En poco más de dos años al frente de la Direccción General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Comunidad Valenciana, José Luis Trillo se muetsra satisfecho con las acciones llevadas a cabo desde esta entidad, aunque también advierte dificultades y potencialidades por explotar. Mejorar la eficacia y efectividad en las prestaciones sanitarias ha sido el objetivo prioritario, mientras que la profesionalización de la gestión sanitaria se ha tomado como uno de los medios más apropiados para garantizar la sostenibilidad y productividad del sistema sanitario de esta Comunidad Autónoma.
A finales de diciembre de 2012 accedió oficialmente al cargo que ostenta actualmente, ¿cómo valora su gestión y la de su equipo en estos dos largos años?
Positivamente. Se han abordado con intensidad y profundidad todos los múltiples objetivos en materia de efectividad y eficiencia, tanto desde la perspectiva de autoridad sanitaria como de gestor de prestaciones sanitarias. El equipo de la Dirección General, con el apoyo del conseller de Sanidad, ha desplegado su actividad sobre todos los factores clave en prestación farmacéutica, dietoterapéutica y ortoprotésica.
Si tuviese que destacar algunos de los avances más relevantes alcanzados en este tiempo, ¿qué destacaría?
Por citar algunas de las acciones abordadas, se han impulsando los sistemas de información farmacéuticos en materia de receta electrónica tanto para medicamentos como para productos ortoprotésicos, se han implementado guías farmacoterapéuticas interactivas, se ha ampliado el control de productos farmacéuticos facturados a la Conselleria de Sanidad, se ha actualizado y modernizado el programa de estudios clínicos de productos farmacéuticos (PECME), se ha dado soporte normativo tanto al programa de farmacovigilancia como a las estructuras de uso racional del medicamento de la Conselleria de Sanidad,....En materia de prestación farmacéutica, se han diseñado e implementado el programa de revisión de historias farmacoterapéuticas (REFAR), el programa de medicamentos de alto impacto sanitario y económico (PAISE) y el programa de análisis por morbilidad de consumo farmacéutico (SCP).
¿Y cuáles son los principales retos pendientes o los aspectos que, por diferentes motivos, no han podido resolverse de la forma óptima que usted hubiera querido?
Queremos seguir avanzando en automatizar todos los procesos clínicos administrativos de tal manera que tanto ciudadanos (pacientes) como los profesionales sanitarios tengan el mayor grado de accesibilidad y ayuda a la toma de decisiones clínicas, en un entorno donde, sin duda, debemos mejorar la ergonomía de las utilidades informáticas. En este contexto, gracias a la creciente mecanización del conjunto de pruebas clínicas y la estratificación de la población en base a su morbilidad, podemos disponer de la información que nos permita sistematizar el conocimiento de los resultados reales que estamos obteniendo en la aplicación de las terapias farmacológicas. El conocimiento sistemático de los resultados en salud debe permitir mejorar tanto la calidad asistencial como los objetivos de los acuerdos de gestión anuales.
Respecto a los algoritmos de decisión terapéutica que se han implementado en su Comunidad, ¿se va a seguir ampliando esta línea de actuación?
La Conselleria de Sanidad, como el resto de organizaciones sanitarias, debe incorporar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y del Ministerio de Sanidad para asistir y orientar la práctica médica mediante protocolos y guías de actuación clínica consensuadas con expertos clínicos y sociedades científicas tanto en el ámbito ambulatorio como hospitalario. Los algoritmos de decisión forman parte de la estrategia de fomento de consensos terapéuticos desarrollados en la Conselleria de Sanidad tanto en el ámbito ambulatorio (AD o algoritmos de decisión), como en atención hospitalaria (Paise o programa de medicamentos de alto impacto sanitario y/o económico) o en el entorno de prescripción de medicamentos en indicaciones no autorizadas en ficha técnica (Remfi o Protocolos autonómicos de medicamentos en situaciones especiales). Todos los protocolos se encuentra publicados en nuestra web, sumando más de 50 iniciativas terapéuticas que están teniendo un alto impacto en todos nuestros centros sanitarios, reduciendo la variabilidad en la práctica clínica y mejorando la eficiencia en la selección de medicamentos. La intensidad en nuevas iniciativas en este terreno debe venir predeterminada por una valoración consensuada de las modificaciones a realizar para facilitar el uso y el impacto de estos protocolos.
Han sido especialmente innovadores y activos en el ámbito de la gestión farmacéutica, especialmente las que atañen al ámbito de la Atención Primaria. ¿Qué valoración hace?
