Proyecto Marcaré: Manejo global del paciente con alto riesgo cardiovascular. Práctica clínica actual

En España el grupo de las enfermedades del sistema circulatorio es la primera causa de muerte (tasa de 252,1 fallecidos por cada 100.000 habitantes en 2013)1. A pesar de los esfuerzos realizados para controlar el nivel de LDL, la presión arterial y el metabolismo glucídico, los pacientes dislipémicos siguen teniendo un elevado riesgo de eventos cardiovasculares2. A las personas con riesgo cardiovascular alto y muy alto se les prescribe siguiendo las guías de práctica clínica3, junto con los cambios en el estilo de vida, la medicación precisa para controlar globalmente sus factores de riesgo. La intensidad del tratamiento será mayor en función del nivel de riesgo, por lo que la mayoría de los pacientes con alto y muy alto riesgo cardiovascular son pacientes polimedicados, siendo de vital importancia evaluar las interacciones que puedan tener los distintos fármacos que se les prescriben. En este grupo de pacientes se encuentran aquellos con síndrome metabólico, que presentan numerosas alteraciones: obesidad central, hiperglucemia, dislipemia e hipertensión. En estos pacientes es muy importante prescribir fármacos que controlen los factores de riesgo, que sean seguros y que no interfieran en el metabolismo glucémico4,5. Este es un campo en continua evolución, con una incidencia creciente en nuestro país que requiere una frecuente puesta al día. Proyecto Marcaré Con el objetivo de estudiar cómo se manejaba al paciente con alto y muy alto riesgo cardiovascular en las consultas de Cardiología españolas, Grupo Saned puso en marcha un estudio de Investigación en Sistemas de Salud con la participación de 233 cardiólogos, que permitió analizar este aspecto. Para el mismo se contó con la coordinación científica del Dr. Ramón Bover Freire, del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y del Dr. Lorenzo Fácila Rubio, del Hospital General Universitario de Valencia. Los resultados obtenidos en el estudio permiten sacar conclusiones muy relevantes sobre las características diferenciales de las distintas estatinas en cuanto a su beneficio clínico global, teniendo en cuenta sus diferencias en potencia, seguridad y valor añadido en determinados perfiles de pacientes. Un primer aspecto a considerar es la importancia de la educación acerca del impacto que tiene el estilo de vida en el control de los factores de riesgo cardiovascular. En este sentido, todos los investigadores del estudio manifestaron que realizaban tareas educativas en sus pacientes, lo que refleja la concienciación que existe sobre la relevancia de este aspecto (figura 1). Siguiendo la tendencia predominante en el ámbito europeo, casi todos los investigadores consideraban relevante la realización de una determinación del perfil lipídico antes de iniciar el tratamiento hipolipemiante. La determinación de la hemoglobina glicosilada fue igualmente mayoritaria, así como la búsqueda de hipertrofia ventricular y la confirmación de la normalidad del ritmo y de la frecuencia, entre otros, en el electrocardiograma de 12 derivaciones. Estos son los parámetros más empleados por los cardiólogos, siendo minoritaria la determinación de la función renal o hepática, u otros marcadores de lesión de órgano diana (microalbuminuria, cociente albúmina creatinina) (figura 2). El cLDL es considerado por los cardiólogos el parámetro lipídico con mayor peso pronóstico, ya que en él se fundamentan las recomendaciones más sólidas que guían la búsqueda y la consecución de los objetivos terapéuticos de este aspecto (figura 3). Sin embargo, también se deriva de los resultados del presente estudio la relevancia que se otorga a los niveles bajos de cHDL como predictor independiente de enfermedad cardiovascular, así como la percepción de su elevada prevalencia junto con la hipertrigliceridemia en el paciente diabético con alto riesgo cardiovascular, habitual en las consultas de Cardiología (figura 4). Asimismo, se puede concluir que la mayoría de los cardiólogos consideran que la presencia de un cHDL bajo predice la aparición de cardiopatía isquémica, incluso en los pacientes con cLDL más bajo, por lo que los incrementos porcentuales de sus concentraciones séricas pueden ser más o, al menos, tan beneficiosas como la análoga reducción del cLDL (figura 5). Adicionalmente, un tercio de los cardiólogos consultados remarca la relevancia de entender todas las consideraciones anteriores en el contexto del riesgo cardiovascular global del paciente, que viene definido por el conjunto y la interacción de los distintos factores de riesgo cardiovascular individuals (figura 6). Partiendo de todo lo anterior surge la pregunta de ¿cómo se puede mejorar el perfil lipídico de los pacientes? Como es ya conocido, el fundamento debe ser la educación y la modificación de sus estilos de vida. Pero solo con esto, en la mayoría de los casos, no será posible alcanzar los objetivos de control lipídico internacionalmente aceptados. Por ello, el tratamiento farmacológico, cuya piedra angular son las estatinas, se presenta como la estrategia terapéutica a emplear en la mayoría de los pacientes. Para lograr el objetivo de cLDL óptimo en personas de alto riesgo cardiovascular se hace necesario el uso de estatinas con una potencia suficiente. En este sentido rosuvastatina, atorvastatina y pitavastatina, en este orden, son consideradas por los investigadores como las de mayor eficacia en la reducción de cLDL. Pero no se debe de tener en cuenta solo la potencia de cada uno de los fármacos, sino que se debe balancear con otros aspectos igualmente relevantes como son su seguridad y el