La enfermedad renal crónica aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular, se tenga o no otros factores de riesgo. La combinación de rosuvastatina y ezetimiba ofrece beneficios en este grupo de pacientes.
22 de marzo 2023. 11:05 am
Existe una clara relación entre la tasa de eventos cardiovasculares y la mortalidad con la pérdida de función renal. Por un lado, la enfermedad cardiovascular es la causa fundamental de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica, y por otro, tener enfermedad renal crónica amplifica…
Existe una clara relación entre la tasa de eventos cardiovasculares y la mortalidad con la pérdida de función renal. Por un lado, la enfermedad cardiovascular es la causa fundamental de muerte en pacientes con enfermedad renal crónica, y por otro, tener enfermedad renal crónica amplifica el riesgo de muerte en la enfermedad cardiovascular, se tenga otros factores de riesgo o no.
Los pacientes en diálisis tienen una tasa de mortalidad hasta 40 veces más alta que la población general. En estos casos, la enfermedad cardiovascular es responsable de más del 50 % de esas muertes. La disminución del filtrado glomerular en los adultos es un factor de riesgo cardiovascular independiente. La mortalidad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 3 y 4 es dos o tres veces mayor que en pacientes con función renal normal.
También tienen más riesgo los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y una función renal disminuida.
Recomendaciones
En las guías europeas de manejo de dislipemias se califica de alto riesgo cardiovascular a los sujetos con enfermedad renal crónica en estadio 3 y como de muy alto riesgo cardiovascular los de estadio 4-5 o diálisis, sin necesidad de aplicar escalas de estimación de riesgo.
En este contexto, hay que tener en cuenta que en todos los estadios de enfermedad renal crónica la prevalencia de dislipidemia es muy elevada, por lo que existe una correlación inversa entre el filtrado glomerular y la dislipemia. De hecho, entre un 60 % y un 80 % de los pacientes con enfermedad renal crónica presentan algún grado de dislipemia.
Perfil lipídico
La enfermedad renal crónica causa alteraciones importantes en las lipoproteínas desde los estadios tempranos de la enfermedad que preceden las alteraciones de lípidos plasmáticos.
En pacientes con enfermedad renal crónica los niveles de colesterol no siempre presentan una relación lineal con los eventos cardiovasculares, como ocurre en la población general. De hecho, existe una relación inversa en pacientes en diálisis en los cuales los niveles más bajos de cLDL se asocian a un peor pronóstico.
Los valores absolutos de LDL son similares a las de la población sin enfermedad renal, sin embargo, su composición es diferente. Por un lado, las moléculas de LDL están oxidadas debido al ambiente prooxidante y proinflamatorio de la enfermedad renal, principalmente en los pacientes con enfermedad renal crónica en estadios más avanzados, por otro lado, las partículas de LDL en la enfermedad renal crónica son más pequeñas, aumentando su capacidad difusiva en la pared arterial y por tanto su poder aterogénico.
La asociación de las alteraciones del perfil lipídico con eventos cardiovasculares es más evidente con cifras elevadas de VLDL y LDL o valores bajos de HDL, pero, a diferencia de la población general, no con los triglicéridos.
El perfil lipídico en pacientes en diálisis es más complejo debido a que la malnutrición y la inflamación pueden determinar valores bajos de colesterol total y del cLDL.
Pauta combinada
La guía europea para el manejo de dislipemias recomienda con grado de recomendación 1, nivel de evidencia A iniciar tratamiento con una estatina o la combinación de estatina y ezetimiba, independientemente de los niveles de cLDL en pacientes mayores de 50 años con enfermedad renal crónica en estadios 3 a 5.
En pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en diálisis se sugiere que las estatinas o la combinación estatina y ezetimiba no se administre de inicio si el paciente no ha recibido previamente estatinas, independientemente los niveles de cLDL. Sin embargo, si ya estaban tratados con dicha pauta antes de iniciar la diálisis, se recomienda que sigan con ella.
Inicio de la combinación
El mejor momento para iniciar rosuvastatina en su forma conjunta con ezetimiba es el momento en el que se conoce la realidad del paciente y su riesgo cardiovascular. La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica son pacientes de muy alto riesgo cardiovascular.
El uso de estatinas o la asociación de estatina con ezetimiba es necesario en pacientes con enfermedad renal avanzada, incluso diálisis, y enfermedad cardiovascular establecida. Todavía existe, no obstante, cierta controversia en el uso de estatinas y ezetimiba en estos pacientes cuando no existe enfermedad cardiovascular asociada.
Evidencia científica
En un metaanálisis se realizó una revisión exhaustiva de los estudios clínicos realizados entre 1970 y noviembre de 2011 incluyendo 31 estudios con 48.429 pacientes con enfermedad renal crónica. Se detectaron 6.690 eventos cardiovasculares mayores y 6.653 muertes.
El tratamiento con estatinas redujo del riesgo relativo del 23% en los eventos cardiovasculares mayores, del 18 % en los eventos coronarios y del 9 % en las muertes cardiovasculares o de todas las causas.
El hallazgo más importante de esta revisión es que el efecto beneficioso de las estatinas está estrechamente ligado a la función renal. Los efectos beneficiosos observados parecen ser menores en pacientes en estadio 5 y en los que requieren diálisis.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Atención Primaria Iker López Garciarena, Mercedes Lasa Garmendia y Ana María Murguizu García, el endocrinólogo Jorge Pablo Hernández Hernández y los cardiólogos Irene Rilo Miranda y Bernardo Ángel Serra.