Uno de los objetivos más importantes era la utilización masiva de la prescripción y dispensación electrónica de medicamentos y ortoprótesis que permitiera una asistencia real al profesional sanitario, y a la vez mejorasen los sistemas de control en la utilización de recursos públicos. Por una parte, se ha culminado el despliegue total de receta electrónica para medicamentos en las 2.301 oficinas de farmacia; por otra, se han incorporado 180 residencias de tercera edad a la prescripción electrónica, y el 100 por ciento de la prescripción de ortoprótesis se realiza por el sistema informático corporativo. Por lo tanto, 95 millones de recetas anuales se realizan electrónicamente en nuestra Comunidad, facilitando el acceso de los medicamentos a los pacientes así como una reducción de costes de 1,5 millones de euros anuales en papel. La colaboración de profesionales y sociedades científicas ha sido alta desde el inicio de los proyectos de consenso terapéutico, donde han participado 250 profesionales de sociedades científicas y expertos clínicos. Por lo tanto, la voluntad de alcanzar el mayor grado de consenso ha sido una directriz desde el inicio de los diferentes proyectos. En el ámbito hospitalario están permitiendo incorporar novedades farmacológicas sin incrementar prácticamente el gasto farmacéutico hospitalario anual. Las iniciativas en el campo de la utilización de medicamentos se han completado con los programas de conciliación y revisión de historiales farmacológicos y el seguimiento de los pacientes polimedicados y crónicos que, por ejemplo, a lo largo de 2013, conllevó la revisión de 75.000 historiales farmacológicos. Añadimos en este apartado el impacto directo de algunas acciones del programa REFAR, como ha sido la intervención en citicolina con la revisión de 14.700 pacientes o la reducción del número de pacientes polimedicados mayores de 65 años en un 10 por ciento (34.370 pacientes menos polimedicados después de las revisiones realizadas). Los programas especiales de suministro directo de productos farmacéuticos permiten aminorar su coste por adquisición en las centrales de compra, a la vez que en su diseño incorporan nuevos servicios orientados al ciudadano (como la entrega a domicilio o la personalización de las dosis en las residencias sociosanitarias). El 20 por ciento de los medicamentos utilizados en los centros hospitalarios (100 millones de euros) se gestionan por la Central de Compras de la Conselleria, obteniendo descensos de los precios superiores al 25 por ciento. La adquisición directa y utilización de medicamentos en residencias de tercera edad supone más de 10 millones de euros de ahorros anuales. Por otra parte, se han habilitado programas especiales de administración en centros sanitarios, como es el caso de los antipsicóticos para esquizofrenias graves, donde a la mejora de adhesión y seguimiento de tratamiento farmacoterapéutico sumamos una contención de costes superior a 7 millones de euros anuales.
En diferentes foros recientes ha hablado y opinado sobre la regulación de precios de los medicamentos en Europa y en España, a raíz de la nueva Directiva de Transparencia y el nuevo Real Decreto de Precio y Financiación. ¿Cuál es su posición al respecto?
La Directiva de Transparencia es una norma relevante de la Unión Europea para conocer los precios financiados reales de medicamentos en la Unión Europea y para dotarnos de mecanismos de decisión rápidos para la financiación de innovaciones terapéuticas, así como incorporar la obligación de una declaración de conflicto de interés de todos aquellos profesionales que participan en el proceso de evaluación de medicamentos. Desgraciadamente, el proyecto de Directiva se encuentra estancando en los organismos comunitarios y no parece que la Presidencia actual de la Unión lo haya propuesto como un punto prioritario en la agenda europea. Por otra parte, y al parecer en su recta final para comenzar el trámite de audiencia, el Real Decreto de Precios y Financiación va a tener un alto impacto en la utilización de medicamentos en España, clarificando aspectos relacionados con la utilidad e innovación terapéutica así como la regulación de fórmulas innovadoras de sostenibilidad como son los acuerdo de riesgo compartido y los techos de gasto. Esta norma debe permitir al Sistema Nacional de Salud, tanto a nivel de clínicos como de gestores, mejorar los criterios utilizados en la toma de decisiones que deben asentarse sobre el grado de innovación terapéutica, criterios de coste-efectividad y el beneficio clínico incremental.
¿Qué aportan los registros de pacientes en la toma de decisión sobre precios y financiación? ¿Qué están haciendo al respecto en su Comunidad?
Los denominados registros de pacientes deben obtenerse a partir de la información codificada en la historia clínica electrónica. En el ámbito de la atención sanitaria ambulatoria, Abucasis (nuestra historia electrónica) dispone de los registros de pacientes de toda la población valenciana en el ámbito ambulatorio. La integración con el resto de sistemas de información, por ejemplo laboratorio, asegura una calidad en el contenido de la información clínica con toda la riqueza que supone disponer de los datos en relación a la práctica clínica habitual. En Atención Especializada, la información aún está fragmentada y aún tardaremos años en disponer ágilmente de estos datos pero, en cualquier caso, se debe seguir la misma estrategia que en atención ambulatoria.
