¿Qué opina de la sostenibilidad del SNS, Dr. Estévez?
La sostenibilidad del sistema sanitario es un problema clásico que ahora se ha vuelto a poner de actualidad pública debido a la situación de crisis económica que vivimos y que afecta especialmente a España. Desde los años 60 se puso de manifiesto que el gasto sanitario de los países industrializados crecía sistemáticamente por encima del PIB.
Parece que el interés sobre este asunto aumenta en las épocas de crisis y disminuye en épocas de bonaza cuando sólo se habla del mismo en foros técnicos, mientras que ahora es un problema que afecta a la opinión pública.
Ya en la anterior crisis económica de principios de los 90 en España hubo una iniciativa parlamentaría que tuvo como fruto el Informe de la Comisión Abril, sobre medidas de eficiencia y sostenibilidad del Sistema Sanitario Español. Dicho informe tenía propuestas muy interesantes. algunas se han ensayado en las nuevas formulas de gestión que se han ido implantando en el sistema nacional de salud a los largo de estos últimos años y otras muchas interesantes quedaron el olvido.
En la situación actual de crisis económica profunda donde bajo la crisis financiera subyace un problema de competitividad de nuestro país, es más importante que nunca hacer una análisis objetivo de la situación económica y sanitaria de España y de sus Sistema Sanitario para saber que medidas deberían de tomarse para garantizar la sostenibilidad del mismo aumentando la eficiencia y disminuyendo el gasto sanitario sin afectar el resultado final de salud de la población.
La Sanidad es una parte muy importante de los presupuestos. ¿Cuál es su visión al respecto?
Ya la sanidad es la partida presupuestaría más elevada del presupuesto de las CCAA y si la evolución sigue a este ritmo incrementalista será imposible de sostener.
Podemos enumerar los siguientes factores que contribuyen a tensionar al alza el gasto sanitario en España
1. En tiempos de crisis la gente acude más a la medicina pública evitando pagar la medicina privada al bajar el nivel adquisitivo de la población.
2. La población de España cada vez envejece más y sabemos que casi el 80 por ciento del consumo de recursos sanitario se produce en mayores de 65 años.
3. Incremento de la población en algunas regiones de España sin incremento de la financiación. En la siguiente figura se observa el envejecimiento poblacional en España y el incremento de la esperanza de vida junto con la inversión de la tendencia demográfica donde hay más mayores que jóvenes y la evolución del gasto en pensiones contributivas y recursos públicos destinados a los mayores.
4. Los cánceres han aumentado mucho en nuestra sociedad al estar expuestos a más carcinógenos y estilos de vida para el desarrollo del cáncer. El tratamiento de estos procesos es cada vez más precoz y en líneas generales más caro.
5. Los tratamientos y técnicas diagnósticas mejoran día a día. y cada vez resulta más caro tratar bien a un paciente, con la máxima calidad disponible por la evidencia científica.
6. Las farmacéuticas y proveedores de tecnologías sanitarias presionan a los sanitarios y a las autoridades para introducir las nuevas técnicas y productos más caros.
7. Los pacientes presionan a sus médicos y sanitarios para recibir la máxima tecnología disponible en sanidad: existe una creencia social de que en sanidad cuanto más mejor, además la gratuidad total incita al uso de los servicios siendo el país más hiperfrecuentador de consultas médicas de Europa, produciendo una hiperinflación de procesos técnicas induciendo iatrogénica. En la siguiente tabla se observa el incremento del gasto de farmacia y como cada vez aumenta la parte gratuita para el paciente.
8. Los gastos de personal han aumentado mucho. En tiempos de bonanza económica muchas comunidades se lanzaron a una carrera para retribuir mejor a sus profesionales a base de aumentarles sueldos, precios de la hora de guardia, complementos de productividad, carrera profesional, etc. Esta política se hizo a veces para captar profesionales a otras comunidades autónomas en épocas de escasez de los mismos, y también por políticas para mantener la paz social y de imagen ya que 'vende' mucho ante la opinión pública decir que contrata más personal sanitario.
9. Han crecido los gastos en infraestructuras sanitarias de manera extraordinaria e los últimos años, ya que además de la legítima necesidad de nuevos servicios e instalaciones, en épocas de bonanza económica se ha sido muy generoso en la construcción de nuevas infraestructuras sanitarias y mejoras de las mismas ya que inaugurar Hospitales, Centros de Salud y nuevas unidades da mucho rédito político.
