La resistencia a los antibióticos (RAM) ha sido declarada por la OMS como una de las diez principales amenazas mundiales para la salud pública a las que se enfrenta la humanidad. Cerca de 1,27 millones de personas mueren al año en todo el mundo por infecciones causadas por bacterias resistentes a los antibióticos, lo que supone 45 muertes cada 5 minutos. El Banco Mundial estima que la resistencia a los antibióticos supondrá un gasto sanitario de 1 a 3 billones de dólares en todo el mundo para 2030. La resistencia a antimicrobianos conlleva una pérdida de calidad de vida y de productividad, traduciéndose en un coste de 1.500 millones de euros en Europa y 150 millones de coste adicional en España. Titulares como estos inundan los medios de comunicación especializados y cada vez con más frecuencia la prensa divulgativa. Pero ¿Qué es la resistencia a antimicrobianos?, ¿Por qué se produce?, ¿Qué impacto tiene?, ¿Existen formas para atajar el problema?, Hay iniciativas institucionales para resolverlo?, ¿cuáles son los actores de este escenario?
La RAM, una de las principales cuestiones que abordó el XXVI Congreso Nacional de SEIMC, es una respuesta natural que los microorganismos tienen para adaptarse a aquello que atenta contra su vida, los antibióticos que empleamos contra ellas en una infección. El desarrollo científico en el mundo actual nos ha permitido mayor complejidad sanitaria. Ahora curamos enfermedades que antes no podíamos, mantenemos vivos más tiempo a nuestros pacientes mediante cirugías, implantes, quimio o inmunoterapia, convirtiéndolos en más vinculados a la asistencia sanitaria (vienen más al hospital o a centros de día, Unidades de Hospitalización a domicilio, programas de hemodiálisis, a centros sociosanitarios o a consultas de alta especialización dependientes de los hospitales). El canon que pagamos es su mayor fragilidad y, por tanto, su mayor predisposición a infectarse. De modo que inevitablemente los concentramos más (en el hospital, en el centro sociosanitario, etc.) y empleamos más veces antibióticos con ellos, y en ocasiones de forma innecesariamente prolongada. Las bacterias se adaptan, organizan y aprenden a soslayar la actividad de los antibióticos a partir de sus compañeras muertas en combate. Se “pasan” la fórmula para evitar este efecto del antibiótico de las unas a las otras, garantizando su supervivencia.
La consecuencia es que estas personas más frágiles, o vulnerables, están más expuestas a estas bacterias que ya tienen internalizada la resistencia a los antibióticos que empleamos contra ellas. Entonces los médicos empleamos, en un círculo que no siempre sabemos si es virtuoso o vicioso, otros antibióticos más activos contra ellas, que curan a nuestros pacientes pero que permiten de nuevo a las bacterias volver a exponerse y adaptarse también a ellos. En esta escalada armamentística de resistencia (nuevo antibiótico, nueva resistencia), corremos el riesgo de no poder emplear esos avances terapéuticos que la medicina moderna está desarrollando para curar las enfermedades (quimioterapia, inmunoterapia, etc.). Aparecería un nuevo elemento de incertidumbre, que sería el temor a que una complicación infecciosa oportunista ligada al procedimiento (de las que siempre ha habido, pero por una de estas superbacterias resistentes), se convierta en un problema que no podamos resolver.
