El principal objetivo en dislipemias es conseguir reducir la morbimortalidad cardiovascular de los pacientes con riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que la dislipemia es uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes y existe una relación directa entre la aterosclerosis y la mortalidad por enfermedad coronaria.
Las guías de 2019 de la ESC/EAS plantean los siguientes objetivos de CLDL en función del riesgo cardiovascular. En pacientes con riesgo muy elevado hay que conseguir un C-LDL <55 mg/dl y una reducción 50 % respecto al valor basal. En pacientes con enfermedad cardiovascular que sufren un segundo episodio cardiovascular en 2 años, se puede considerar un objetivo de C-LDL <40 mg/dl. Pacientes con riesgo cardiovascular elevado, C-LDL <70 mg/dl y reducción 50% respecto al valor basal, con riesgo moderado, C-LDL <100 mg/dl y con riesgo bajo, C-LDL <116 mg/dl.
Estos objetivos actualizados en las guías son muy ambiciosos y, por tanto, es necesario ser conscientes de que hay que utilizar estatinas de alta potencia y sus combinaciones con ezetimiba con mayor frecuencia.
Además, se han definido los siguientes objetivos secundarios para aquellas situaciones en las que la determinación de cLDL puede ser inexacta, como es el colesterol no HDL, que debe ser 30 mg/dl más alto que el correspondiente al LDL indicado para cada grupo de riesgo y la ApoB que debe situarse en <65, 80 y 100 mg/dl para personas con riesgo muy elevado, elevado y moderado, respectivamente.
Por ahora, no se han definido objetivos específicos de cHDL y triglicéridos.
Seguimiento
El análisis del colesterol sérico se debería solicitar en cualquier analítica realizada al paciente sano, independientemente de la edad. Lo primero en lo que hay que incidir es en que el paciente adopte cambios sobre la alimentación y estilo de vida, y si el paciente va progresando se debe seguir evaluando sus niveles séricos de colesterol cada 3 meses al menos durante un año.
Si no se alcanza el objetivo cLDL propuesto, se iniciaría el tratamiento farmacológico controlándolo cada 3 o 6 meses hasta alcanzar el objetivo deseado, y si se observa falta de eficacia se debe modificar la dosis y/o el fármaco, con un seguimiento trimestral, hasta lograr el objetivo terapéutico.
Una vez alcanzado el objetivo, y si durante el primer año se mantienen los valores séricos de colesterol propuestos, se debe seguir el tratamiento y se puede realizar el seguimiento semestral o anualmente.
Pautas de inicio
En cuanto al tratamiento farmacológico es importante recordar que se recomienda empezar con dosis moderadas-altas de estatina. Hay que informar al paciente de los efectos secundarios más frecuentes, como son molestias gastrointestinales, insomnio, fatiga, cefalea, erupciones cutáneas, dolores articulares, mialgias. Si aparecen, debe acudir a la consulta.
Es importante llevar a cabo una determinación del perfil lipídico y de las transaminasas a las 6-8 semanas para evaluar la respuesta al tratamiento y una posible alteración hepática. Una vez alcanzado el objetivo, se recomienda un control anual del perfil lipídico y de las transaminasas.
El control de los niveles lipídicos será más o menos frecuente dependiendo del riesgo cardiovascular. El intervalo de control va desde los 3 meses al año dependiendo del riesgo cardiovascular que presente el paciente.
Evaluar el riesgo
Para
evaluar el riesgo cardiovascular total se hace con la tabla SCORE y se utilizan los niveles de colesterol total.
A la hora de calcularlo de forma más precisa, se recomienda determinar el C-HDL. Para llevar a cabo la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento, se recomienda determinar el nivel de C-LDL como principal parámetro lipídico.
De forma alternativa, se puede recurrir a determinar las concentraciones de Apo B si está disponible. Asimismo, en la evaluación rutinaria del perfil lipídico se recomienda determinar la concentración de triglicéridos.
Se aconseja determinar la concentración de Apo B, sobre todo en el grupo de personas con una concentración alta de triglicéridos, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o un nivel de c-LDL muy bajo.
Otros parámetros
También es recomendable determinar la concentración de lipoproteína A de todas las personas adultas por lo menos una vez en la vida para poder detectar concentraciones congénita muy alta de lipoproteína A >180 mg/dl, ya que es el mismo riesgo que sufrir un evento cardiovascular durante toda la vida, que los enfermos de hipercolesterolemia familiar heterocigota. Además, se tendría que tener en cuenta medir la concentración de lipoproteína A en personas con antecedentes familiares de eventos cardiovasculares precoz.
No hay que olvidarse cada 6 meses evaluar la adherencia y tolerancia al tratamiento, y los hábitos de vida saludables, alimentación y actividad física. La presión arterial, el peso y el IMC también hay que tenerlos en cuenta.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Antonio Martín Santana, William Delgado Nava, Ana Tronoso Gil, Pedro Cabeza Lainez, Yussef Abu El Wafa Vaca y Carlos Pérez Muñoz, de Jerez de la Frontera; el internista Oscar Zoleto Camacho, el nefrólogo John Jairo Gómez Pérez y el médico de Familia Juan Carlos Mata Padilla, del Hospital de Ceuta; Emilio Torres Bonilla, Antonio Escorial Sánchez y Félix Rodríguez Bermúdez de Castro, del Centro de Salud Algeciras Centro, y los médicos de Atención Primaria Agustín Benítez de la Poza y Víctor Martin Hurtado de Mendoza y el cardiólogo Antonio Ramírez Moreno, de Estepona.