beneficio clínico adicional que cada uno de ellos puede aportar. Al hablar de tratamiento farmacológico, un aspecto siempre a considerar es la seguridad del mismo, representada por la posibilidad de interacciones farmacológicas y la aparición de intolerancias y reacciones adversas. En este sentido, casi la totalidad de los investigadores manifestaron que siempre o habitualmente tienen en cuenta las posibles interacciones farmacológicas a la hora de escoger uno u otro fármaco. En el ámbito de la Cardiología existen algunas líneas farmacológicas de uso muy frecuente, como son los antihipertensivos (amlodipino) o la anticoagulación oral con Sintrom (por fibrilación auricular o la presencia de prótesis valvular cardiacas metálicas). Atorvastatina y simvastatina son las estatinas que identifican los investigadores como las que presentan, con más frecuencia, interacción farmacológica con otros tratamientos habituales (amlodipino, Sintrom), lo que llevaría a ser más precavidos con su empleo, o incluso a realizar un ajuste de sus dosis. Las dos estatinas anteriores (atorvastatina y simvastatina) junto con rosuvastatina se considera que presentan una interacción relevante con el empleo concomitante de diltiazem, fármaco de amplio uso por su efecto antihipertensivo, antiisquémico y bradicardizante. La amiodarona, el antiarrítmico de uso más extendido por sus amplias indicaciones, y el Sintrom, el anticoagulante oral más prescrito, son percibidos igualmente por los investigadores como fármacos con interacción relevante con rosuvastatina, atorvastatina, simvastatina y fluvastatina. Pitavastatina se perfila como una estatina de elevada potencia y es considerada por los cardiólogos por su excelente perfil de tolerancia y su baja interacción con otros fármacos cardiovasculares de amplia utilización. Además, y de gran relevancia, pitavastatina es valorada como la estatina con menor potencial de producción de miopatías, que es el efecto secundario más conocido y frecuente por el uso de esta familia terapéutica. Por ello, pitavastatina se considera, en los datos recogidos del estudio, como una excelente estatina de primera línea y de elección como sustitutivo de otras cuando estas producen daño muscular (figura 7). Pitavastatina es, con diferencia, la estatina que los investigadores consideran más adecuada cuando hay alto riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, e incluso beneficiosa para el perfil glucémico en pacientes con diabetes ya establecida, debido a que no altera el metabolismo glucídico. Esta característica diferencial de pitavastatina ha sido recientemente incorporada a su ficha técnica en nuestro país. Por el contrario, el 60-70 por ciento de los investigadores consideran que atorvastatina y simvastatina incrementan el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (figura 8). Pitavastatina ha sido igualmente la estatina más valorada por su efecto beneficioso en la reducción del cociente albúmina/creatinina en los enfermos con nefropatía diabética, comorbilidad frecuente en personas con enfermedad cardiovascular establecida (figura 9). Por último, no es infrecuente encontrar en la consulta pacientes con alto riesgo residual lipídico, es decir aquellos que a pesar de presentar un cLDL menor de 100 mg/dl las cifras de cHDL son bajas. La mayoría de los cardiólogos consideran que en ellos es preciso buscar estrategias terapéuticas que incrementen el cHDL. Con este fin, la mitad de los investigadores insistiría en las medidas higiénico-dietéticas, pero la otra mitad (el 53 por ciento) cambiaría la estatina por otra con mayor potencia para conseguir el objetivo de cLDL y, que al mismo tiempo, fuera capaz de incrementar el cHDL. Conclusiones Es fundamental una correcta evaluación clínica y analítica del paciente antes de iniciar el tratamiento y la insistencia en la importancia de mantener hábitos de vida saludables. Para la elección del tratamiento hipolipemiante se deben tener en cuenta múltiples aspectos, como son la potencia farmacológica requerida para alcanzar los objetivos terapéuticos, el perfil de seguridad del fármaco (interacciones farmacológicas, intolerancias, efectos adversos) y sus beneficios en perfiles concretos de pacientes (polimedicados, pre-diabéticos, diabéticos, enfermedad renal crónica, alto riesgo residual lipídico). Pitavastatina se considera una excelente estatina por su adecuada potencia y su bajo perfil de interacciones farmacológicas, por ser valorada como la estatina con menor probabilidad de presentar miopatía, por no alterar el perfil glucídico, y por su efecto beneficioso en el aumento de las cifras de cHDL y reducción de triglicéridos Bibliografía 1. Defunciones por causa de muerte. INE, febrero de 2015. 2. Fruchart JC et al. The risidual risk reducion initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidaemic patients. Diab Vasc Ris Res. 2008; 5:319- 335. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MTCorrà U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Richard Hobbs FD, Løchen ML,Löllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N,Smulders Y, Tiberi M, Bart van der Worp H, van Dis I, Monique Verschuren WM. 2016 European Guidelines on ardiovascular disease prevention in clinical practice.Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Oct;69(10):939. 4. Hounslow N et al. Pitavastatin is without effect on glycaemic parameters in metabolic syndrome. In: 7thWorld Congresson Prevention of Diabetes and its Complications (WCPD 2012). 5. Yamakawa T et al. (2008) Influence of pitavastatin on glucose tolerance in patients with type 2 diabetes mellitus. J Atheroscler Thromb, 15, 269-275.Madrid, Spain, 2012.