10. La prevención y la promoción de la salud, aunque se consideran imprescindibles, todavía no tienen un papel global e intersectorial en toda la sociedad, con lo cual se producen resultados mediocres en cuanto a modificar hábitos nocivos y estilos de vida que suponen un gran carga de gasto sanitario. por ejemplo el tabaquismo: tenemos la edad de inicio del hábito más precoz de Europa y estamos a la cabeza en la prevalencia de fumadores, o las dietas inadecuadas y el sedentarismo: somos el país de Europa con más sobrepeso, etc.
11. Ineficiencia de asignación: Hay una falta de recursos para pacientes crónicos y con problemas sociales y de dependencia: falta de programas de atención a crónicos, falta de camas de media estancia, falta de recursos sociales y de coordinación con los servicios sociales para abordar de manera integral y eficiente la cronicidad y la dependencia.
12. Aumento de cartera de servicios en diferentes Comunidades Autónomas sin consenso previo en el Consejo Ínter territorial de Salud. De nuevo en épocas de superávit económico en las administraciones públicas se procedió por parte de muchas Comunidades Autónomas a mejorar y ampliar sus carteras de servicios en muchas ocasiones para obtener ventajas políticas y sociales, pero sin que dichas ampliaciones de carteras de servicios hayan sido refrendadas 'para todo el SNS, lo que ha producido cierta fragmentación de las prestaciones sanitarias, siendo muchas distintas según las CCAAs. algunas en temas importantes como puede ser el calendario vacunal y las vacunas incluidas en el mismo. Ejemplos de prestaciones nuevas introducidas en algunas CCAAs son: ampliación de la cartera de servicios en prestaciones odontoestomatológica, prestaciones de cambio de sexo, reconocimientos médicos preventivos a adultos, financiación de lentes u otras prestaciones ópticas y oftalmológicas, etc.
13. Presión mediática y social: En nuestra sociedad actual en salud no se tolera el fallo, la demora, ni la baja calidad.
14. La introducción de alta tecnología y nuevos tratamientos no está regulada ni centraliza. muchas veces se introduce al libre albedrío del profesional, del Hospital o en todo caso de la Comunidad Autónoma. el papel de las Agencias de evaluación de Tecnologías Sanitarias es meramente consultivo y sus trabajos influyen poco a los clínicos.
15. El personal de las instituciones sanitarias sigue siendo en su mayoría estatutario. El estatuto del personal sanitario no se ha modificado en la línea de incentivar positivamente a los más eficientes y productivos y negativamente a los ineficientes e improductivos. La cultura del café para todos desincentiva la buena praxis que queda como decisión ética del profesional. El régimen laboral sigue centrado en la estabilidad y blindaje del puesto de trabajo tanto en los profesionales de base como en muchos mandos intermedios que no se eligen según su capacidad de gestión, sino criterios de antigüedad o influencia dentro de la organización.
16. El régimen jurídico de la instituciones sanitarias sigue siendo en la mayoría administrativo, lo cual merma la eficiencia en muchos aspectos de gestión de recursos humanos (ya citado) como provisión y compra de servicios, así como de posibilidades de financiación. Esto hace que proliferen las nuevas formulas de gestión en las estructuras de nueva creación, sobre todo nuevos hospitales.
17. Sigue sin regularizarse la profesionalización de la gestión sanitaria. Los gestores de un perfil más profesional priorizan la eficiencia frente a criterios de crecimiento de recursos y relumbrón personal o partidista que tienen los gestores de perfil político.
18. La Sanidad se ha usado como herramienta política. Los principales criterios, como hemos visto, para la creación de nuevas infraestructuras, aumentos de carteras de servicios e implementación de nuevas tecnologías han sido políticos y no técnicos.
Estos hechos nos llevan a la conclusión que la sanidad esté en manos de la administración pública por la influencia de los criterios políticos no es garantía de control de gasto, sino que puede aumentarlo innecesariamente por la escasa influencia que se puede ejercer sobre el personal funcionarizado estatutario y del uso de la sanidad como elemento de rentabilidad política o de desgaste por parte de los partidos en la oposición, que tienden a fomentar la ecuación de cuanto más se haga y gaste en sanidad mejor.
Cómo presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), ¿nos podría indicar cuál sería el enfoque de la sociedad en las propuestas para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España?
Como profesionales de la gestión vamos a hacer un enfoque eminentemente gestor y práctico de las medidas a tomar para mejora la eficiencia de nuestro sistema y hacerlo sostenible, recogiendo al evidencia empírica disponible, los informes que hay al respecto y nuestra amplia experiencia cotidiana en la gestión de todo tipo de instituciones sanitarias.
¿Usted cree que el SNS se encuentra ante un reto de la sostenibilidad y de la eficiencia?
