¿Qué pasa si decido “no hacer” nada?

No es una pregunta retórica ni escapista, sino la verbalización de una reflexión que hacen suya bastantes sanitarios y gestores de Sanidad cuando realizan sus propias actuaciones de Medicina de manual, de protocolo, donde no solo se toman decisiones no compartidas con los pacientes, sino que a pesar de tener la seguridad de hacer bien lo que hacen, les queda la duda razonable de si están haciendo lo que deben hacer. Es el sustrato de la reflexión que lleva a la práctica del Right Care, del “no hacer” como praxis más acertada, ya que uno de los objetivos de todas las organizaciones sanitarias es disminuir las intervenciones innecesarias que aportan poco valor. Es precisamente este planteamiento el que lleva a organizaciones internacionales, como Choosing Wisely (ABIM Foundation), Do not Do (NICE), Lessis More (JAMA), Too much medicine (BMJ), o a la iniciativa española “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas”, a contrastar tratamientos y desechar actuaciones que sean ineficientes, innecesarias o inseguras. Un reciente estudio de la Facultad de Medicina de New York, publicado en JAMA Internal Medicine, concluía que el tratamiento con estatinas en personas con tensión arterial y colesterol moderadamente altos, pero sin episodios cardiovasculares previos, no reduce la mortalidad ni la incidencia de procesos coronarios. Si los investigadores no encuentran el beneficio, ¿por qué se sigue administrando este tratamiento como preventivo cuando no lo es?, ¿por qué no les indican que una dieta correcta y ejercicio moderado serían más eficaces y baratos que su dosis diaria y de por vida de estatinas? La respuesta a estas cuestiones la daba el Dr. Jordi Varela, consultor especializado en Right Care y Gestión Clínica, en la jornada recientemente celebrada en la Fundación Matia de Donostia-San Sebastián sobre las recomendaciones del “no hacer” en el sistema sanitario y sociosanitario. El encuentro preconizó que la disminución de las intervenciones innecesarias que aportan poco valor debe ser objetivo clave de todas las organizaciones sanitarias. “En primer lugar, se lo explicaría a este paciente de 55 años solicitante de estatinas, para que después de la explicación, compartiera la decisión, porque las personas mayores tienen una larga vida al margen de sus niveles de colesterol-LDL y VLDL. De cada 100 personas como tú -le diría- en los próximos diez años, 80 no sufrirán infarto y, de los 20 restantes, 15 lo padecerán con las estatinas puestas y solo cinco (de cien) se beneficiarán de ellas. Si sumamos los posibles efectos adversos de las estatinas a 10 años -dolores musculares, cefaleas, daño hepático, diabetes 2…-, sería muy conveniente pensárselo antes de iniciar su administración”. Esta opinión experta coincide con lo expuesto en el último congreso de sobrediagnóstico en Quebec (Canadá), donde denunciaban el intento de estatinizar a los mayores de 65 años. Aunque la gente es bastante consecuente y responsable con su salud  y, al año, la adherencia se reduce al 50 por ciento y el segundo, al 25 por ciento. 'Right Care', un paradigma novedoso “Quizá traducir Right Care como “no hacer” no sea lo más adecuado, porque da una idea algo limitada del concepto, pero es la que ha triunfado para denominar a la atención sanitaria que aporta más beneficio que efectos no deseados”, apunta el doctor Varela refiriéndose a cómo lo presentó hace un año la revista médica The Lancet a nivel mundial. “Es más acertado entenderlo como la atención sanitaria que toma en consideración las circunstancias de cada paciente, sus valores  y maneras de ver las cosas, que además se sustenta en la mejora demostrable, tanto por los datos epidemiológicos recogidos como por los estudios coste-efectividad”. En cualquier caso, está dando paso a una nueva dimensión de la medida de la calidad en la asistencia sanitaria. Para hablar de calidad en la Sanidad moderna, la referencia son los trabajos de Donabedian de finales de los sesenta marcando los tres