Conseguir simplificar la pauta de los tratamientos fue uno de los principales retos que se plantearon en el ámbito de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). A día de hoy, la mayoría de pautas se administra una vez al día y con un reducido número de comprimidos, existiendo regímenes en comprimido único, lo que supone que la posología no es un problema. La cronicidad de la enfermedad ha puesto de manifiesto nuevos retos para el manejo de estos pacientes, fundamentalmente por las comorbilidades o toxicidades que puedan aparecer.
Existen diferentes aproximaciones para abordar el tratamiento del VIH en el largo plazo y se han discutido en la XXI edición del Simposio internacional sobre VIH 'Simposio Si 2015', que se ha celebrado en la localidad de Castelldefels.
El doctor José María Gatell, coordinador del Simposio y Jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínic de Barcelona, explica que tradicionalmente 'la infección por VIH se ha tratado con una combinación de tres medicamentos', aunque en los últimos años ya se van implantando, gracias a la reciente evidencia clínica, terapias distintas a la triple que consisten en la combinación de menos fármacos que permiten mantener la eficacia y ahorrar toxicidades a medio y largo plazo.
Por el momento estas pautas solo se administran a pacientes seleccionados y con determinados perfiles, según apunta el clínico para quien el objetivo ahora es 'hallar la forma de que podamos ampliar la evidencia clínica para entender los perfiles de pacientes aptos para beneficiarse de estas nuevas combinaciones'.
Con esta simplificación terapéutica se facilitaría a los pacientes el cumplimiento del tratamiento, comenta Gatell, a la vez que recuerda que 'entre un diez y un 20 por ciento de los pacientes a los que prescribimos un tratamiento tiene problemas de adherencia o de abandono, y esta cifra aumenta cuanto peor se tolera un tratamiento, o cuanto más complicado es ese tratamiento y, del mismo modo, se reduce cuanto más sencillo es el tratamiento y mejor se tolera'.
Para los especialistas, la adherencia al tratamiento se convierte también en un aspecto clave a la hora de conseguir controlar la infección, reducir el número de contagios y en última instancia, la incidencia de VIH. En la actualidad, en España hay 150.000 personas infectadas por VIH, de las que una tercera parte no sabe que lo está. El Dr. Gatell apunta que 'la incidencia de VIH en España se mantiene plana, lo que supone una mala noticia porque significa que las medidas de prevención y diagnóstico no están funcionando'.
Diagnóstico precoz y reducción de la carga viral poblacional
La situación de infradiagnóstico que se experimenta en el ámbito del VIH es otro de los asuntos que preocupa especialmente a los clínicos y uno de los principales temas abordados en el Simposio, donde se ha debatido sobre las estrategias más adecuadas para lograr detectar cuanto antes la presencia del virus y en el máximo de personas posible.
El doctor Enrique Ortega, jefe de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital General de Valencia, opina que es fundamental que el diagnóstico sea precoz, aunque reconoce que hoy por hoy 'desgraciadamente más del 45 por ciento de los diagnósticos son tardíos, porque se hacen en un momento en el que el paciente ya debería estar recibiendo tratamiento, y en más de la mitad de estos casos hablamos de diagnóstico ultratardío, es decir, que el nivel de linfocitos CD4 en el paciente está por debajo de 200, lo que indica un serio daño del sistema inmune'.
En este punto, los especialistas plantean la controversia sobre la idoneidad de implantar bien tests de diagnóstico universales, a cualquier persona que se acerque por cualquier motivo al sistema sanitario, o bien tests dirigidos, destinados a grupos con mayor riesgo, de mayor vulnerabilidad o en los que hay mayor prevalencia de VIH.
Aunque el doctor Ortega aboga por la prueba universal, reconoce que con ella quedaría sin cubrir un amplio segmento de la población entre 18 y 45 años, 'que no suele hacer uso del sistema sanitario, y sin embargo tiene una vida sexual activa y pueden llegar a estar en contacto con el virus'.