Si seguimos el esquema clásico de Macro gestión, Meso gestión y Micro gestión podemos enunciar varios aspectos que nos parecen fundamentales para avanzar en la sostenibilidad del sistema sanitario en España en el contexto de crisis económica agudizada que nos encontramos y que hace que necesitemos tomar medidas urgentes.
Medidas urgentes para conseguir la eficiencia en la MACRO gestión:
Es necesario conseguir la adecuación del gasto sanitario a los resultados reales en salud para conseguir eficiencia y equidad incidiendo en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad a través de actuaciones intersectoriales para mejorar los estilos de vida. Esto supone políticas autonómicas, nacionales e incluso supranacionales para promover hábitos saludables.
' Reducción de las desigualdades en salud a través de la equidad. Financiación capitativa ajustada por Comunidades Autónomas.
' Eliminar estructuras innecesarias y controlar la construcción de nuevas infraestructuras.
' Legislación y regulación eficiente a nivel estatal que permita la autonomía de gestión y el cambio de régimen jurídico de las instituciones sanitarias de forma ágil.
' Control centralizado y bajo consenso a través del Consejo Ínter territorial de salud u otros órganos que correspondan, (agencias de evaluación de tecnologías unificadas y coordinadas) de la autorización y puesta a disposición de los servicios regionales de salud de cualquier nueva tecnología.
' Restricción de nuevas plazas y contención de sueldos. Entendemos que no se deberían convocar nuevas plazas estatutarias ni concursos oposición en este régimen jurídico que tienden a mantener una organización y cultura funcionarial dentro de el sistema en contraposición con la cultura empresarial de las formulas alternativas a la gestión directa. La contención del sueldo es necesaria por en incremento lineal que se ha producido en los sueldos sin incremento de la productividad e incluso disminución en los últimos años. Aunque en parte se ha corregido con la bajada del sueldo a los funcionarios y la congelación salarial en el sector público.
' Control férreo de los gasto de personal, ITs, guardias, sustituciones, vacaciones, etc. Se vuelve imprescindible ante los datos reales sobradamente conocidos por las administraciones públicas de que la tasa de ITs es muy superior en personal funcionario al laboral en tomar medidas al respecto a través de la inspección u otros mecanismos que desincentiven la baja fácil.
' Restricción gasto corriente para bajar la deuda. Es necesario si no queremos hipotecarnos y caer en una quiebra técnica en cuyos bordes nos movemos actualmente. Ya hemos visto como el 2011 bajo el presupuesto asignado a la sanidad en todas las CCAAs con una sola excepción y continuará bajando en 2012. Bajar Deuda.
' Restricción de las inversiones sobre todo las que supongan creación de nuevas infraestructuras, servicios y tecnologías a no ser que estén absolutamente justificadas y además su necesidad sea urgente.
Medidas urgentes para conseguir la eficiencia en la MESO gestión:
' Coordinación entre niveles e integración de la asistencia socio sanitaria en un mismo sistema de manera que se trate al paciente de manera integral en el lugar más eficiente y sin duplicidades.
' Reorientación de los sistemas regionales de salud hacía la atención a la cronicidad.
' Innovar en la gestión potenciando la externalización y avanzando en las formulas de colaboración público privada que se han demostrado eficaces para la contención del coste siempre bajo la premisa de pago per capita para que el dinero y el riesgo sigan al paciente.
' Innovar en la gestión fomentando la agrupación de servicios para mejorara las economías de escalas y disminuir el precio unitario: laboratorios, servicios de radiodiagnóstico, resto de servicios centrales, institutos de gestión clínica que agrupen varios servicios, etc.
' Potenciar el desarrollo de los Auto cuidados y el Paciente Experto. Trabajar en medidas concretas con los asociaciones de pacientes,
' Nuevas competencias profesionales: Potenciar la enfermería y otros colectivos profesionales como resolutores de muchos problemas de salud sin la intervención del facultativo. Se han ensayado con éxito tanto la prescripción de enfermería en aspectos determinados, hasta la realización de determinadas pruebas y técnicas diagnosticas para las que pueden se entrenados, por ejemplo ecografías a cargo de técnicos.
' Mejorar la compra de los productos sanitarios y servicios en los mercados: centrales de compras, compras centralizadas de medicamentos, obras centralizadas, concursos de servicios (alimentación, mantenimiento., etc.) para varios centros, a fin de mejorar la economía de escalas.
' Desarrollo de la TICs que pueden aportan una tasa de retorno de la inversión mayor: Entre ellas las relacionadas con la resolución de procesos en línea con la eficiencia que busca la institución, vías clínicas, prescripción asistida, y telemedicina.