pilares de actuación: estructura, proceso y resultados. “Como del control de la estructura se han apropiado, y es razonable, los gobiernos, los profesionales que trabajan en calidad se dedican a los procesos en busca de mejorar los resultados. Pero medir resultados en salud siempre resulta difícil, porque en la salud participa no solo la Sanidad, que puede incidir en un 20 por ciento, sino también los llamados determinantes sociales de la salud, que pueden condicionar esta hasta en un 80 por ciento. Por ejemplo, un estudio sociológico entre usuarios mostró que, siguiendo la línea del metro de Barcelona desde Pedralbes hasta Atarazanas, la población pierde en cada parada un año de vida. Del mismo modo, montar en Ghana un hospital como el de Cruces reportaría menos beneficio en salud y en coste–efectividad que dedicar ese mismo dinero a educación de la población y a potenciar la actividad económica de la zona montando un hospital mucho más modesto”, presentó de manera global el ámbito de la calidad el ponente Dr. Varela. Como expuso el gestor sanitario Francesc Moreu, “desde un punto de vista empresarial, es conveniente deslindar el negocio y la empresa; la empresa en este caso es el lugar que controlan los gobiernos; pero el negocio, la práctica sanitaria, lo gestionan los profesionales de la Medicina, que deben actuar de manera compartida, porque si solo buscan su excelencia personal, tendrá poca incidencia en los resultados epidemiológicos de mejora en salud”. Siguiendo los estudios de estrategia empresarial de Michael Porter orientados a la aplicación de la competitividad a la solución de problemas sociales, de medio ambiente y de salud, el doctor Varela puso sobre la mesa la cuestión de si la gestión clínica es solo cosa de contratos, de burocracia, de frecuencia de estancia media, de listas de espera… y de si todo esto aporta valor o no a la salud. “Podemos poner medios y pagar para que se operen todas las cataratas; seguramente será eficiente, pero ¿aporta valor a la salud?”, se preguntó. Entrar en un hospital es ver una pirámide de departamentos, de gestión administrativa, de dispensarios, de médicos y enfermeras que se comunican por órdenes protocolarias… “¿Es esto lo que interesa al paciente?, ¿aporta valor a su salud? Cuando se analizan los resultados del servicio de salud, ¿es esto lo que se mide?, ¿podría evolucionarse hacia otro modelo de medida de resultados en salud?”, se preguntan los expertos que ven en el concepto Right Care un paradigma diferente para analizar los resultados en salud. La inseguridad creciente, que expusieron los ponentes sobre el valor que aporta o no lo que hacen los sanitarios, empuja a que se planteen otras vías de actuación, entre ellas el “no hacer”, porque más allá de ejecutar bien las actuaciones médicas que realizan, está la duda de si están haciendo lo que deben hacer. Es el reto. Y no es fácil, porque como dice el Dr. Javier García Alegría, “cambiar la práctica médica es difícil, porque la toma de decisiones clínicas no suele ser un procedimiento reflexivo, sino algo automático fruto del aprendizaje que se hace a lo largo de los años”. El prisma caleidoscópico de la evidencia clínica Si un niño llega con sepsis meningocócica no hay dudas, antibiótico, porque si no, se muere o queda con lesiones. Según el informe Right Care, esta es una actividad clínica de zona blanca, un 15 por ciento de las actuaciones de certeza médica, que incluirían por ejemplo las vacunas incontestadas como la del sarampión. En el lado opuesto, un bajo porcentaje de zona negra, como la madre que lleva al pediatra al niño con moquito y sale con antibiótico; y en medio una zona gris, como el uso de un stent, que, como sugiere el estudio Orbita, en infarto de miocardio agudo es de zona blanca y en angina estable pasa a zona negra; hay ejemplos de estos grises en todas las especialidades. “Es en este marco de 15 por ciento de zona blanca y 85 por ciento de negros y grises donde se mueve la práctica clínica y donde hay que poner criterio”, plantea