La construcción de modelos colaborativos y el diseño de las rutas asistenciales centró una de las mesas redondas celebrada en el V Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico que, organizado por la Consejería de salud de Cataluña, la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), fue clausurado el pasado sábado en la capital catalana.
Como recordó la moderadora de la mesa, Marta Sánchez-Celaya, directora de Continuidad Asistencial del Hospital Universitario Infanta Sofía de Madrid y responsable de la coordinación de direcciones de Continuidad Asistencial del Servicio Madrileño de Salud, el establecimiento de rutas asistenciales busca como objetivo prestar una asistencia coordinada en la que la percepción del paciente sobre el servicio que se presta sea de continuidad sin escalones ni duplicidades.
'Se trata de prestar los cuidados necesarios por el nivel asistencial y profesional más adecuado, optimizando la gestión de los recursos y disminuyendo la variabilidad. El diseño de una ruta asistencial supone definir 'dónde' y 'quién' realiza una actividad en relación a una patología o situación de salud determinada', indicó.
En su opinión, el diseño precisa del consenso de los profesionales implicados basándose en la mejor evidencia disponible, la factibilidad, el profesionalismo y contemplando las buenas prácticas y aquellos modelos que ya han funcionando. 'Se puede resumir como el pacto entre profesionales que establece cómo transita un paciente por el sistema, bajo la perspectiva de la multidisciplinariedad y el coliderazgo', añadió.
Sin modelos únicos
Para Sánchez-Celaya no se puede hablar de un modelo único, 'ya que éste deberá adaptarse al entorno donde se aplique y a la población de referencia, pero sí de unas condiciones necesarias' entre las que destacan la existencia de un pacto formal y un compromiso entre las partes implicadas, el hecho de que la ruta debe dar respuesta a la situación para la que se plantea, que debe estar basada en la mejor evidencia disponible, que se adecuará a los tipos de visita a los objetivos a conseguir y que debe ser factible. Además, siempre debe quedar definido el sistema de evaluación.
'De la misma forma que no se puede hablar de un modelo único, tampoco la implementación de una ruta puede ser estándar. La aplicación de la ruta estará determinada por los objetivos a conseguir, los recursos disponibles, la población y marco territorial a que se aplique y claramente del punto de partida o escenario previo a la implantación', aclaró.
En la mesa redonda se debatió la experiencia de Torbay, en Inglaterra, que ha unido el ámbito sanitario con el social. Para la experta, 'parte de un hecho relevante y necesario: cuenta con la perspectiva del paciente y fue su punto de partida. Se le preguntó a los usuarios qué es lo que querían para su atención, coincidiendo la respuesta en precisar el acceso con un único punto de contacto, servicios que dieran respuesta y en los que, como pacientes, no tuvieran que contar su historia múltiples veces. De esta forma y enfocado al paciente crónico, se reorganizó la asistencia creando equipos integrados formados por médicos de familia, enfermeras, trabajadores sociales, servicios especializados y nutricionistas que dieran una respuesta común a una demanda de asistencia a través de un único contacto, con una visión centrada en el paciente y una comunicación fluida entre profesionales'. El punto de contacto para el paciente es un coordinador sociosanitario para cada equipo con acceso a los sistemas de información clínicos, que canaliza y dirige la demanda del paciente.
En cuanto al abordaje de la Salud Mental, Sánchez-Celaya opinó que no debería tener un enfoque diferente en relación a la prestación de una asistencia integrada. 'Como en otras enfermedades, el diseño del modelo deberá responder a las necesidades asistenciales haciendo especial énfasis en el paciente con enfermedad mental grave que requiere una estrecha colaboración con los servicios sociales'.
Modelos colaborativos en Madrid
La situación en la Comunidad de Madrid pasa por diferentes experiencias de coordinación entre un hospital y los centros de salud de su área de referencia a los equipos de soporte de cuidados paliativos, junto con el plan de continuidad para Salud Mental que logra la coordinación estrecha con los servicios sociales.
'Los profesionales son conscientes de que en el abordaje de determinados problemas de salud y especialmente en el paciente crónico, se gana más actuando juntos. Asistimos a un proceso de evolución en el que progresivamente se identifican experiencias de trabajo que caminan hacia la integración y que comienza a incluir las preferencias del paciente en la toma de decisiones. Es cierto que, cuando los recursos cambian, también puede hacerlo la forma en que se organiza la asistencia. Pero en el caso de la coordinación y la integración creo que viene fundamentalmente motivada por el interés profesional y la percepción cierta de que se puede mejorar el cómo trabajamos', concluyó.