35.000 muertes anuales en Europa
¿Por qué representa un problema de salud? Analizando el problema en cifras, una de cada tres infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria se produce por bacterias resistentes y, desde luego, el 75% de las bacterias resistentes están relacionadas con la asistencia sanitaria. En el informe del ECDC, esto representa en Europa 35.000 muertes anuales por RAM, el equivalente a la dotación de 13 transatlánticos. En nuestro entorno inmediato, supone aproximadamente un número de 3.600 muertes atribuibles en España por esta causa. En 2019, la mortalidad asociada con las bacterias resistentes en el mundo ascendió a 4,95 millones de personas en el informe publicado en la prestigiosa revista Lancet. En términos económicos esto representa el doble del coste sanitario o de la estancia media por cada proceso por el que ingresamos en el hospital. En España, esto representa un sobrecoste del 18% al 78% del gasto general de cada ingreso. El COVID ha aumentado las resistencias por motivos de aumento de la prescripción, por motivos logísticos y de dificultad de control de antimicrobianos. En el año 2050 se espera que la mortalidad debida a microorganismos multirresistentes (MMR) sea superior al cáncer, a la diabetes o a los accidentes de tráfico. Entre los patógenos prioritarios para el control de las resistencias por la OMS estan, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacterias portadoras de BLEE o con resistencia a carbapenems y Staphylococcus aureus resistente a meticilina. En veterinaria y agricultura también se emplean antibióticos (y fungicidas) en nuestras reses o campos, además de en botánica y jardinería, para que no repercuta la ausencia de salud de éstas en la calidad de los productos que obtenemos de ellas, desde un fiambre a una hortaliza. Estos antibióticos que se vierten al entorno, pero, sobre todo, estas resistencias, que adquieren las bacterias en animales, plantas y aguas, también los adquiere el humano. Por esto se trata de un problema global que requiere iniciativas globales. Estas iniciativas son las conocidas como “one health” y aúnan e interrelacionan la salud humana con la ambiental y la animal. ¿Se está tomando alguna medida en la actualidad? Desde el año 2010, pero sobre todo desde 2014, con la emergencia de las bacterias resistentes a carbapenémicos, se redacta el informe O´Neil de la OMS sobre las resistencias a antibióticos en el mundo y su impacto con aquella frase en ingles de “bud bugs, no drugs” (malos bichos y sin fármacos para tratarlos). Surgen desde entonces varias iniciativas con la intención de delimitar y atajar o paliar. Desde las administraciones se insta a la industria farmacéutica para desarrollar 10 antibióticos nuevos antes de 2020, en un compromiso internacional que se denominó 10X20. La administración Obama realizó una inversión millonaria para investigar en resistencias y en nuevos antimicrobianos. Estas iniciativas se replicaron también en Europa. Además, desde el CDC (centro de control de enfermedades), su homologo europeo (ECDC), la OMS y los gobiernos, se iniciaron campañas de formación y concienciación entre los profesionales sanitarios para optimizar el uso de antibióticos. En España, la agencia española del medicamento y productos sanitario (AEMPS), creó e impulsó el PRAN (plan nacional contra las resistencias), con varias líneas estratégicas, entre la que se incluyó una concreta y definida en los denominados programas PROA (programas de uso racional y optimizados de antimicrobianos) tanto para la sanidad de Atención Primaria como Hospitalaria, que han tenido gran repercusión, calado y desarrollo. La microbiología y las enfermedades infecciosas han estado aumentando su visibilidad en los hospitales. Se desarrollaron programas de optimización del diagnóstico (stewardship microbiológico) para ganar en rapidez y precisión y que ello repercutiera directamente en el tratamiento antibiótico con la idea fundamental de no derrochar este preciado bien ni de manera indiscriminada ni mantenida en el tiempo, dos de los factores más relacionados con la emergencia de resistencias. A todo ello, en estos programas de PROA o de stewardship de diagnóstico microbiológico y de tratamiento antibiótico, se le denomina como las “5 D´s”, sinónimo de diagnóstico apropiado, droga (fármaco) adecuado, dosis ajustada, duración óptima y desescalada del antibiótico en el momento idóneo.El COVID ha influido
En los últimos años, gracias al compromiso de todos (10X20 conseguido, programas de optimización, desarrollo e implementación de métodos de diagnóstico más rápidos y precisos, divulgación en los medios de comunicación, concienciación y respaldo institucional y en las direcciones asistenciales), disponemos de más recursos para afrontar esta lucha que en 2014. Sin embargo, aún existen resistencias extremas que con frecuencia aparecen en perfiles de fragilidad específicos y que tienen impacto en el pronóstico de estos pacientes. La pandemia de COVID ha venido también a aumentar el consumo de antibióticos para tratar sobreinfecciones y esto ha deparado un repunte en las resistencias. Estas iniciativas a lo largo y ancho del mundo tienen como objetivos los de vigilancia, control y prevención de la resistencia a antimicrobianos (OMS, ECDC, en España el Plan Nacional de Resistencia a