el Dr. Varela. El trabajo ORBITA, publicado en The Lancet en 2017, es bastante representativo de la Medicina de hoy, porque habla del posible efecto placebo de la angioplastia, un tratamiento con instalación de stent ampliamente utilizado. Según este trabajo, los pacientes con angina crónica y lesiones coronarias severas que reciben angioplastia no muestra mejores resultados en capacidad de ejercicio ni en síntomas que quienes reciben un placebo. Aunque los 200 pacientes analizados sean pocos, el resultado, además de haber dejado descolocados a los devotos de la revascularización, está dando que hablar y reflexionar y hasta bien podría bajar el grado de recomendación de angioplastia en las guías para pacientes estables. Sobrediagnóstico “Con la tecnología cada día más sensible estamos inundando el mercado de falsos positivos”, asume el Dr. Javier García Alegría. De modo que el “cuanto antes mejor, cuanto más mejor”, predicado durante tanto tiempo, ha calado en la población y ahora es difícil explicar que no somos coches, que tenemos un sistema inmunitario que nos defiende, pudiendo ganar, empatar o perder, pero que mientras no perdamos, es mejor no hacer nada que pueda despertar enfermedades indolentes de esas “morirás con ella, pero no de ella”, porque si buscamos siempre encontramos alguna, que está ahí yacente sin producir patología alguna. “Este sobrediagnóstico es uno de los problemas más graves en la praxis médica de hoy día. Quizá porque no hayamos sido capaces de explicar bien a la población la diferencia entre prevención primaria y secundaria. La primaria, como las vacunas, es buena, pero con la secundaria, con exploraciones sobredimensionadas o analíticas reiterativas, medicalizamos nuestra salud y, de paso, el sistema”. En consecuencia, los médicos, que están preparados para diagnosticar y tratar a enfermos, se encuentran con la paradoja del paciente, porque cada día les llega más gente a la consulta que no está enferma, sino que tiene miedo a enfermar. Personas a las que dedican muchos minutos en detrimento de quienes sí están enfermos. La evidencia es que la búsqueda de sobrediagnóstico retrae eficiencia al sistema sin aportar más salud ni reducir la mortalidad. El cáncer de tiroides en Corea del sur es un ejemplo. “Es un cáncer que afecta a gente joven; así que gobierno y mutuas fueron a los institutos con una potente prevención secundaria, y buscando, encontraron; subió 15 veces más el número de los detectados. Aunque muchos eran indolentes que actuaban como reservorios no manifestados, se irradió y amputó. Como consecuencia, aparecieron 3.000 hipotiroidismos y, anualmente, 600 se quedaron mudos o disfónicos”. Hasta la ONU ha pedido al gobierno surcoreano que reflexione sobre los datos y no sean tan proactivos con las campañas de diagnóstico precoz del cáncer de tiroides. La conclusión no es renunciar a la prevención secundaria como los programas de cribado en personas sanas, pero debe estudiarse bien la evidencia para no operar los falsos positivos o los indolentes, porque mejorará el pronóstico, pero no se reducirá la mortalidad, dicen los expertos. Además, en el ámbito del sobrediagnóstico, existe un contrasentido en los sistemas sanitarios, “no puede ser que compres ibuprofeno y en el prospecto te indiquen con todo detalle pros y contras de su uso, mientras que los gobiernos propongan a millones de mujeres de 50 años realizarse mamografías bienales durante 20 años y en la carta solo se les explique los beneficios”,  manifiesta su perplejidad el doctor Eduardo García Pascual, de la Federación Española de Anestesiología-FEA, miembro del Servicio de Anestología y Reanimación en la OSI de Barrualde-Galdakao, del Hospital de Galdakao-Usansolo. Da la impresión de que hubiera una batalla para echar en brazos del consumo medicamentoso a millones de personas. “¿Por qué se cambia el criterio de diagnosis de la diabetes tipo 2 y se pasa a medir hemoglobina glicosilada? En EE.UU este cambio llevará a 86 millones más de personas a consumir metformina, a 