¿Qué opinión le merecen los IPT y qué pueden aportar?
Los IPT permiten introducir dos elementos básicos: implementar de forma efectiva la gestión de conocimiento en la evaluación de terapias farmacológicas a la vez que se reducen los costes de recursos públicos dedicados concurrentemente para este fin en las comunidades autónomas. Independientemente de las dificultades iniciales tanto de coordinación como de contenido, la conexión que finalmente debe existir entre la evaluación de la seguridad y efectividad de los nuevos principios activos, la valoración realizada por la Comisión Interministerial de Precios (para establecer el coste financiado por el sistema público que necesariamente debe apoyarse en técnicas de evaluación económica e impacto presupuestario y su conocimiento por la Comisión de Farmacia del Consejo Interterritorial) dará un magnífico fruto en términos de equidad, efectividad y eficiencia para el Sistema Nacional de Salud.
¿Cómo se compatibiliza la innovación sanitaria y la contención del gasto?
Potenciando la adopción de criterios de decisión en la selección de medicamentos basados en evaluación económica (comparar las alternativas en términos de efectividad y coste para cada indicación terapéutica) e impacto presupuestario. Es cierto que las innovaciones terapéuticas incorporan un mayor precio. No obstante, para las innovaciones hay que seleccionar las subpoblaciones que más se pueden beneficiar (en su caso, por la efectividad incremental que aporta el nuevo medicamento), pero también es cierto que debemos potenciar las nuevas alternativas disponibles en el mercado una vez que se produce la caducidad de la patente. Un ejemplo paradigmático son los biosimilares que, sin duda, van a ayudar tanto a la sostenibilidad del sistema como a la incorporación de innovaciones por reducciones del coste las terapias actuales superiores al 40 por ciento en el corto plazo.
Terapias innovadoras, nuevos fármacos biológicos, nuevas terapias en enfermedades como la hepatitis C... ¿dónde poner el límite entre lo que debe estar subvencionado públicamente o no?
Los límites están establecidos en la ley 29/2006, de Garantías y Uso Racional del Medicamento y Productos Sanitarios. Es una competencia estatal que adopta la decisión de financiar un medicamento en función de la gravedad de la patología, las necesidades específicas de ciertos colectivos, el valor terapéutico y beneficio clínico incremental considerando su coste/efectividad, la racionalización del gasto e impacto presupuestario, la existencia de alternativas a menor coste, el grado de innovación y los Informes de Posicionamiento Terapéutico. En el contexto socioeconómico de España, gracias a nuestro modelo de Sistema Nacional de Salud, tenemos a nuestro alcance todas las posibilidades de incorporar las terapias innovadoras. Para que la posición de negociación del Ministerio de Sanidad en el coste de las nuevas terapias sea la más adecuada, debemos mejorar la comunicación entre los agentes implicados (sociedades de pacientes, sociedades científicas, comunidades autónomas y Ministerio de Sanidad) a los efectos de conciliar las expectativas de los pacientes con el conjunto de las alternativas terapéuticas disponibles que eviten destinar recursos de manera ineficiente.
En cuanto a la colaboración con la industria, ¿qué pasos se están dando en la Comunidad Valenciana en cuanto al establecimiento de acuerdos de riesgo compartido? ¿qué otras fórmulas de colaboración se están explorando?
En el Hospital Peset se implementó el primer Acuerdo de Riesgo Compartido en el ámbito de los medicamentos biológicos en Reumatología. Este acuerdo de riesgo, que tardó cerca de un año en concretarse administrativamente para encajarse perfectamente en la Ley de Contratos de la Administraciones Públicas, debe ser un modelo para implementar en otros hospitales. La fórmula más extendida es la modalidad de precio/volumen, y hemos recibido alguna propuesta de acuerdo de sostenibilidad anual de todos los productos de algún laboratorio farmacéutico aunque no ha llegado a cristalizar. En mi opinión, conforme los sistemas informáticos lo permitan, la fórmula de riesgo compartido debe extenderse con progresión geométrica.
Se ha habla mucho últimamente de Medicina Personalizada y de Medicina de Precisión, ¿es una realidad en nuestro medio? ¿qué ventajas y riesgos advierte en relación con este moderno abordaje de las enfermedades?
