Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica: A la caza de nuevos patógenos

La vigilancia se sustenta en la actividad de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), que gestiona el Centro Nacional de Epidemiología (CNE). Se trata de una estructura descentralizada que refleja la organización autonómica de nuestro país. La integran profesionales y técnicos de Salud Pública de los departamentos de salud local, autonómica y estatal. La Red da respuesta a las necesidades de información de las autoridades de salud y de todos aquellos profesionales que necesitan conocer la presentación, patrones de riesgo y distribución de las enfermedades transmisibles entre la población. La responsabilidad de las medidas recae en el nivel autonómico y la mayor parte de las mismas se llevan a cabo en el nivel local, pero en algunas ocasiones se precisa la intervención o coordinación de las autoridades autonómicas, nacionales o internacionales.

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica de España está en permanente transformación. En sus inicios, en los años 60, actuaba exclusivamente como un detective de las enfermedades infecciosas, a la caza de nuevos y exóticos patógenos como la malaria y también de viejos conocidos como la gripe. Sin embargo, actualmente tiene otros múltiples objetivos, 'no solo sirve para la detección precoz de señales de alertas o de riesgo sanitario, también se utiliza para evaluar el impacto de los programas de atención sanitaria o de control de las enfermedades, valorar tendencias o la evolución de patógenos de los que todavía no tenemos información suficiente. Igualmente, vale para generar hipótesis o preguntas de investigación para luego poder responder a problemas de los que aún no tenemos suficientes datos', explica a la Revista EL MÉDICO el epidemiólogo Fernando Simón, responsable del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad,  quien fue la cara visible del SNS ante la opinión pública en la reciente emergencia sanitaria del ébola. En esta misma línea, Herme Vanaclocha,  presidenta saliente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS), reconoce la profunda transformación registrada por esta Red. 'Desde hace unos años, se considera que no debe centrarse exclusivamente en las patologías transmisibles, lo que todo el mundo conoce como vigilancia epidemiológica,  sino que la Red debe de ir más allá y analizar de forma sistemática el estado de salud de la población, con el objetivo de implantar medidas para mejorarla'.

Una opinión compartida por la epidemióloga Rosa Cano Portero, del Centro Nacional de Epidemiología de Madrid. 'La Red, que antes llevaba el Ministerio hasta que la Sanidad fue transferida a las Comunidades Autónomas (CC.AA.),  ha ido cambiando y evolucionando al mismo ritmo que el Sistema Nacional de Salud (SNS). Pero sigue siendo una de las redes que dan cohesión al Estado español en el ámbito de la Salud Pública', añade, en plena coincidencia con Txema Arteagoitia, jefe del Servicio de Vigilancia y de Vacunas de Salud Pública del Departamento de Salud del País Vasco, quien se refiere a la continua adaptación de la vigilancia epidemiológica, 'a continuos cambios que se basan fundamentalmente, al margen de su regulación legal, en una serie de protocolos comunes para todas las CC.AA. que se discuten y se establecen cada año en las comisiones interterritoriales'.

Los servicios de vigilancia se comportan como un termómetro para conocer la evolución de las enfermedades infecciosas, pero solo anota las consideradas de declaración obligatoria, aquéllas que pueden tener consecuencias para la salud pública.  España ha pasado de reconocer 34 infecciones, un número insuficiente en un mundo globalizado en el que virus, parásitos y bacterias 'viajan' en avión, a referenciar 60 infecciones.

Se amplían las enfermedades a declarar

Para reforzar la vigilancia, Sanidad elaboró una lista ampliada que incorporó veintiséis nuevas patologías. La decisión  que se tomó con las Comunidades Autónomas en el Consejo Interterritorial de Salud, celebrado en julio de 2013, no se aprobó, 'por cuestiones administrativas' hasta el 17 de marzo de este mismo año.