6 millones en España y a 450 millones en China. ¿Por qué no les envían a comprar más verduras y al gimnasio?”, se preguntaron los doctores ponentes. Preguntar e implicar más a los pacientes Si el cliente no se da cuenta de la calidad, la calidad no sirve para nada, salvo para que los profesionales estén muy contentos, pero no es eficaz. Por esto hay que incorporar al paciente a las decisiones que se toman. Si el negocio de la Medicina lo dirigen los profesionales, habrían de pensar de forma empresarial, como dice Moreu, “pasando del marketing de producto a marketing de cliente, que es la clave de toda empresa; los sanitarios no pueden organizar el negocio para el pueblo sin el pueblo, y la mayoría de ellos tiene una excelente preparación técnica, pero no tanta para llevarla a la práctica”, porque como dice el Dr. Javier García Alegría, coordinador de la iniciativa “Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas”, “a los estudiantes de Medicina ya desde el bachiller, donde han sido los mejores por su alta nota de corte, hasta la universidad y el MIR, se les ha entrenado en la certidumbre absoluta, por lo que puede ser que lleguen a los servicios clínicos con poca autocrítica, lo que hará que nadie modifique nada”. No sería mala idea que al final de su explicación el doctor le pidiera al paciente que le contara lo que había entendido, pues tal vez haya aceptado sin más lo que le dice el doctor porque no haya entendido nada. Una de sus consecuencias es que el 50 por ciento de lo que se prescribe se tire. En esencia, se trata de realizar actuaciones médicas como una decisión compartida. “Escuchar, comprender y compartir es la receta para aumentar esa adherencia”, enfatiza el Dr. García Pascual. Porque, como esgrime la estrategia de negocio que presentó Moreu, “las empresas no van a vender algo, sino a fidelizar al cliente, en este caso a conseguir mayor adherencia al tratamiento. El médico debiera actuar bajo el prisma: no quiero tener un cliente-paciente, sino un socio colaborador”. Porque además no se trata tanto de buscar satisfacción como de encontrar soluciones: mejorar la salud. Medicina fragmentada Aunque haya una buena Atención Primaria, que muchos indicadores de evidencia sean malos tiene su explicación en la Medicina fragmentada que se practica en los hospitales. Especialmente para los mayores, en los que se aprecia bien la fragilidad geriátrica. La edad avanzada, la soledad y la pobreza, sumadas a la fragmentación en el tratamiento, hacen que la actuación médica sea tan cualificada técnicamente como inefectiva. “Este tipo de atención fragmentada por especialidades va bien para un tercio de los casos, pero con los mayores estamos en los dos tercios restantes”, aclara el Dr. Varela. Las personas mayores, cuanto más lejos de los hospitales, mejor, pero cuando tienen que ingresar, las UGAs-Unidades Geriátricas de Agudos pueden ser la respuesta idónea. “Trabajo en equipo, evaluación integral y contacto directo con Primaria. Esto tiene poco glamur, pero organizarse en forma de UGAs, como si fueran UCIs, ha mejorado todos los indicadores de los pacientes ingresados, incluso la mortalidad. Hemos calculado que en una UGA las posibilidades de volver a casa de una persona mayor frágil aumentan en un 22 por ciento”, explica el doctor. La razón de necesidad de organizar la atención geriátrica en UGAs se la dan al doctor datos clínicos como que dos tercios de los que reingresan no lo hacen por el diagnóstico principal, sino por síndrome de pos-hospitalización. “Literalmente porque los hemos maltratado en nuestra atención fragmentada”, acepta el doctor Varela. En España, en centros públicos y privados hay 38 UGAs, pero en Euskadi, a la cabeza en gasto sanitario, no hay ninguna. Y, a la vista de los datos, parece evidente que hay que reinventar los hospitales, incluyendo, entre otros cambios, más tratamiento integrado a los ancianos, sea en módulos tipo UGAs u otros modelos asistenciales, pero tendiendo siempre a la atención integrada. “Y además debemos