Por ello, el especialista apuesta por la elaboración de una estrategia de diagnóstico que combine ambas opciones, argumentando dos motivos. 'El primero, hay un beneficio individual para el paciente que es diagnosticado y tratado a tiempo, ya que se mantiene estable su sistema inmune y se previene el desarrollo de otras enfermedades. El segundo, obtenemos un beneficio colectivo, puesto que un paciente que conoce su situación de VIH positivo y tiene tratamiento, no disemina la infección'.
'Hasta ahora' -añade el doctor- 'hemos hablado de carga viral indetectable en un paciente determinado, pero ha llegado el momento de dar un salto más e ir de la salud individual a la salud colectiva y empezar a considerar el concepto de carga viral poblacional'.
Ortega explica que en algunos lugares, como la Columbia británica o California, ya tienen experiencia en reducir esta carga viral poblacional, buscando los nuevos diagnósticos y prescribiendo tratamiento desde el mismo momento del diagnóstico. 'Son sociedades que tienen menos pacientes sin diagnosticar, es decir, menos infección por VIH oculta, más pacientes tratados y, por tanto, el número de nuevos casos de VIH se va poco a poco reduciendo, ayudando así a una disminución de la incidencia y la prevalencia de la infección'.
A este respecto, el doctor José María Gatell añade también la necesidad de generar una mayor concienciación entre los profesionales sanitarios de otras especialidades: Atención Primaria, Ginecología, Taumatología, Drmatología... sobre la importancia de aconsejar a un paciente de riesgo que se someta a una prueba diagnóstica.
'Al paciente de VIH no sólo lo ven los infectólogos', recuerda el doctor, y defiende que 'hay que hacer que el personal sanitario sea consciente de que la infección por VIH sigue siendo un problema, y que si al hacer una historia clínica hay un motivo para sospechar que el paciente ha podido tener contacto con el virus, se le aconseje hacerse el test'.
El alto grado de eficacia de los tratamientos actuales para tratar la infección por VIH hace que los pacientes infectados por el virus prolonguen su esperanza de vida, igualándola prácticamente a la de la población normal, y que por tanto tengan que convivir con enfermedades propias de la vejez. Este hecho supone otro reto interesante para los clínicos, que han observado complicaciones especiales en el tratamiento y manejo de pacientes con VIH y otras patologías asociadas a la edad, especialmente las de carácter neurocognitivo, cardiovascular y renal.
Para el doctor Ortega, 'parece que estas enfermedades se aceleran más en el paciente VIH positivo que en el paciente no VIH', aunque asume que 'aún no disponemos de instrumentos suficientes para validar con certeza esta aceleración y en qué proporción se produce'.
El futuro de la coinfección VIH-VHC
Una de las enfermedades que frecuentemente está relacionada con el VIH, y con la que por tanto tienen que convivir muchos de los pacientes seropositivos, es la hepatitis C. La incidencia de coinfección VHC/VIH en España se sitúa en torno a un 30 por ciento de los pacientes con VIH, si bien recientemente la tasa de coinfección en los nuevos diagnósticos ha disminuido a un 15 por ciento.
El doctor Ortega atribuye esta disminución a que en la actualidad 'la infección y transmisión del VIH se produce por la vía sexual y en esos casos, y sobre todo en relaciones heterosexuales, el virus C se transmite con mucha dificultad. Antes, sin embargo, la mayoría de las infecciones se producían por agujas compartidas y vía parenteral, que provoca una transmisión rápida y fácil del virus.'
En este contexto, este experto valora muy positivamente el nuevo escenario terapéutico que se abre para la coinfección con la llegada de los nuevos tratamientos para la infección por el VHC y que han supuesto buenas noticias para el paciente VIH positivo: 'Las altas tasas de eficacia que se obtienen con los tratamientos libres de interferón, la reducción de los tratamientos a doce semanas y la disminución de los efectos adversos han supuesto una revolución para el manejo de la coinfección VIH/VHC', concluye el clínico.