'La ampliación de las enfermedades de declaración obligatoria nos llevó más tiempo de lo que hubiéramos deseado. Lo que se hizo fue modificar por un real decreto no solo las unidades de vigilancia epidemiológicas sino que, dada la evolución tecnológica que se había producido desde el anterior decreto elaborado en 1995, hubo que hacer pequeñas modificaciones en las notificaciones y en la forma en que se recogía la información, entre otras cuestiones. Nos costó un gran esfuerzo, pero finalmente se conseguió aprobar este año', reconoce el responsable del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias del Ministerio de la lepra, la malaria, la meningitis tuberculosa, la rabia, la rubeola, el sarampión, la sífilis, la tos ferina o la varicela, entre otras. Gracias al mismo, se sabe que en 2012 se contabilizaron, por ejemplo, más de 533.000 casos de gripe, 145.000 de varicela o 3.900 de sífilis en España, con datos pormenorizados por comunidades.

Sin embargo, como apunta Simón, el listado de 1995 'no consideraba la situación epidemiológica actual en España' y no abarcaba toda la lista de enfermedades y eventos que exigen los organismos internacionales, de ahí su modificación. 'La discusión para ampliar el número de enfermedades de declaración obligatoria, 'continúa explicando Simón', se hizo en el seno de la Comisión Epidemiológica en la que participan todas las CC.AA., el Instituto Carlos III, el Centro Nacional de Epidemiología y otros Ministerios implicados 'Interior, Instituciones Penitenciarias, etc' y fue coordinada por el Ministerio de Sanidad.  La ponencia para modificar el listado fue aprobada luego por la Comisión de Salud Pública que informó favorablemente al Consejo Interterritorial'.

Mejora de la recopilación de datos

Los cambios no se limitaron a ampliar el listado, también se mejoró la recopilación de datos. 'No basta con contabilizar los casos, la declaración debe ser individualizada y se debe aportar datos específicos de los pacientes que permitirán caracterizar el comportamiento de las enfermedades en la población, saber a quién afectan, prevenirlas y controlarlas',  aseguran los expertos. La información de los enfermos quedó registrada con códigos de identificación. Es decir, el registro no incorpora nombres y apellidos para proteger la identidad de los pacientes, pero sí el sexo, la edad y otros datos de interés para caracterizar la enfermedad.

'Las modificaciones en la Red eran inevitables. Y lo eran porque el padrón epidemiológico de nuestro país  ha cambiado en los últimos años. la distribución de estas patologías y el riesgo de contraerlas también han variado, así como la tolerancia  a algunas de ellas. Por lo tanto, es lógico que se hayan tenido que adaptar las enfermedades que se vigilaban hace unos años a las que actualmente son de interés para que se vigilen a nivel nacional',  añade Rosa Cano, del Centro Nacional de Epidemiología de Madrid.

Los cambios del sistema de nacional de vigilancia vinieron también forzados por la necesidad de adaptar nuestra red a las directrices de vigilancia de la Unión Europea, aprobadas en 2012 entre todos los países miembros, con las nuevas definiciones de casos de todas las enfermedades de declaración obligatoria a nivel europeo. 'Además, teníamos que adaptarlo a las necesidades propuestas por la OMS y el reglamento internacional que se consensuó en 2005, ya que nuestro decreto, redactado diez años antes, no cumplía con los requisitos y los compromisos internacionales que habíamos adquirido', apunta Txema Arteagoitia.

Del botulismo y la salmonelosis al ébola o a la chikungunya

Reconocen los expertos que al hablar de la Red de Vigilancia Epidemiológica nos viene a la mente el ébola, el dengue o la malaria, 'sin embargo, en las enfermedades que más tiempo trabajamos son las más habituales como la gripe, los casos de botulismo, meningitis, salmonelosis o intoxicaciones alimenticias en colegios, intentando que no siembre el pánico en las familias. Son las alertas más rutinarias y la Red funciona muy bien', reconoce la epidemióloga Rosa Cano, mientras apunta que en el mundo global en el que vivimos es fácil que cualquier microorganismo que aparece en una parte del mundo, en menos de 24 horas, pueda estar en el otro lado del planeta. 'En las últimas décadas, desde la aparición del VIH, han irrumpido 30 o 40 microorganismos nuevos. hay casos de los que tenemos conocimientos suficientes para controlarlos y otros no', explica Herme Vanaclocha, de SESPAS.

