El sesgo de género en Medicina se define como la diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres cuyo impacto puede ser positivo, negativo o neutro. La prevalencia de las enfermedades en función del género del paciente y las diferencias fisiopatológicas entre hombres y…
El sesgo de género en Medicina se define como la diferencia en el tratamiento médico de hombres y mujeres cuyo impacto puede ser positivo, negativo o neutro. La prevalencia de las enfermedades en función del género del paciente y las diferencias fisiopatológicas entre hombres y mujeres condicionan el acto médico tanto en la toma de decisiones como en la aplicación de la práctica asistencial. La primera evidencia científica surgió en el año 1991 con un estudio en el que se analizaron las diferencias en el uso de angiografías y revascularización en 60.000 pacientes hospitalizados por problemas cardíacos. Los resultados, publicados en el New England Journal of Medicine, no dejaron lugar a dudas, las pruebas y técnicas coronarias se realizaron en el 18,8 por ciento de los hombres frente a tan solo un 9,4 por ciento en las mujeres.
Estos datos supusieron un enorme revuelo en la comunidad científica que llevaron a un reanálisis de los datos por edad, comorbilidad y por gravedad que terminaron por confirmar esos sesgos de género. A partir de entonces, se han llevado a cabo numerosos estudios para certificar si esas diferencias se correlacionaban con la detección y prevención de los infartos en los hombres y en las mujeres.
Lo cierto es que las enfermedades coronarias tienen un enorme impacto en la salud de la mujer. Las características biológicas de la mujer condicionan una mayor incidencia de factores de riesgo, diferente sintomatología, y mayor mortalidad en este tipo de patologías. Según los datos del Instituto Nacional de Estadística, en 2021, fallecieron por esta causa 21,1 mujeres por cada 100.000 habitantes más que hombres, siendo la enfermedad cardiovascular la primera causa de muerte en las mujeres.
Según la doctora Antonia Sambola, coordinadora del Grupo de Trabajo de Mujeres en Cardiología de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), esta diferencia entre mujeres y hombres se debe a varios factores, entre los cuales tiene mucho que ver el infratratamiento en el caso de ellas, lo que incrementa el riesgo de eventos embólicos. “En el caso del infarto, se ha constatado una atención médica tardía (entre 10 y 30 minutos de demora) de la mujer respecto al hombre. Tiempo suficiente para que el corazón sufra más y el infarto sea más extenso”, asegura.
También suelen llegar en un peor estado, incide la especialista del Servicio de Cuidados Intensivos Cardiológicos del Hospital Vall d’Hebron, en Barcelona. “Al llegar peor suelen desarrollar una insuficiencia cardíaca, más frecuente también en ellas, que es la tercera causa de fallecimiento en las mujeres”. En definitiva, “las mujeres suelen estar infradiagnosticadas e infratratadas porque existe poca sensibilidad y profesionalidad a la hora de manejar la enfermedad coronaria en la mujer”, concluye.
Expresión diferente de la enfermedad
Las cardiovasculares no son las únicas patologías en las que se evidencia este trato desigual. Según un estudio realizado en Dinamarca con datos de pacientes oncológicos recogidos entre 1994 y 2015, se puso de manifiesto un retraso en el diagnóstico de las mujeres frente a los hombres en 770 enfermedades. Este estudio, realizado con BigData y publicado en la revista Nature Communications, reveló que el diagnóstico de cáncer se produce 2,5 años más tarde en las mujeres y 4,5 años en el caso de la diabetes.
Los autores de este trabajo, investigadores de la Universidad de Copenhague, subrayaron que es esencial incluir estrategias nacionales con enfoque de género en el análisis de los síntomas y los signos de las enfermedades a fin de reducir esa brecha en la práctica clínica.
La catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad de Alicante y estudiosa del sesgo de género en salud, María Teresa Ruiz-Cantero, destaca la necesidad de abordar este problema desde las facultades de Medicina para cambiar el proceso de enseñanza-aprendizaje, al tiempo que se debe generar conocimiento no sesgado en las investigaciones. Según su experiencia, es fundamental comprender que las enfermedades se expresan y aparecen de manera diferente en el hombre y en la mujer, pero desde siempre solo se ha analizado la perspectiva masculina.