reorganizarlos y encargar al menos dos tercios de ellas al cuidado de los médicos generalistas, hospitalistas como en EEUU o incluso médicos de familia, porque sería donde y con quienes recibirían los cuidados que necesitan de alguien que les conoce por todo su historial clínico y sociopersonal, no solo por la cadera que les han intervenido”, reclama el doctor. La idea de reinventar los hospitales la lleva más allá Francesc Moreu: “El organigrama de los hospitales debe dar la vuelta. El conjunto multidisciplinar de profesionales debe responder a la problemática del paciente, y estructurarse no por servicios, sino por procesos interconectados entre ellos. Y si el cliente es el objetivo, quienes se relacionan directamente con él, es decir, los clínicos, deben ser los que gestionen el negocio. Hoy día no se hace así, sino que se ha convertido al médico en un técnico de alta cualificación que sigue guías y protocolos a machacamartillo. Y, cuando se le convierte en técnico de alta cualificación, pierde apoyo social y la razón de ser de su profesión que es la sanación del enfermo, que es sustituido como objetivo por la técnica”. Junto con la propuesta del hospitalista que hace el doctor Varela, la organización del hospital por procesos o por función es un punto importante en la reorganización de los hospitales, junto a las alianzas con los otros niveles de atención con los que comparte una resolución al problema de salud de sus pacientes. Por otra parte, “aunque caminemos hacia hospitales 4.0 con tecnologías de información, debemos recordar que la calidad de un hospital no la dan los medios, sino las personas que utilizan dichos medios; no se puede caer en la tentación de interpretar la calidad sanitaria como tecnología, ni permitir que la gente piense esto, porque seríamos víctimas de nosotros mismos con excesos de pruebas y sobrediagnósticos con pocos beneficios y muy probables perjuicios”, advirtió F.Moreu. Medicina de consumo Puede que a la industria relacionada le interese la medicalización de la salud y el cuanto más y cuanto antes mejor, pero los resultados no están siendo todo lo aceptables que se querrían. “Medicalizar la prevención no está dando resultados muy buenos. Las diferentes sociedades científicas no tienen este asunto sobre la mesa y siguen funcionando de forma fragmentada, lo que hace que entre un 25-33 por ciento de las prácticas clínicas no aporten valor, porque el riesgo que las acompaña es mayor que el beneficio que proporcionan”, asume el doctor García Alegría. Tal vez porque exista una excesiva confianza de los médicos en su propia actuación y de los pacientes en los médicos, se acepta una desmesurada medicalización de la Medicina que la convierte en Medicina de consumo, hasta el extremo, por ejemplo, de que muchas mujeres puedan llegar a considerar la cesárea como parto natural, cuando en realidad es una intervención externa con posibles complicaciones. Compromiso de las sociedades científicas Como exponía el gestor Francesc Moreu, las empresas antes que funcionarios o empleados desean tener socios que compartan decisiones que les afectan y de cuyos resultados sean copartícipes. Si el negocio de la salud debe estar en manos de los clínicos, el compromiso de calidad ha de ser avalado por las recomendaciones de sus asociaciones de médicos y científicas, con directrices claras sobre el “no hacer” y la buena praxis médica. En 2012, el Ministerio invitó a las sociedades científicas a hacer cinco recomendaciones de prácticas inapropiadas que no aportan valor. A las 50 que inicialmente se prestaron, se les pedía que sus recomendaciones fueran comprensibles y aplicables, con impacto clínico suficiente, que estuvieran basadas en la evidencia, con referencias bibliográficas, y que tuvieran el aval de los miembros de cada sociedad, no solo de sus juntas directivas. La idea fue que el proyecto fuera incluyente para todas las sociedades que quisieran orientar a sus pacientes, profesionales y organizaciones sanitarias, estableciendo el impacto