En este sentido, Fernando Simón considera que ni la ciudadanía ni los Estados y Gobiernos, 'ni los que trabajamos en epidemiología, que estamos más sensibilizados, pero aún nos cuesta cambiar el chip, no nos creemos del todo que los virus viajan con las personas. que te puede picar un mosquito en un avión y contagiarte una enfermedad'.  Desde 1969 hasta el 2005 había un reglamento internacional en el que la protección de la salud de las poblaciones se basaba fundamentalmente en cerrar las fronteras de cada país e impedir que llegara al tuyo lo que en otros sitios estaba pasando. 'La experiencia nos ha demostrado que actualmente esto no sirve ya para nada. Si alguien quiere viajar puede hacerlo. las enfermedades que se transmiten por alimentos, agua, de persona a persona u otros vectores por el motivo que sea, van a moverse. No podemos poner fronteras al mundo porque no van a funcionar. las fronteras, nos guste o no, se cruzan y se tienen que cruzar. poner límites no solo tendría implicaciones sociales muy importantes, sino también económicas. Por eso, hay que tener mucho cuidado con los mecanismos antiguos de control de enfermedades. Eso lo sabemos y se refleja muy bien en el reglamento internacional', añade el responsable del Servicio de Vigilancia y Vacunas de Salud Pública del País Vasco.

La población mundial ha cambiado, ya no somos los 1.500 millones de habitantes que había en 1900. actualmente, sumamos 7.500 millones. 'Somos casi cinco veces la población de inicio del siglo XX. De 1800 a 1900 los habitantes del planeta se multiplicaron por uno y medio. en el siglo XX se ha multiplicado por más de cuatro. 'Por lo tanto, tenemos que adaptarnos a esa situación. poner los recursos que hagan falta, facilitar la movilidad de esos recursos para que todas las personas tengan acceso a ello', recalca Fernando Simón.

Una red con largo recorrido

¿Está preparado el sistema para una alerta sanitaria de envergadura? 'La Red funciona bien. tiene mucha andadura por delante. la vigilancia de las enfermedades transmisibles es una de las actividades tradicionalmente más apegadas a lo que es el desempeño de la autoridad sanitaria, porque las enfermedades transmisibles, debido a su conducta, tienen comportamientos agudos y para la mayor parte de ellas hay prevención', sostiene Rosa Cano, en la misma línea que Txema Arteagoitia, quien piensa que el sistema 'sí está preparado para casos puntuales, pero estar dispuestos para una pandemia es muy difícil. La que tuvimos en el año 2009, afortunadamente, desde el punto de vista de mortalidad no fue tan grande, pero sí tuvo un gran impacto', señala.

En los últimos años, hemos tenido la epidemia del SARS, de la gripe aviar, el ébola, el coronavirus... 'Llevamos ya muchos años, en los que cada 2 o 3 tenemos una emergencia nueva que precisa de una acción conjunta por parte del país. Cada Comunidad Autónoma tiene su propia red de vigilancia y sus protocolos de actuación, aunque en el Consejo Interterritorial, donde participan todos los consejeros de Sanidad, se planifican una serie de actuaciones para que no haya demasiadas desigualdades en el modo de actuar entre unos sitios u otros',  subraya la presidenta saliente de la SESPAS, al tiempo que hace especial hincapié en la necesidad de llevar a cabo unas políticas de calidad 'y estar coordinados a través de la Comisión de Salud Pública, donde participan los directores generales de las Autonomías que tienen competencias en Salud. A partir de ahí, los técnicos designados por cada CC.AA. participamos en las reuniones 'lo llevamos haciendo desde los años 90- y consensuamos técnicamente lo mínimo para actuar igual en toda España. Son consensos de cómo debemos de actuar. Junto con el Ministerio y las CC.AA. llegamos a unos acuerdos y por elevación las decisiones que se toman ahí van a la Comisión de Salud Pública donde se aprueba y de aquí a los consejeros de Salud. Donde 'ponemos toda la carne en el asador' y a donde dedicamos el 99 por ciento del tiempo a la vigilancia de las enfermedades transmisibles', reconoce Herme Vanaclocha.