Medidas urgentes para mejorar la eficiencia en la MICRO gestión:
' Disminuir la variabilidad en la práctica médica. Seguir usando el Benchmarking como herramienta de comparación y mejora.
' Seguir en la línea de Gestionar por Valores de los valores deben derivarse Objetivos institucionales y estratégicos y es estos objetivos operativos que se plasmen en acuerdos de Gestión o Contratos Programas.
' Selección y utilización racional de tecnologías sanitarias (incluidos los medicamentos) en cada centro a través de comisiones se seguimiento y evaluación de las tecnologías.
' Incentivar la productividad y rendimiento. Controlar la necesidad de las Guardias. Establecer criterios de productividad para poder acceder a Jornadas extraordinarias. Ajustar los planes de Vacaciones. Controlar las sustituciones y colaborar con la inspección en la detección de fraudes en la IT.
' Reingeniería de los procesos para hacerlos más eficientes.
' Mejorar y controlar la Prescripción a través de Vías clínicas, guías de práctica clínica y protocolización.
' Fomentar las prácticas tendentes a mejorar que a la vez de la disminución del coste en morbimortalidad también pueden conseguir importantes beneficios para la eficiencia a través de ahorros directos: detectando los procesos y tratamientos innecesarios, por ejemplo duplicidades de pruebas, antibiótico terapia innecesaria o mal enfocada. Es conocido que por ejemplo hay un exceso de procedimientos simples pero muy prevalentes en nuestras instituciones que no aportan valor y producen incremento de efectos adversos y mayor coste como son los sondajes vesicales o las episiotomías por poner dos sencillos ejemplos.
' Trabajar en mejorar la motivación el trabajo en equipo y la fidelización institucional del personal.
' Controlar y mejorar la Gestión energética de los centros sanitarios.
Si le decimos 3 palabras: Recursos, Servicios, Salud, ¿que nos contestaría?
Los directivos, ante la crisis, nos vemos obligados a realizar más y mejores servicios de salud al ciudadano, con menos recursos disponibles. Más servicios porque la crisis produce más demanda, y mejores servicios porque mejorar su calidad es la mejor estrategia para aumentar la productividad y garantizar la equidad. Este es el grito unánime del Servicio Nacional de Salud: 'Hay que hacer más con menos'. ¿Pero cómo lograrlo? La primera condición es medirlo, de forma fiable, pues si no se hace no habrá forma de saberlo, y lo más probable es que no se consiga. Hay que medir ambos, recursos y resultados.
Hay que medir los recursos, como condición necesaria para una gestión equitativa de los mismos, y hay que medir los resultados, para asegurase de que los recursos disponibles, siempre escasos, son gestionados eficientemente, lo que supone medir también el esfuerzo realizado. Es decir, son cuatro las cuestiones que deberán considerarse:
1. Asumir nuestra responsabilidad ante la crisis
2. Aumentar el esfuerzo: hacer más (o lo mismo) con menos.
3. Mejorar los resultados (hacer más y mejor, con menos recursos)
4. Cambio con ruptura: Revolución, no evolución.'A río revuelto....'
¿Cuál sería la responsabilidad de los Directivos ante la crisis?
Como mínimo los directivos no hemos sido capaces de evitar la crisis. En algunos casos los directivos hemos provocado la crisis. Pero esto ya es historia. Es el pasado. Sin olvidar sus causas (aprendiendo de los errores) hay que mirar hacia delante: Somos los directivos los que podemos y debemos superar la crisis. Esta responsabilidad es mayor, quizás, que la de haberla provocado. ¿Qué estamos haciendo? ¿Qué podemos hacer para salir de la crisis?
No esperemos soluciones desde el exterior. Analicemos nuestras atribuciones y hagamos uso de ellas rozando la posible extralimitación, tomando decisiones arriesgadas (sin riesgo no hay decisión directiva) para resolver las dificultades que la crisis plantea.
¿Cree que se deberían aumentar los esfuerzos?
¿Sabemos cuál es el nivel de esfuerzo actual? ¿Lo medimos de forma sistemática? Todos estamos de acuerdo en que hay que orientar el desempeño hacia los resultados, pero nos olvidamos de que el esfuerzo es el factor fundamental que determina el nivel de resultados conseguido.
A lo largo de los últimos treinta años se ha podido comprobar que ha sido el trabajo duro y bien hecho del profesional, la variable que más ha influido en el logro de resultados excelentes. Hay que medir el esfuerzo realizado por los profesionales, y reconocerlo de manera equitativa. La forma más fácil de medir el esfuerzo es por las cargas de trabajo, que pueden expresarse comparativamente entre los equipos de profesionales por el Índice de Rendimiento.