Antimicrobianos o PRAN). En ellas se estudian las causas de la emergencia en las resistencias ayudando a minimizar este impacto. Todos los hospitales, en mayor o menor medida, incluyen formación sobre resistencias a los profesionales. Además, destinan parte de sus recursos a evitarlas mediante la dotación de personal experto en enfermedades infecciosas para hacer una consulta que equilibre la necesidad del empleo de antibióticos y el impacto que estos antibióticos puedan generar en el entorno. Los servicios de microbiología resultan capitales en este control, ya que aportan el conseguir el aislamiento o detección del microorganismo resistente, el tipo de muestra en el que se ha obtenido, su perfil de sensibilidad o resistencias e incluso información genética que permite valorar la posibilidad de diseminarse y transmitirse en un área médica concreta. Otros profesionales también colaboran activamente en el control de las resistencias, como son los especialistas de Farmacia Hospitalaria y Medicina Preventiva, al igual que aquellos que atienden a pacientes con infecciones muy graves o en estado crítico, con la Medicina Intensiva o la Reanimación. También desde los hospitales se realizan consultas con Atención Primaria para asesoría sobre prescripción, ya que en atención primaria cada vez existen más pacientes con este tipo de fragilidad que son portadores de este tipo de bacterias resistentes y, con frecuencia, sus médicos tienen limitación para poderlos tratar, por no disponer de la cómoda vía de administración oral en muchos de los antibióticos activos frente a estos microorganismos resistentes. Un ejemplo de este equilibrio inestable lo constituye ese paciente crítico que hemos mencionado, que es aquel en el que concurren la fragilidad clínica, la comorbilidad múltiple que se descompensa, la necesidad inminente de información diagnóstica microbiológica para poder optimizar el tratamiento antibiótico, cualitativa y cuantitativamente. El Grupo de Estudio de Infección en el Paciente Crítico (GEIPC) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) se ha reunido este año durante los días 11 y 12 de mayo de 2023 en la preciosa y hospitalaria ciudad de Málaga para desarrollar su actividad anual de formación en el manejo de la infección en el paciente crítico. Durante estos dos días, los miembros del grupo y algunos prestigiosos expertos en microbiología clínica y enfermedades infecciosas, han desarrollado un programa científico con formato de performance “teatral”, escenificando y representando las situaciones cotidianas en las que existe un problema clínico que se debe filiar con rapidez (primer acto: el diagnóstico), o un paciente ingresado en el que hay que orientar su valoración (segundo acto: la interconsulta), o un resultado de un cultivo en el que tenemos que justificar cómo y por qué se elige uno u otro antimicrobiano (tercer acto: terapia dirigida). También se desarrollan discusiones a modo de debate tipo pro-con (argumentación a favor o en contra de una acción o estrategia) desarrolladas por los propios miembros del grupo, aportando toda la documentación necesaria para justificar su postura. Se trata de una reunión muy interactiva y dinámica, en la que se trata de fomentar la participación de los asistentes, y que suele ser muy bien valorada.Microbiólogo 24 horas y especialidad
La resultante es que cada vez hay más concienciación por parte de los médicos, enfermería, las direcciones asistenciales y las autoridades sanitarias sobre el problema. Esta situación del control de la infección y las resistencias se encontraría más regulada e implementada incorporando dos mejoras estructurales, la presencia de un microbiólogo 24 horas (7 días a la semana) en todos los centros y la inclusión de la especialidad de enfermedades infecciosas en la subdirección general de ordenación profesional de las especialidades médicas como sucede en el resto de los países del entorno europeo, para consolidar un área de capacitación especifica que la ciudadanía merece y necesita, al igual que el reconocimiento legal de los profesionales que la practican desde hace ya décadas. La infección por un patógeno resistente puede ocurrir a cualquier hora del día y en cualquier unidad y es necesario un equipo de especialistas preparados para atenderla con solvencia y competencia reconocida y contrastada. Estamos más que nunca en potenciar el camino de la lucha contra las resistencias bacterianas mediante estrategias complementarias, aunque queda aún bastante trabajo por hacer y trayecto que recorrer. Referencias- Marlieke et al, Epidemiol Rev 2021; 43:53-64
- EPINE- Estudio de Prevalencia de las infecciones nosocomiales en España. https://epine.es/
- https://antibiotic.ecdc.europa.eu/sites/default/files/images/EAA D-infographic-2022.png
- Antimicrobial Resistance Collaborators. Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019: a systematic analysis. 2022; 399:629-55
- Serra-Burriel et al. PLoS One. 2020 Jan 10;15(1):e0227139
- Cantón, et al, Enferm Infecc Microbiol Clin, 2021, 39(4); 179-183
- https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/covid19-impact-report-508.pdf
- Jim O'Neill. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations. 2016. (apo.org.au)
- https://www.resistenciaantibioticos.es/es
- Informe Hiris.Informe sobre resistencia antimicrobiana 2022.