El buen trabajo de las CC.AA.

En esta misma línea, Txema Arteagoitia cree que el trabajo y el esfuerzo de coordinación y mejora que llevan a cabo las CC.AA. en vigilancia epidemiológica es destacable. 'La Red se basa en la obligación de todos los médicos del sistema a declarar a la mínima sospecha, una enfermedad que esté incluida en la lista de enfermedades de vigilancia epidemiológica. El sistema está muy asentado en todo el territorio español. Cada CC.AA. tributa la información al centro nacional de epidemiología que depende del Ministerio de Economía que reporta los datos al Centro de Control de Enfermedades Europeo, que está en Estocolmo. Nuestro sistema de vigilancia funciona en principio muy bien y su información es de calidad', explica

Fernando Simón también piensa que el sistema es bueno, pero reconoce que la capacidad para detectar situaciones de riesgo a tiempo depende en gran medida de los eslabones de la cadena. 'En alguna situación concreta, puede haber un pequeño retraso entre la comunicación del médico que detecta la situación de riesgo o los casos que se puedan ver a nivel autonómico, donde se realiza y se valora, y luego a nivel nacional donde se repite la operación'.

Porque el sistema tiene dos componentes, valora dos aspectos: la notificación de situaciones específicas, ya que un solo caso es una situación de riesgo. En esta situación, la red reacciona bien, porque suelen ser casos de alto riesgo y la notificación es muy rápida. 'Funcionan bien en todos los formatos que tiene, porque dependiendo del problema de salud del que hablemos puede ser un tema local, que requiere de una visión inmediata. otros casos pueden tener una implicación nacional o internacional. Según el tipo de patógeno, la información nacional o internacional puede ser más o menos urgente.  En general, funciona bien', sostiene Arteagoitia.

Otro tipo de situaciones que requieren de una actuación inmediata son aquellas patologías que tienen un cierto nivel de endemia en nuestro país. Son enfermedades que, sin tener una gran incidencia, sí hay casos que se detectan a diario o semanalmente y cuya información se transmite con una rutina semanal. Normalmente, se hace a nivel nacional y funciona de forma casi semiautomática, sabiendo que los datos son semanales y teniendo la tranquilidad de que, aunque los datos no son inmediatos en 24 horas,  la información se tiene con pocos días de diferencia. 'Cuando se trata de datos endémicos suelen ser brotes comunitarios grandes que requieren un periodo mínimo de tiempo para detectarlos y otro tiempo mínimo para reaccionar. son brotes que duran largos tiempos en la Comunidad y que se gestionan bien', remarca Simón.

Detectar y comunicar rápidamente

El sistema nacional de vigilancia epidemiológica, dentro de sus definiciones de caso, comienza su acción cuando se presenta un brote. es una definición sensible donde se tiene que ser capaz de detectar y comunicar rápidamente. 'Es simplemente que cuando hay dos personas que se presentan en un sistema sanitario con una sintomatología similar y un posible nexo epidemiológico 'que haya una posible vinculación entre los dos casos: haber viajado en el mismo avión, ser de la misma familia, vivir en el mismo edificio...', eso se debe comunicar como una posible sospecha de un brote epidémico. Eso nos da una reactividad muy alta. Normalmente, suelen ser brotes a nivel local y es la red regional o provincial la que informa. si son brotes locales no tenemos por qué tener la información a nivel nacional de todos ellos. Si afectan a más de una comunidad, entonces la comunicación será nacional y también inmediata. En ese caso se coordina la reacción y la respuesta entre todas las CC.AA. afectadas', explica didácticamente  el responsable del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias sanitarias del Ministerio de Sanidad.

