sal, el sobrepeso y el sedentarismo. Luego el alcohol también influye. Lo que ocurre es que uno puede tener una carga genética de hipertensión de manera que, con poco que transgreda, puede desarrollarla y otro, con poca carga'genética, transgrediendo más, puede acabar teniendo hipertensión.
Cuando hablamos de transgredir, ¿cuál es el elemento más importante a tener en cuenta?
La obesidad es, sin duda, el factor que más influencia la hipertensión. Y tenemos las tasas más altas de obesidad infantil de Europa y la obesidad infantil se traslada al adulto. Por tanto, en este tema estamos mal porque, además, está creciendo y nos puedes llevar hasta la diabetes de tipo dos. Y la combinación de diabetes más hipertensión es un mal asunto. Otro elemento en el que no andamos muy bien, pero que hemos mejorado, ha sido el tema de la sal. Desde hace unos cuatro años se ha esta reduciendo la sal en el pan. no se ha enterado nadie pero lo cierto es que ha bajado el consumo de sal en España llegando a los 9,5 gramos de consumo diario en España, según un estudio del Ministerio de Sanidad.
El tema de crisis, ¿puede afectar a la hipertensión?
El impacto de la crisis económica se va a notar. Esto parece seguro. Aún hacen falta algunos años para que esto se pueda medir en datos porque, en general, en cualquier enfermedad, un nivel socioeconómico bajo siempre es un factor de pronóstico adverso.
¿Qué está promoviendo ahora la Sociedad Europea?
Hemos promovido el programa de afiliación y asociación a la SEH. Damos la posibilidad de que las sociedades nacionales puedan firmar un compromiso de afiliación con la europea. de esta manera todos los miembros de las sociedades nacionales tienen acceso a los resortes y las fuentes que tenemos nosotros de formación continuada. Además intervienen, con mayor presencia en nuestra reunión anual, se organizan másters de formación en distintos países, y un representante de los afiliados pasa a formar parte del equipo de la SEH. Se diferencia entre afiliación y asociación porque hay varias zonas que piden ayuda en términos de formación y consejo a la SEH. Centroamérica, Sudamérica, los Países Árabes, China, India, etc. Ahora queremos desarrollar, a través de nuestra página de Internet, la página del paciente. En España pusimos en marcha el Club del Hipertenso y registra muchas entradas porque ofrece información bastante útil.
¿Qué orientaciones se proponen en el próximo Día Mundial de la Hipertensión?
El mensaje va dirigido sobre todo al control. El problema de la hipertensión no acaba cuando uno toma una pastilla. Se tiene que saber qué presiones se tiene y para eso hay sistemas de automedida que son muy útiles, los equipos no son caros y dan una información muy valiosa. El paciente que es capaz de tomarse la presión de vez en cuando incide más sobre el médico y, de alguna manera, despierta más el interés del médico sobre la patología, porque hay una cosa que también existe en nuestro medio, que es la inercia clínica.
El colectivo médico se está significando mucho contra los recortes en la Sanidad ¿Qué pueden hacer los médicos en cuanto a exigir al gobierno la defensa de la salud del paciente?
Que hubiese un colegio profesional potente. Aunque, en España, aún estamos lejos de este objetivo. Unas organizaciones médicas profesionales potentes tendrían la autoridad médica y moral para definir lo que necesitan los pacientes y, por tanto, lo que hay que garantizarles.