“Llegará un día en que cualquier persona podrá comprar penicilina. Entonces existirá el peligro de que alguien pueda tomar con facilidad una dosis insuficiente de antibiótico, y, que, al exponer sus microbios a cantidades no letales del fármaco, los haga resistentes”.
El propio Alexander Fleming, el mismo día que recibía el Premio Nobel por el descubrimiento de la penicilina, pronunciaba esta frase que, desafortunadamente, cayó en saco roto. Tanta fue la euforia por la trascendencia del descubrimiento, y tanta la sensación de invulnerabilidad por los posteriores y sucesivos hallazgos de nuevos antibióticos, que sólo cuando el ritmo de creación de esas nuevas moléculas fue decreciendo surgió la preocupación. Algunos visionarios llegaron incluso a predecir que el fin de las infecciones bacterianas estaba cerca. Sin embargo, ahora, casi un siglo después, la aparición y diseminación de bacterias con resistencia a múltiples antibióticos, frente a las cuales apenas hay tratamientos eficaces, supone uno de los principales retos para los sistemas sanitarios de todo el mundo.
Las consecuencias directas de la infección por bacterias resistentes a los antibióticos pueden ser graves, e incluyen el aumento de la morbilidad y mortalidad, estancias hospitalarias más prolongadas, la pérdida de protección a pacientes con intervenciones quirúrgicas, inmunodepresión y otros procedimientos médicos, y el aumento del coste económico. La aparición de los denominados clones de alto riesgo, capaces de acumular mecanismos que generan resistencia a diferentes familias de antibióticos, y la facilidad con la que son capaces de diseminarse son sus principales amenazas.
Se estima que alrededor de 10 millones de personas podrían morir debido a las infecciones por patógenos resistentes a los antimicrobianos en 2050 si no encontramos soluciones eficaces para su control. Mientras, el Foro Económico Mundial considera la resistencia a antibióticos una amenaza real para el desarrollo de la economía en los próximos años.
La generalización del uso de los antibióticos en la práctica clínica supuso uno de los principales avances cualitativos de la historia de la medicina. Permitió modificar muchos de los procedimientos médicos y como consecuencia generó una mejora drástica en el pronóstico de las infecciones bacterianas. Además, algunas de las más innovadoras y exitosas técnicas terapéuticas que se aplican en la actualidad solo son posibles gracias a la existencia de una cobertura antibiótica adecuada.
Pero las bacterias presentan unas características biológicas que les dotan de una enorme y muy rápida capacidad de adaptación al medio ambiente en el que viven. Su gran velocidad de reproducción, una bacteria puede tener dos bacterias “hijas” solo media hora después de su “nacimiento”, les facilita tener casi 50 generaciones de bacterias en tan solo un día. Como consecuencia, las bacterias que entran en contacto con los antibióticos pueden seleccionar rápidamente ciertas modificaciones que les protegen de la acción de estos fármacos. La aparición de la resistencia generalmente se debe a mutaciones inevitables debidas al azar. La población bacteriana mutante es minoritaria y no suele prosperar ante la competencia del resto de bacterias. Sin embargo, la presencia de antibiótico mata a toda la población sensible dejando un nicho ecológico libre de competidores para las cepas resistentes.
Hay dos factores que agravan la amenaza de la resistencia a antibióticos a nivel mundial. Uno de ellos es la capacidad bacteriana de “coleccionar” diferentes formas de resistir a los antibióticos. En la actualidad, hay bacterias que tienen la “colección completa”, que pueden sobrevivir en presencia de todos los antibióticos disponibles, son las bacterias denominadas pan-resistentes frente a las cuales no disponemos de un tratamiento antibiótico adecuado. El otro es su gran capacidad de diseminación entre diferentes pacientes, instituciones y regiones geográficas. Diseminación no sólo de la bacteria resistente, sino también de los genes que codifican el mecanismo de resistencia. Algunas bacterias pueden intercambiarse los genes que codifican la resistencia a antibióticos, principalmente a través de unas estructuras genéticas móviles denominadas plásmidos, con la misma facilidad con la que nosotros podemos intercambiarnos un abrigo para protegernos del frío.