Sesgos en el manejo del infarto
En estudios españoles que maneja la experta, cuenta con datos de hace unos años que reflejan la demora en la atención sanitaria al infarto agudo de miocardio en hombres y mujeres. En el caso de ellos, eran atendidos a los 120 minutos desde los primeros indicios, en comparación con los 180 que se tardada en atenderlas a ellas. Son datos que se repiten en registros de diversas regiones españolas, lo que supone un incremento significativo en el riesgo de fallecimiento femenino.
El problema en este retraso, recuerda Ruiz-Cantero, radica en que los síntomas del infarto se manifiestan de manera más difusa en las mujeres y en que, si se realiza un electrocardiograma, en los hombres se eleva el segmento ST, mientras que en la población femenina no sube con tanta frecuencia. “Al no ser iguales ni signos ni síntomas se obvia el infarto en la mujer, por lo que se deberían estudiar en sus dos variedades para evitar el sesgo en la asistencia. Ya no vale el modelo de ‘talla única’ para el manejo de las enfermedades”, incide.
Otro estudio desarrollado por esta especialista concluye que hay que tener en cuenta las diferencias al enfermar, entendiendo que la exposición a los factores de riesgo también es distinta según el género así como sus consecuencias, y que tanto las respuestas al tratamiento como los resultados y los pronósticos van a ser dispares, como veremos en otro puñado de patologías.
Añade, además, que la costumbre de etiquetar a la mujer como persona que sufre con frecuencia problemas psicosomáticos ha empañado las patologías físicas que estaban detrás, como después se ha evidenciado. En este sentido, se tiende a prescribirles más antidepresivos en lugar de tratar la patología subyacente. Es la misma idea que recoge Carme Valls Llobet en su libro ‘Mujeres invisibles para la Medicina’, donde asegura que a las mujeres se les receta cinco veces más antidepresivos que a los varones y el doble de ansiolíticos.
Cerebros diferentes
En el caso del ictus, la primera causa de mortalidad entre las mujeres duplicando a las ocurridas por cáncer de mama, al igual que en las enfermedades coronarias hay diversos estudios que reflejan que hombres y mujeres no manifiestan la enfermedad de la misma manera y que los síntomas de inicio pueden resultar más inespecíficos. Incluso, se ha demostrado que las mujeres reaccionan distinto ante los tratamientos, solicitan ayuda más tarde, cuando le sucede suele ser más grave que en los varones y tienen un 40 por ciento más de probabilidades de fallecer por esta causa.
En definitiva, “en el ictus, es peor todo en la mujer porque el cerebro femenino reacciona de forma diferente al masculino”, asegura la doctora Maite Martínez Zabaleta, neuróloga vascular subdirectora médica del Hospital Universitario Donostia, en San Sebastián, y coordinadora de la Unidad de Ictus. La actividad de los estrógenos sobre algunas áreas cerebrales al interaccionar sobre algunos neurotransmisores podría explicar esas diferencias, sugiere la también profesora en la Universidad del País Vasco.
Es tal la conexión biológica hormonal de la mujer con el cerebro que hay enfermedades que pueden empeorar durante el embarazo, como es el caso de la epilepsia, la migraña o ciertos tumores. Sin embargo, otras patologías suelen mejorar después del parto, como ocurre con la esclerosis múltiple o la artritis reumatoide. Del mismo modo, con la llegada de la menopausia vuelve a cambiar el panorama de salud de la mujer, cambiando por completo la historia de algunas afecciones tales como la migraña o la Enfermedad de Alzheimer. En el caso del Parkinson, aunque la enfermedad se manifiesta igual en hombres y mujeres, los síntomas no motores son los que más afectan a las pacientes, mientras que los motores como el temblor o la rigidez, que son los más característicos de la enfermedad, aparecen más tarde.
En palabras de la doctora Zabaleta, pese a que se ha avanzado mucho en el conocimiento diferencial por género, aún falta por aplicarlo a la realidad asistencial de las consultas. “Conocer aspectos como que no nos manifestamos igual, que tenemos diferentes síntomas, que no reaccionamos igual a los tratamientos, que no metabolizamos igual los fármacos... y aplicarlos a la práctica clínica nos ayudaría a prevenir, diagnosticar y tratar mejor y de forma más personalizada”, asegura. No en vano, coincide con otros expertos en que aún existen condicionantes socioculturales que hacen que el diagnóstico, en este caso de las enfermedades neurológicas, en la mujer se retrase y empeore el pronóstico.