El sistema nacional de vigilancia involucra a muchas personas del sector público y privado y cuenta con un buen sistema de preparación de respuesta, 'aunque cada día descubrimos puntos en los que podemos mejorar. Cada vez tenemos mejores tecnologías y mecanismos de coordinación a nivel nacional, internacional, con las CC.AA., con la UE, con los diferentes grupos participantes.  Todo esto lo tenemos que utilizar para mejorar nuestra red', apostilla Simón. 'En tecnología vamos mejorando mucho. En muchas Comunidades disponen de sistemas informatizados de atención sanitaria que están muy desarrollados, con lo cual la notificación sobre información obligatoria se extrae automáticamente de su base de datos, aunque todo esto requiere de la confirmación de los responsables del diagnóstico, que son los médicos, biólogos, etc., pero lo cierto es que se está facilitando cada vez más la notificación en las CC.AA', recalca Simón.

La informatización y recursos para los profesionales

De cara  al futuro, la informatización es, a juicio de Txema Arteagoitia, el mayor reto que se tiene en la redes de vigilancia epidemiológica. 'Manejamos tal volumen de información que hay que mejorar los sistemas informáticos para optimizar la traslación de la información rápida a los diferentes nodos de la red. trabajamos en ello, lo que ocurre es que es un tema complejo porque estamos hablando de un sistema que capte la información directamente de los sistemas sanitarios, que los vincule a las unidades de vigilancia epidemiológica, que esta información se concrete, se registre, se tabule y se vuelva a mandar de nuevo.  Además, todo esto con cierta rapidez ya que la vigilancia no se puede hacer a toro pasado. se requiere que la información sea a tiempo real', explica.

Para Rosa Cano, uno de los puntos fundamentales para que la red de vigilancia epidemiológica cumpla con su cometido es disponer en las CC.AA. de suficientes recursos técnicos y personal experto en cada área del ámbito de trabajo. 'Profesionales que puedan atender todas esas necesidades. en ocasiones, no tenemos el suficiente, ni disponemos de una buena base de datos para que podamos ser capaces de dar informes útiles y de una forma rápida. necesitamos aplicaciones informáticas para que cualquier persona pueda informarse de forma sencilla y para que genere un mapa de tasas de influencia por sexo y edad de las enfermedades que se vigilan a nivel europeo. Tener todas esas posibilidades de desarrollo y apoyo de todas estas tecnologías de la información es clave para nuestro trabajo', sentencia la experta del Centro Nacional de Epidemiología de  Madrid.

En términos similares se manifiesta Herme Vanaclocha. 'Necesitamos unos sistemas informáticos que nos permitan extraer los datos de forma rápida desde la historia clínica informática. Con las nuevas tecnologías no tiene sentido que algunas CC.AA. no puedan todavía trabajar con los datos on-line. Las plataformas informáticas cuestan dinero y  hay administraciones sanitarias que no le dan prioridad a este tema', critica, al tiempo que se refiere al reto que supone tener que estar en alerta las 24 horas del día, los 365 días del año. 'Trabajo de guardias que los médicos de Salud pública no cobramos, mientras que el resto de los médicos sí las tienen retribuidas. Estamos cansados de hacer guardias de forma voluntaria. En algunas Comunidades se ha solucionado el tema, pero son las menos. En la mayoría, funcionamos con un teléfono móvil que está de guardia las 24 horas. En el área de las enfermedades infecciosas es una asignatura pendiente. los profesionales que trabajamos en esta área de salud pública y que pertenecemos a la Administración sanitaria, somos funcionarios distintos al resto, de funcionarios con unos horarios diferentes, porque si hay una infección meningocócica en un colegio  hay que explicar a los padres  lo que hay que hacer. hay que quedarse. No tenemos horarios y trabajamos, como debe ser, cuando tenemos una alerta de Salud Pública, aunque sea domingo, Navidad, pero sin cobrar las guardias', reivindica la portavoz del SESPAS.