Sí, es una realidad en nuestro medio. Por ejemplo, los perfiles moleculares del cáncer de mama constituyen un complemento a los métodos diagnósticos convencionales y contribuyen a un mejor conocimiento de la biología del cáncer de mama y a un cambio en la toma de decisiones de tratamiento de algunos pacientes. Con carácter general, la investigación del perfil genómico de cada tumor, el desarrollo de terapias personalizadas y la evaluación de los resultados de los tratamientos oncológicos permitirán maximizar el efecto terapéutico y mejorar la supervivencia. De este modo, actualmente, la Oncología Médica apuesta por la Medicina Personalizada que, basada en el conocimiento de las características específicas de cada tipo de tumor maligno, permite ajustar los tratamientos de acuerdo a las características clínicas, patológicas y biológicas de cada paciente logrando terapias más efectivas y menos agresivas, con mejores resultados y calidad de vida. La Conselleria de Sanidad incluye en la cartera de servicios los test genéticos en estadios iniciales de cáncer de mama, también denominados plataformas genómicas o moleculares. Actualmente, a raíz de los nuevos conocimientos en biología molecular, se están desarrollando diversos perfiles de expresión génica o plataformas genómicas. Estos perfiles o test son herramientas con valor predictivo y/o pronóstico, que permiten estimar de forma más fiable la probabilidad de recidiva o recaída (pronóstico) y/o informan acerca del beneficio individual de la administración de quimioterapia (predictivo), lo que permite cambios en la decisión terapéutica. Se han utilizado ya dos plataformas moleculares o test genéticos realizándose 255 en 2013 y 321 en 2014 test en la Comunidad. Con ambos test o plataformas, la decisión de cambio en el tratamiento fue para un 50 por ciento de los casos de quimioterapia a hormonoterapia, y en un 10 por ciento de los casos el cambio fue de hormonoterapia a quimioterapia. Se obtiene una ganancia en calidad de vida, al evitar tratamientos con quimioterapia con efectos adversos a pacientes que no se van a beneficiar de ellos.
¿Está preparada la Comunidad Valenciana para afrontar estos retos?
Si, tenemos todos los soportes estructurales y profesionales.
Sin duda, otro reto y promesa para la Farmacia se fundamenta en la asunción y aplicación de nuevas tecnologías, facilitando desde la asistencial electrónica hasta otras muchas aplicaciones de eSalud. ¿Qué iniciativas destacaría en este ámbito en su Comunidad?
En el ámbito de la oficina de farmacia, queremos alcanzar el objetivo de 'office paperless' (oficina sin papeles). En la Comunidad Valenciana tenemos uno de los modelos más avanzados en este terreno. La receta electrónica se ha planteado como un conjunto de servicios electrónicos adicionales a la propia dispensación. Se disponen de alertas farmacéuticas (de calidad de productos, de seguridad, alertas administrativas, etc) que ya se reciben en la oficina de farmacia en cada dispensación. Desde 2009, y gracias a la firma electrónica reconocida que incorpora tanto la prescripción como la dispensación, se encuentra totalmente automatizada la gestión de estupefacientes, que se está completando estos días con la automatización de libro de estupefacientes y de los vales de estupefacientes. El libro recetario está integrado en el contexto de receta electrónica desde hace años. Los sistemas logísticos de las oficinas de farmacia se encuentran conectados con el sistema de receta electrónica, facilitando tanto la gestión de stocks como el proceso de facturación de recetas a la Conselleria de Sanidad. Cualquier receta prescrita en soporte de papel se puede integrar en el sistema de receta electrónica, destacando que el sistema permite la utilización y captura de una tarjeta sanitaria de cualquier comunidad autónoma. Desde las oficinas de farmacia se puede facilitar la cita en Atención Primaria, consultar la medicación vigente o entregar el informe gráfico de tratamientos para facilitar el cumplimiento terapéutico.
En concreto, ¿qué le parece la idea de otorgar al médico de AP más protagonismo en las labores de gestión?
Es importante la implicación de los médicos con el sistema sanitario, especialmente en el contexto de gestión clínica. Se debe establecer una estrategia clara en nuestra organización para facilitar su desarrollo, dado que facilita la sistematización y ordenación de los procesos de atención sanitaria de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia científica del momento y con la participación de los profesionales en la gestión para la toma de decisiones entorno al paciente. Las decisiones clínicas serán de calidad si generan eficiencia económica y no mero control del gasto.
¿Por qué considera prioritaria la profesionalización de la gestión sanitaria?
La profesionalización de la gestión sanitaria es fundamental para la sostenibilidad y productividad de nuestro sistema sanitario. Es importante dado que permite reducir el tiempo en el diseño y ejecución de los objetivos de política sanitaria de cada legislatura, asegura un equilibrio sanitario, económico y legal en la ejecución de los planes de actuación y permite facilitar la comunicación y traducción, para los clínicos, de los objetivos que anualmente se plantea por nuestra organización sanitaria.