La propagación de la resistencia está también favorecida por la existencia de portadores humanos sanos, que pueden tener entre su microbiota (los microorganismos que viven de forma habitual en nuestro cuerpo sin producir enfermedad) bacterias resistentes sin saberlo, pudiéndolas transmitir entre las personas con las que conviven. Esto entronca con una de las peculiaridades de los antibióticos como fármacos, que es la posibilidad de desarrollar un efecto secundario indeseable, la resistencia bacteriana, mucho tiempo después de haberlos consumido, e incluso en una persona diferente a la que los consumió. Un escenario habitual es el de un paciente que toma un antibiótico para una infección respiratoria que selecciona una bacteria resistente en su microbiota intestinal. Esta bacteria puede persistir semanas o meses en la microbiota sin producir enfermedad, y puede transferirse a otras personas algunas de las cuales podrían sufrir una infección, ante una disminución de defensas, por ejemplo, por dicha bacteria.
Aunque la dispersión mundial de la resistencia a antibióticos tiene un origen multifactorial, la incorrecta utilización de los antibióticos y su uso excesivo es el principal factor que facilita y condiciona dicho proceso. El consumo humano de antibióticos se divide en el consumo hospitalario, alrededor del 10-15%, y el comunitario, que representa entre el 85- 90%; siendo las infecciones respiratorias la principal causa de su prescripción. Según los resultados publicados por la última encuesta del Eurobarómetro en 2022, el 23% de los europeos habían tomado antibióticos por vía oral en los 12 meses previos, y un 8% lo habían hecho sin prescripción médica. Esta misma encuesta mostró que entre un 30-40% de los europeos aun piensan que los antibióticos son útiles frente a los resfriados o son capaces de matar virus.
Se puede conseguir un uso más responsable y prudente de los antibióticos actuando sobre su prescripción, sobre su venta y sobre la forma en la que se toman. Uno de los principales problemas en la utilización de antibióticos es su uso para infecciones de vías respiratorias altas, en su gran mayoría producidas por virus frente a los que los antibióticos no son eficaces. Su incorrecto uso en profilaxis, que requieren diferentes pautas de administración y periodos más cortos que los tratamientos, también es un factor que mejorar en cirugías e instrumentaciones. La dosificación de un antibiótico debe limitar su presencia en sangre y tejidos a concentraciones bajas que permitan, y estimulen, el desarrollo de resistencias. Para ello es clave tomar los antibióticos a las dosis adecuadas, con la periodicidad adecuada y durante el tiempo adecuado. La automedicación y el almacenaje de los antibióticos en los domicilios son prácticas desaconsejadas que no contribuyen a la necesaria rigurosidad en la dosificación. En el contexto del Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN), se están desarrollando los Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA) tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario. Estos programas promueven la implementación de iniciativas que optimizan la prescripción de antibióticos para mejorar el pronóstico de los pacientes, minimizar los efectos adversos, controlar la aparición de resistencia y garantizar el uso de tratamientos coste-efectivos; todo ello mediante la creación de equipos multidisciplinares en los que la colaboración transversal es imprescindible.
La implementación de métodos de diagnóstico rápido, que se puedan realizar en los lugares de atención sanitaria, permite detectar las infecciones bacterianas y optimizar la prescripción antibiótica, especialmente en Atención Primaria.
Un primer paso, imprescindible para tomar acciones eficaces, es conocer a qué nos enfrentamos. La labor asistencial de los laboratorios de microbiología genera una gran cantidad de información que, sin embargo, es necesario integrar para elaborar mapas geográficos y temporales que nos permitan establecer tendencias evolutivas. Además, la detección precoz de la aparición de clones bacterianos con mecanismos de resistencia emergentes o de especial impacto es una tarea clave en el control de su diseminación. The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) dispone de dos redes oficiales para la vigilancia de la evolución de la resistencia a antibióticos (EARS-Net) y de los genes que generan resistencia (EURGEn-Net). El estudio y control de los brotes transfronterizos a nivel europeo es uno de los principales objetivos de EURGen-Net. Otras instituciones como la OMS también han puesto en marcha sistemas de vigilancia de resistencia a antibióticos [Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS)].