Mantener la respuesta a 24 horas

Fernando Simón adelanta varias líneas de trabajo claves que quieren desarrollar en la Red. 'Primero, desarrollar y garantizar que la respuesta a 24 horas se establece de manera estable y eficiente en todas las CC.AA. Esto ya se está cumpliendo. el fin es garantizar la estabilidad, que no es tan fácil. Otro punto es incluir aspectos de vigilancia que hasta ahora no eran tan prioritarios, pero que progresivamente, en los últimos 5 o 10 años, están revelándose como temas prioritarios en Salud Pública. Uno es el control de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Y no solo me refiero a las nosocomiales, que se producen en los grandes hospitales, sino en cualquier área de la asistencia. Ya se está trabajando duro en muchas unidades españolas y pronto tendremos un documento que nos permita vigilar correctamente a nivel nacional las infecciones relacionadas con la asistencia', recalca Simón.

También apuesta el epidemiólogo por mejorar algunos aspectos de preparación y respuesta de quienes no están totalmente asociados a la red de vigilancia, pero que se nutren mucho de la información de vigilancia. 'Y esto requiere de un trabajo multisectorial importante que incomoda. La coordinación interna suele ser complicada en muchas instituciones, así que la coordinación multisectorial obviamente requiere de gestión y negociación. Estamos avanzando, pero nos llevará unos meses poder decir que tenemos una coordinación multisectorial. Al menos, a mí me gustaría que fuera así.  Y si la hay es porque cuando se necesita se establecen los mecanismos para que funcione. Se ha visto con el ébola, los refugiados... Pero desearía que estuvieran establecidos los protocolos de una forma más ordenada y que no requirieran de acciones específicas en cada situación, sino que estuvieran establecidas de antemano. Todo esto se está consiguiendo poco a poco. estoy convencido de que vamos a lograr sacarlo adelante', remarca.

El control de las enfermedades transmitidas por vectores

Otra de las asignaturas pendientes, que no lo es tanto 'porque llevamos varios años trabajando en ello, es el control de riesgos que todavía no han supuesto un problema de Salud Pública para España, pero que lo supondrá. Y eso implica la vigilancia no ya de enfermos, sino el control y vigilancia de otros riesgos. En concreto, hablo de las enfermedades transmitidas por vectores. A nosotros nos interesa controlar, gestionar y vigilar la distribución  y la entrada o no de posibles vectores de patologías en nuestro país. Hablamos de insectos, de enfermedades contagiadas por mosquitos, garrapatas u otros insectos que puedan ser transmisores de la enfermedad', explica Simón.

De hecho, se está trabajando en un plan de vigilancia y control de enfermedades transmitidas por vectores. 'Un plan con todas las CC.AA., con varios Ministerios y Sociedades Científicas. Éste es otro de los aspectos que nos interesa sacar adelante. El chikungunya, cuyo vector es el mosquito Tigre y que tanto revuelo ha levantado, es una de estas enfermedades', concluye el responsable del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias del Ministerio de Sanidad, quien reconoce la dureza del trabajo de las unidades de vigilancia, porque requiere un esfuerzo extra de los profesionales que trabajan de forma permanente y que 'normalmente ven poco reconocido su trabajo, ya que es una labor a la sombra, pero que requiere de profesionales muy comprometidos con su función. De hecho, si funciona bien la Red es por ellos', remacha Simón.