económico de la medida por frecuencia y su seguridad clínica. “En 2017, se publicaron las primeras 135 recomendaciones con su metodología de las 30 primeras sociedades científicas, que están disponibles en la página del Ministerio. El año pasado se han sumado siete sociedades más con 30 recomendaciones. Aún quedan algunas, y ya nos estamos planteando su actualización. Ahora el objetivo es que el Consejo Interterritorial se plantee estas recomendaciones como línea estratégica de los Servicios de Salud para incorporarlos en los contratos programa de los hospitales en cada uno de sus servicios clínicos. Desde luego, esto no se puede hacer si los diferentes Servicios de Salud no lo implantan a nivel local”, explicó el proceso el Dr. García Alegría. En esta tesitura, surgen los blancos y negros, pero sobre todo los grises. Hay consciencia de que se está inundando el mercado de falsos positivos, pero para las sociedades científicas practicar el Right Care, no solo es dejar de hacer lo inapropiado, sino hacer lo más adecuado para el paciente, mejorando su calidad de vida y su pronóstico vital, permitiendo ahorrar dinero que podría utilizarse en otras cosas. Tras las aportaciones de las sociedades para una autorreflexión sobre la práctica clínica, “¿hay reticencias entre los profesionales al cambio?”, se pregunta Javier García Alegría. “Cambiar la práctica clínica es difícil porque es fruto del aprendizaje de muchos años y hasta hace bien poco las guías clínicas nos decían lo que había que hacer, pero no cuando hay que dejar de hacer. Además, se pensaba que la evidencia científica iba a resolver todos los problemas; pero no, porque para conseguir la excelencia al conocimiento y a la evidencia científica, hay que sumar la aplicación individualizada en circunstancias específicas. A lo que hay que añadir una elevada endogamia profesional que está limitando la autocrítica de los servicios”. Las infecciones nosocomiales, mejorar el uso de antibióticos y reducir las resistencias bacterianas, establecer indicadores por población, por cama, cambiar la docencia pre y postgraduada, mayor control de las transfusiones, menos pruebas analíticas y de radiología… son algunas de las estrategias propuestas para el objetivo común de una práctica clínica que beneficie a los pacientes. Experiencias El reto ahora es pasar del pensamiento y de las guías a la práctica. Isabel Rodrigo, jefa de Servicio de Apoyo a la Gestión y Continuidad Asistencial del Complejo Hospitalario de Navarra, explicó la evolución de la aplicación del “no hacer” en Navarra, donde empezaron con los pactos de gestión en 2016, y esperan que en 2020 se hayan incorporado el 90 por ciento de los centros. “Hemos empezado a caminar, falta mucho recorrido, pero hay una dirección marcada. El uso eficiente de los medicamentos, la utilización adecuada de recursos como las camas hospitalarias, las alternativas a la hospitalización favoreciendo la cercanía al domicilio, usos compartidos, no solicitar TAC en las sorderas, uso restrictivo de los inhibidores de bomba de potasio… y otras recomendaciones, que más que en el hilo de “no hacer”, van en el de hacer más y mejor porque lo que hacemos es lo más adecuado y con coste asumible. Son pinceladas de una realidad en marcha, en un mundo de mucha variabilidad de profesionales, cuyo denominador de respuesta común, al ser evaluados de forma individual, ha sido «me hacéis pensar diferente»”. De la experiencia navarra,  además de esta generación de autocrítica, otra conclusión es que encuentran demasiadas variabilidades en las recomendaciones de las sociedades. “Nos dicen y piden una mayor integración en estas recomendaciones”, plantea la experta navarra Isabel Rodrigo. Es de resaltar la experiencia de qué no hacer en Hemoterapia en el Hospital de Galdakao que presentó el anestesiólogo Dr. Eduardo García Pascual. La sangre es un bien preciado por escaso y porque no se puede fabricar ni comprar (al menos aquí), por lo que su uso debe ser el adecuado. “Implementamos un programa de ahorro de