Puesta a punto sobre diabetes

El pasado 19 de abril, auspiciado por la FAISS, se celebró en Madrid un encuentro entre inspectores  médicos y expertos en diabetes con el fin de abordar el gran reto que supone para todos los profesionales implicados, garantizar el empleo correcto de los nuevos fámacos antidiabéticos y con ello, la seguridad del paciente. El evento “La Diabetes en el siglo XXI: liderando el cambio”, pretendió ser “una puesta al día con la que abordar la garantía personal de que se está tratando bien al paciente”, según señaló durante la presentación del acto, el presidente de la FAISS, D. Luis Garrido. Las intervenciones científicas corrieron a cargo de los doctores, Juan Carlos Obaya, médico de Atención Primaria en el CS La Chopera, de Alcobendas, Madrid, Pedro Rozas, FEA de Endocrinología y Nutrición en el Hospital General Universitario de Ciudad Real, y Javier Marco, inspector médico jefe del Servicio de Planificación y Calidad del Consorcio Hospital General Universidad de Valencia. El Dr. Obaya se refirió a los nuevos fármacos antidiabéticos y el diagnóstico de la enfermedad, y explicó los parámetros utilizados para diagnosticar la diabetes mellitus: la glucemia plasmática, la sobrecarga oral de glucosa (SOG) y el valor de hemoglobina glicosilada lada (A1c). Entre los factores de riesgo destacó la historia familiar de diabetes, el sobrepeso u obesidad (IMC mayor de 25), la inactividad física, y los estadios prediabéticos; también, la presencia de hipertensión y dislipemia, el hígado graso o la historia de diabetes gestacional, macrostomía y ovario poliquístico. El Dr. Rozas, por su parte, habló de las complicaciones micro y macrovasculares y de la terapia insulínica. En su opinión, si la mayoría de los costes derivan del manejo de las complicaciones, el objetivo fundamental sería la disminución de esas complicaciones, y al tratar al paciente diabético, los objetivos finales serían la prevención primaria, aumentar la expectativa de vida y mejorar la calidad, reduciendo las complicaciones y evitando los efectos adversos de la intervención. Para lograrlo, es necesario, según él, llevar a cabo el control glucémico y de los distintos factores de riesgo cardiovascular, sobre todo, tensión y lípidos. Este experto considera que el control glucémico es fundamental para reducir complicaciones microvasculares (en DM1 y DM2), disminuyendo con ello el riesgo de ceguera, amputación y nefropatía. Y, en cuanto a enfermedad cardiovascular, lo idóneo es un control integral de factores de riesgo cardiovascular (lípidos y tensión mejor que glucemia, pero de manera integrada se obtendría más beneficio), y utilizar fármacos que hayan demostrado un beneficio cardiovascular desde el punto de vista de terapia antidiabética. Por otro lado, tanto para DM1 como para DM2, bien sea para disminuir complicaciones micro o macrovasculares, es mucho mejor hacerlo con terapias que ayuden a reducir peso y que disminuyan el riesgo de producir hipoglucemias. El Dr. Rozas lanzó la siguiente reflexión: “estamos pasando de un abordaje glucocentrista de la enfermedad, tratar la consecuencia de la resistencia a la insulina, a un abordaje adipocentrista. Esa es la secuencia en la que nos estamos moviendo en los últimos años de la diabetes. Se trata de un reto; es una pandemia del siglo XXI. Soy un firme defensor del sistema público y todos tenemos que colaborar en la sostenibilidad del sistema, incluidos los pacientes. Y aquí os incluyo a vosotros porque creo que es mucho más fácil caminar juntos que separados”. Prescripción con visado Durante su presentación, el Dr. Marco se refirió a los que, a su juicio, son los dos problemas fundamentales en relación con el visado de inspección: la variabilidad y la equidad. Dependiendo de cada Inspección, de cada Comunidad Autónoma, e incluso dentro de una misma Comunidad, los criterios de prescripción difieren notablemente, pero solo en el caso de medicamentos que requieren visado. “Esto es intolerable. Nosotros mismos tendríamos que establecer criterios de inspección, unificarlos en todo el territorio del sistema nacional de salud”, señaló. En su opinión, aparte del aspecto económico del visado -que podría llevar a cabo cualquiera-, está el clínico, cuya tarea es exclusiva de los sanitarios, fundamentalmente médicos y farmacéuticos inspectores, “los únicos capacitados para realizar una valoración clínica”. Por otro lado, en relación con la sostenibilidad del sistema, Marco abogó por la implicación del paciente -al igual que el resto de implicados-, tomando