La relación entre depresión y trastorno por uso de sustancias puede ser bidireccional

La comorbilidad entre la depresión y trastorno por uso de sustancias se observa de forma frecuente en la práctica clínica. Uno de los problemas clínicos más habituales en los pacientes que consumen drogas y alcohol es la depresión. En muchos casos, las drogas pueden llevar a que el adicto tenga una depresión, de la misma manera que dicho estado de ánimo puede incitar a abusar de las drogas para evadirse de la realidad y experimentar un estado de ánimo más satisfactorio. Las sustancias de las que más se abusa son la nicotina y cafeína/excitantes, sin olvidar el alcohol. Habría que incidir que muchas veces el consumo de estas sustancias es normalizado por los pacientes, al tratarse de sustancias de consumo legalizado. Si bien dicho consumo es minimizado por los usuarios, familiares y sociedad, no deja de ser un problema, con impacto tanto en salud física como psíquica. También se observa en los últimos años, un incremento importante en la comorbilidad entre depresión y consumo de cannabis, principalmente en población adolescente/joven, donde está más extendido su uso. El consumo de cocaína también se percibe al alza en la práctica clínica en pacientes que presentan diagnóstico de trastornos depresivos, aunque suele ser más de perfil abusivo y esporádico. No hay que dejar de mencionar el abuso/dependencia de psicofármacos, principalmente ansiolíticos e hipnóticos, que inicialmente son pautados para el control de los síntomas dentro del trastorno afectivo, pero luego pueden desembocar en un mal uso, llegando a generar dependencia.

Neurotransmisores

Las relaciones entre la depresión y los trastornos de sustancias pueden ser bidireccionales. Los mecanismos neurofisiológicos y etiopatogénicos de esta dinámica son complejos y afectan a numerosos neurotransmisores, uno de los más importantes es la dopamina, junto a factores genéticos y de personalidad. Dependiendo de la gravedad, hay que abordar inicialmente una u otra patología o hacerlo simultáneamente en ambas desde el primer momento. Cuando existe una dependencia grave con síndrome de abstinencia, por ejemplo, alcohol, heroína o cocaína, es conveniente la derivación a los centros de atención a dependencias y realizar una valoración de ingreso para desintoxicación en unidades hospitalarias especializadas. En algunos pacientes,donde las dos patologías se unen de una forma intrincada, se derivarían a Unidades de Patología Dual. Desde los dispositivos extrahospitalarios en Salud Mental, se observa que el uso de sustancias es una forma de autotratamiento de su psicopatología depresiva. Por eso, se podría tratar, inicialmente, el trastorno afectivo, y abordar y explicar al paciente cómo el uso de sustancias es perjudicial. Es una forma de aliviar sus síntomas de una forma no adecuada, que agravará el proceso y empeorará su recuperación.

Abordaje terapéutico

El episodio depresivo debe tratarse a pesar de que el paciente esté en situación de consumo activo y el tratamiento de la depresión no debe sustituir al tratamiento de la adicción. En este contexto, hay que considerar que los efectos de los antidepresivos son superiores cuando los pacientes presentan una depresión primaria y dicho tratamiento debe contemplar el abordaje farmacológico y el psicoterapéutico. Hay que considerar la posibilidad de interacciones farmacológicas entre los antidepresivos y las propias sustancias de abuso  y con los fármacos usados para el tratamiento de otras comorbilidades médicas que pueda padecer el paciente. La evidencia disponible sugiere que los antidepresivos parecen ser más efectivos en los episodios depresivos mayores. No obstante, el diagnóstico diferencial entre la depresión primaria y la inducida por sustancias puede ser difícil, ya que los síntomas depresivos pueden deberse al consumo o la abstinencia de la sustancia o ser primarios; es decir, independientes del consumo, pero también pueden ser propios de la intoxicación o la abstinencia. Estos últimos no deben tenerse en cuenta para diagnosticar depresión.

Inicio del tratamiento

Aunque hay autores que proponen iniciar un tratamiento antidepresivo una vez se ha obtenido la abstinencia de sustancias, se recomienda que el episodio depresivo sea tratado, aunque el paciente presente un consumo activo y viceversa: la adicción debe tratarse, aunque el paciente presente un episodio depresivo. Desafortunadamente, en la mayoría de estudios clínicos en pacientes con depresión, el trastorno por uso de sustancias es un criterio de exclusión, por lo que los estudios de tratamiento en depresión con trastorno por uso de sustancias comórbidos son escasos y la mayoría se centran en pacientes con dependencia del alcohol. Por eso, los resultados son poco consistentes debido a diferencias en los criterios diagnósticos.

Estado de ánimo

No obstante, algunos ensayos han demostrado un efecto beneficioso de los antidepresivos sobre los síntomas del estado de ánimo en pacientes con trastorno por uso de sustancias comórbido, pero no han demostrado eficacia relativa al uso de sustancias. Por otra parte, la mayoría de estudios clínicos aleatorizados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) no han mostrado eficacia frente al placebo, por lo que no se recomiendan y, en su lugar, se prefieren los antidepresivos de acción dual (preferentemente tricíclicos). En cuanto a la psicoterapia, tiene efectos positivos en el tratamiento de los síntomas depresivos, pero sin suficiente respaldo empírico. En resumen, ante la comorbilidad, se debe contemplar que el tratamiento debe tener en cuenta ambos trastornos. Un episodio depresivo debe tratarse a pesar de que el paciente esté en situación de consumo activo y además debe tratarse la adicción, aunque el paciente tenga un episodio depresivo. La eficacia del tratamiento antidepresivo es superior cuando el paciente presenta una depresión mayor independiente. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Marina Sánchez Román, del Servicio de Psiquiatría del Hospital General Universitario de Guadalajara; Lorena Camargo Moscote, del Centro de Atención y Seguimiento a Drogodependencias Cornella y Sant Feliu, Barcelona; Álvaro Moleón Ruiz, de la Unidad de Hospitalización del Hospital Universitario Virgen del Rocío, de Sevilla; Francisco París Pallejá, del CAP Llibertat, de Reus, Tarragona; Francisco Javier Arranz Estévez, del Centro de Salud Mental Nou Barris Nord, Barcelona; José María Lomba Borrajo, de Ourense; Luis F. Mahecha García, de la Unidad de Salud Mental Toscar, en Elche, Alicante; Pedro Barreiro Marín, de la Unidad Salud Mental, Santa Cruz de Tenerife, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria y José Manuel Barjau Romero, del Centro de Salud Mental San Blas, Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.