¿Desde su experiencia como directivo y profesional de la salud como mejoraríamos resultados y competitividad?
Dirigir es conseguir resultados, a través de otros (nuestros colaboradores) logrando también satisfacción y realización humana y profesional. Pero ¿qué resultados? Hay que conseguir más (o al menos lo mismo) con menos recursos. Más con menos. ¿Es esto posible? La mejora siempre es posible. El más con menos siempre es posible. El problema no es este. La dificultad está en acertar en la elección de los resultados que nos permitirán salir de la crisis. La crisis viene agravada por nuestra baja competitividad y escasa productividad, que determinan una escasa eficiencia. Será necesario mejorarlas.
Una empresa es competitiva cuando la relación precio/calidad de sus productos tiene valores del mercado. Evidentemente la competitividad aumenta si disminuyen los costes o aumenta la calidad. El coste puede disminuir si disminuye el gasto y aumenta la producción. Pero el aumento de la producción, en sanidad, aumenta el gasto variable, de ahí que sea difícil lograr el aumento de la competitividad en situaciones de crisis, porque el presupuesto disminuye. Es necesario disminuir el gasto estructural (no el variable).
En resumen, para aumentar la competitividad, además de aumentar la calidad, hay que disminuir el gasto estructural (la plantilla, los gastos generales, etc.).
¿Cómo se tendría que hacer para aumentar la productividad en Sanidad?
Medir la Productividad requiere identificar una unidad de medida que permita medir homogéneamente toda la actividad realizada por el Hospital. El cociente entre el número de unidades y la plantilla nos da la productividad Por ejemplo la productividad mensual en UCH es el número de unidades de complejidad hospitalaria por persona y mes.
Para aumentar la productividad hay que aumentar la producción y disminuir la plantilla. Aumentar la actividad requiere, casi siempre, aumentar el gasto variable, imposible en situaciones de crisis económica. Aumentar la productividad, en esta situación, requiere disminuir la plantilla.
Aumentar la Eficiencia. Se habla mucho de eficiencia, y se le considera como 'el resultado' a lograr. Pero pocos la miden y la tratan como el resultado a lograr. En realidad se utiliza la mejora de la eficiencia (en porcentaje) durante un periodo dado. Si no mejora la eficiencia, los demás indicadores de resultados tienen poco valor.
Para mejorar la eficiencia hay que aumentar la productividad y la calidad y disminuir los costes, pudiendo lograr dicha mejora actuando sobre uno de los tres factores, sobre dos de ellos o sobre los tres.
¿Cómo se aumenta la calidad y se gestionan los cambios en el entorno sanitario?
Solamente se sabe cómo evoluciona la calidad de los servicios prestados si se mide. Para ello tenemos en cuenta diferentes modelos internacionales y utilizamos indicadores de calidad. El Índice Integrado de Calidad mide la calidad de los servicios prestados y es igual a la media ponderada de la calidad percibida, la de los servicios correctamente prestados y la de los servicios satisfactoriamente prestados.
Disminuir los Costes Unitarios. En los hospitales públicos la gestión económica se centra en la gestión presupuestaria. Se trata de cumplir el presupuesto de gastos de forma escrupulosa. Una disminución de los costes unitarios siempre es bienvenida, pero si se logra por aumento de la producción (la forma más habitual) el gasto aumenta y ello no es posible en el hospital público en situación de crisis económica.
Nadie duda de que la situación de crisis vaya a generar cambios. Esto hace que la crisis, más que una amenaza sea una oportunidad. Para ello es preciso que los directivos asuman y gestionen el cambio necesario.
Este cambio debe ser estructural. Requiere 'repensar la empresa', rediseñar y reorganizar el hospital. Un nuevo modelo de liderazgo, un modelo diferente de gestión.
¿Sr. Estévez, nos podría resumir cual serían los pasos a seguir por un directivo de la salud en la situación actual, para lograr la sostenibilidad del sistema?
Cada directivo debe reflexionar sobre la crisis y elaborar su Programa de Acción.
Programa de Gestión del Hospital y Programa Funcional de los Servicios Médicos.
Hay que medir el esfuerzo (hacer más con menos):
Índice de Rendimiento del Hospital e Índice de Rendimiento de los Servicios Médicos.
Repensar de nuevo el hospital como institución de servicios.
Cambio de las estructuras de GobiernoConcretar compromiso: Responsabilidades directivas.
Mejorar los resultados:
La eficacia, la calidad, la eficiencia, la productividad, la competitividad, la excelencia.