conciencia de la importancia de colaborar tanto en su curación como en que esta sea lo más sostenible posible. El Dr. Marco considera que “una de las cosas que puede dar valor y de alguna manera prestigiar a la inspección -no estamos excesivamente valorados por el resto de la organización sanitaria-, es ayudar a los buenos clínicos por contra de los malos clínicos. Este apoyo es importante y dignifica. Y fundamentalmente se haría hablando con ellos, estableciendo conjuntamente los criterios por los que vamos a visar, pactarlos con ellos - tenemos la evidencia, las fichas clínicas, los estudios pivotales-, y ellos lo quieren (...). Esto redundará en muchos menos rechazos y en una comunicación más ágil”. Para terminar la sesión, D. Gregorio Gómez Soriano, médico inspector y presidente de la Federación de Asociaciones de Inspección de Servicios Sanitarios de la Comunidad Valenciana, expuso a través de datos la experiencia de su comunidad sobre qué y cómo se está visando durante la última década, particularmente en fármacos antidiabéticos. La enfermedad  Durante su exposición, el Dr. Obaya relató tabién las principales cuestiones que caracterizan a este grupo de enfermedades. Es el caso, por ejemplo, de la DM 1, cuya destrucción autoinmune de las células beta de los islotes de Langerhans ocurre en sujetos predispuestos genéticamente,  probablemente desencadenado por uno o más factores ambientales, y que generalmente se desarrolla durante meses o años en los que la persona está asintomática y euglucémica. A pesar de que se ha comprobado una fuerte carga genética en la enfermedad, no se ha encontrado un patrón de herencia. La edad de presentación sigue una distribución bimodal, con un pico entre los 4-6 años de edad, y un segundo pico entre los 10-14 años. Un 45% de los casos se diagnostican antes de los 10 años de edad, y sin diferencia entre sexos. En cuanto a la DM2, entre sus principales características está la presencia de hiperglucemia, resistencia a la insulina y alteración en la secreción relativa de insulina, y se relaciona con otras entidades como la hipertensión, los niveles altos de colesterol LDL, los niveles bajos de colesterol HDL y un aumento del riesgo cardiovascular, anomalías en las que el hiperinsulinismo tiene un papel importante. Aunque no se conoce la causa exacta que provoca el desarrollo de la DM2, se ha visto una predisposición genética y el papel de factores ambientales para su desarrollo. En relación con la diabetes gestacional, caracterizada por la presencia de cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, ante la creciente prevalencia de DM2 en mujeres jóvenes, y dada la epidemia que suponen la diabetes y la obesidad, parece razonable, en opinión el experto, realizar en la primera visita prenatal un cribado de diabetes a aquellas mujeres que presentan un riesgo elevado de padecerla, en cuyo caso se consideraría como una DM2. Datos  La prevalencia de obesidad e hipertensión es significativamente más elevada en la población diabética, con un 50% de pacientes obesos y un 83% hipertensos; por otro lado, las enfermedades cardiovasculares son responsables del 50-80% de las muertes en personas diabéticas. Estudios han demostrado también que pérdidas de peso moderadas de entre el 5 y el 10% del peso del paciente diabético se traduce, además de en una mejora de factores de riesgo y de la calidad de vida, en una ganancia de cuatro años de esperanza de vida adicional -de media, tras el diagnóstico de la enfermedad se pierden unos 6-7 años-. Actualmente, en Europa, más de 56 millones de adultos padecen la enfermedad, y se prevé que en 2035 alcancen los 70 millones. La mortalidad en esta zona se sitúa en 620.000 personas al año. A esto se suman los más de 20 millones de personas que se estima no han sido diagnosticadas. En España, con 5,3 millones de personas adultas con diabetes, casi la mitad desconoce que la padece, y de los pacientes diagnosticados y en tratamiento también la mitad carece de un adecuado control de su enfermedad. En cuanto a costes directos, la diabetes tiene un elevado impacto económico en nuestro SNS. El coste anual de un paciente diabético se cifra en 1.770 euros al año, lo que supone el 8,2% del presupuesto sanitario. El 15% se destina a fármacos antidiabéticos, el 28% se genera en Atención Primaria y el 33% en hospitalizaciones; y en cuanto a complicaciones, estas llegan a alcanzar el 37% del coste total, más de 2.100 millones de euros. Por su parte, la cifra de costes indirectos por la diabetes ronda los 2.800 millones de euros anuales.