A nivel nacional, RedLabRA es la Red de Laboratorios para la Vigilancia de Microorganismos Resistentes constituida en el seno del PRAN con el objetivo principal de lograr un diagnóstico microbiológico completo y de calidad, integrando la secuenciación genómica de los microorganismos resistentes a los antibióticos. RedLabRA está formada por una red de laboratorios de microbiología, coordinada por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) (https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/DiagnosticoMicrobiol%C3%B3gicoyProgramasVigilancia/Paginas/RedLabRA.aspx) e interconectada a nivel nacional, para trabajar de forma conjunta en el diagnóstico y estudio molecular de las enfermedades infecciosas producidas por microorganismos capaces de resistir a los tratamientos antibióticos actuales.
La investigación cooperativa es una de las principales herramientas de las que disponemos en la lucha contra la resistencia a antibióticos. Innovative Health Initiative es una iniciativa público-privada de la UE que financia la investigación y la innovación en salud, entre sus prioridades se encuentra el desarrollo de nuevas terapias y métodos diagnósticos contra la resistencia a antibióticos.
The Joint Programming Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR) es una organización y plataforma de colaboración global en la que participan 29 países con el objetivo de frenar la resistencia a los antimicrobianos con un enfoque de Una Única Salud (One Health) promoviendo la investigación cooperativa. Actualmente, la Comisión Europea, en colaboración con los estados miembros, está desarrollando the One Health AMR Partnership, que será una asociación cofinanciada por los países de la UE y la Comisión Europea para promover la investigación cooperativa en este tema.
En España, el Centro de Investigación Biomédico en Red (CIBER) es una de las principales estrategias del Ministerio de Ciencia e Innovación para promover la investigación cooperativa de excelencia. Financiado por el ISCIII, CIBERINFEC es una de las áreas temáticas de CIBER, de reciente creación, en la que 46 grupos de investigación distribuidos por toda la geografía española trabajan conjuntamente, con un abordaje multidisciplinar, en potenciar la investigación y proporcionar información actualizada sobre las enfermedades infecciosas. Uno de los cuatro programas científicos de CIBERINFEC es el de la Resistencia a Antimicrobianos. La implementación de una medicina de precisión y personalizada en el campo de las infecciones por microorganismos multirresistentes a antimicrobianos es una de las prioridades de CIBERINFEC, que en la actualidad se está abordando a través del proyecto MePRAM (La medicina de precisión contra la resistencia a antimicrobianos) financiado por el ISCIII.
El reto es grande, nos jugamos perder gran parte de las mejoras y avances sanitarios conseguidos en las últimas décadas. Afortunadamente, la concienciación social y política de la amenaza es ahora amplia, y existen multitud de iniciativas para minimizar el impacto de la resistencia bacteriana y de su evolución. La coordinación en los esfuerzos es clave, deben implementarse medidas bien estructuradas simultáneamente a todos los niveles para lograr resultados. Pero la magnitud de las grandes estrategias no debe distraernos de que cada acción individual es importante, de que nuestra implicación personal cuenta, comencemos.
La resistencia a antibióticos como reto sanitario a nivel mundial
Jesús Oteo-Iglesia1,2,3*, Antonio Oliver2,3,4
1Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid,
2CIBER de Enfermedades Infecciosas (CIBERINFEC), Instituto de Salud Carlos III, Madrid.
3Red de Laboratorios para la Vigilancia de Microorganismos Resistentes (RedLabRA)
4Servicio de Microbiología y Unidad de Investigación, Hospital Universitario Son Espases, Instituto de Investigación Sanitaria Illes Balears (IdiSBA), Palma de Mallorca
*Autor para correspondencia: [email protected]
20 de noviembre 2023. 3:25 pm