sangre que redujo enormemente la transfusión, lo que indujo una reducción de la estancia media, de la morbimortalidad y una disminución ostensible de costes. Igual que no prescribimos dos omeprazoles, pasamos a prescribir como norma una transfusión porque vimos que era suficiente; no se transfunde a pacientes hemodinámicamente estables, sanos, asintomáticos con Hb de siete o más. En cuidados intensivos se aumenta a ocho en pacientes sin sangrado activo estables sin cardiopatías coronarias. Excepcionalmente, en pacientes jóvenes, sanos, estables y asintomáticos, se puede aceptar una Hb de seis. Lo iniciamos en 2005 y hubo muchas reticencias, pero los resultados son buenos, ya que se redujeron las transfusiones, sobre todo en cirugías de rodilla o cadera”. “Optimizar el volumen sanguíneo, minimizar la hemorragia con técnicas idóneas o fármacos y optimizar la tolerancia a la anemia son los pilares de los criterios individualizados en las transfusiones. Nuestro protocolo se inserta en el Plan de manejo preoperatorio en el Servicio de Anestesia. Por ejemplo, detectamos a los pacientes anémicos previamente a la cirugía y si es posible los tratamos antes de la intervención; o intentamos evitar la demora en cirugía oncológica”, explica el hacer “no hacer” el Dr. Eduardo García. En su experiencia, el doctor destacó como primordial que debe abandonarse la individualidad y buscar la implementación multidisciplinar y multicentros con campañas publicitarias y educacionales, para después adaptar el programa a cada hospital. Pautas para un 'Right Care' eficaz La primera constatación de los participantes en la jornada fue que muchos practican el Right Care sin saberlo, por lo que las pautas propuestas pueden producir un fructífero “no hacer”. No hacer no es algo pasivo, porque con frecuencia algo hay que hacer para no hacer, como exponía el Dr. Eduardo García Pascual. Así que la primera es aprender de los errores, y analizarlos en profundidad, porque es una buena actitud, más extendida en el mundo social anglosajón protestante que en el católico que tiende a esconderlos o castigarlos. Y más aún en el mundo de la salud, donde un error puede suponer una infección o la muerte. “Así que muchas políticas de calidad son para poner en evidencia que el culpable es otro”, apostilla el doctor Varela. La calidad debe dirigirse al Right Care, hacer lo que se debe hacer, pero haciendo bien lo que ya se hace, pues la productividad va ligada a la calidad y esta va ligada íntimamente al coeficiente coste-eficiencia. Se ha acostumbrado al paciente a demandar pruebas y las pide: resonancias, ecografías, análisis…, y ahora es difícil revertir el concepto y decirle que se operan pacientes, no radiografías, pero es el camino de la eficiencia, porque las pruebas mejoran el pronóstico, pero no la salud, ni reducen la mortalidad. En esencia, los ponentes entonaron el mea culpa porque han acostumbrado a los pacientes a ser dependientes, no facilitando que se ayuden más a sí mismos: •     Reducir consultas especializadas, pruebas y análisis es el camino más correcto. •     Trabajar más en equipos multidisciplinares, formándose en compresión de riesgos y en decisiones compartidas, y practicar menos Medicina fragmentada. •     Investigación de calidad más próxima a las necesidades reales de la clínica, con más trabajo interno dirigido a la elaboración de guías de prácticas clínica más útiles y cercanas. •     Combatir el sobrediagnóstico, practicando una Medicina más personalizada y menos guías de manual, para lo que resulta primordial escuchar más a los pacientes. Y al hilo de lo que decían algunos médicos navarros de que la experiencia les había hecho pensar diferente, está que los profesionales, además de reconocer errores, necesitan saber lo que están haciendo bien, los resultados del servicio, dónde tienen que actuar, los indicadores de sus resultados y su evidencia. Porque lo importante no es el conocimiento, que los especialistas ya lo tienen, sino como actuar para que se lleve a la práctica.