Sube el cáncer de pulmón
En la actualidad, la segunda causa de fallecimiento en las mujeres es el cáncer, otra patología que también cuenta con un histórico sobre el sesgo de género en su manejo. Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), una de cada tres mujeres padecerá cáncer a lo largo de su vida. Si bien hace unos años, el cáncer de mama era el más prevalente con diferencia, hoy los principales tumores responsables de fallecimientos en las mujeres son, además del de mama: los de pulmón, colon y páncreas que tradicionalmente se veían más en hombres. Conociendo este incremento en su incidencia en las mujeres se debería prestar especial atención a su diagnóstico temprano y tratamiento en este segmento de la población, tal como sugiere la doctor Isabel Echevarría, oncóloga médica en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón, en Madrid.
En este terrero, la biología también juega un papel protagonista en algunos tumores que resultan más incidentes y prevalentes en la población femenina como son el de mama, endometrio u ovario. Son cánceres que, por suerte –dice la especialista– se diagnostica en estadios precoces, excepto el de ovario, que cursa sin síntomas hasta que está evolucionado. Como adelantábamos, no ocurre lo mismo con el cáncer de pulmón, cuya incidencia en la mujer se ha incrementado en los últimos años, siendo ya el segundo más frecuente. En este sentido, se debe tener en cuenta el género del paciente antes de establecer el diagnóstico y el tratamiento. Tal es la necesidad en este sentido que para incidir en el estudio de este tumor específicamente en la mujer se ha creado la Asociación para la Investigación del Cáncer de Pulmón en Mujeres (ICAPEN), cuyo objeto es conocer cómo afectan la biología y el sesgo de género en la investigación en este campo.
Más toxicidad con la quimioterapia
También en el ámbito de la Oncología, un estudio sobre perspectiva de género en tumores neuroendocrinos desarrollado en el Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) ha puesto el acento en la toxicidad que produce la quimioterapia en hombres y en mujeres. Este trabajo refleja que ellas sufren efectos secundarios hepáticos, mareos, cefaleas, fiebre, náuseas, alteraciones en la piel y alopecia con más frecuencia que los hombres, por lo que investigar sobre ello redundaría en beneficio de las pacientes oncológicas a fin de establecer tratamientos más personalizados.
No hay que olvidar que, desde siempre, los medicamentos se han investigado y probado ampliamente en hombres aplicando después los resultados a los dos sexos, pese a que existen evidentes diferencias en los metabolismos de unos y otras. La profesora Ruiz-Cantero explica que, aún a día de hoy, la proporción es tres a uno en favor de los hombres. El Observatorio de Salud de la Mujer también lo ha estimado y calcula que las mujeres suponen menos del 30 por ciento de las participantes en los ensayos clínicos.
Por otro lado, entre los factores de riesgo para tener un alto sufrimiento en pacientes oncológicos, el Instituto Estadounidense del Cáncer incluye en la lista: ser mujer. Un aspecto que podría estar relacionado con el sentimiento de culpa, la preocupación por la imagen corporal, sentirse juzgada o la falta de cuidados propios al considerarse que ella debe ser la cuidadora. Todo ello se traduce en que el 27 por ciento de las mujeres con cáncer además sufre depresión, mientras que este problema solo afecta al 9 por ciento de los hombres con tumores.
Evitar llegar a la fractura
Otra enfermedad que se ve enormemente influenciada por la biología de la mujer es la osteoporosis, frente a la que está protegida durante su periodo fértil. No obstante, con la pérdida de los estrógenos a partir la menopausia, la densidad ósea se va limitando en los huesos hasta regularse hasta el nivel de los varones, volviéndose, incluso, una patología más preocupante para ellas. De hecho, se considera una enfermedad eminentemente femenina. Afecta a una de cada tres mujeres a partir de los 50 años y a una de cada dos a partir de los 70. En España, según datos de la Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM), el 22,5 por ciento de las mujeres y el 6,8 por ciento de los hombres mayores de 50 tienen osteoporosis. El gran problema que presenta la osteoporosis es que es una enfermedad silenciosa donde los síntomas no se manifiestan hasta que se produce una fractura por fragilidad, por lo que, en este caso, hay que incidir en el diagnóstico temprano. Se calcula que el 40 por ciento de las mujeres a partir de 50 años tiene riesgo de fractura.
Las roturas de huesos incapacitan y limitan al paciente de tal modo que solo uno de cada cuatro puede caminar sin ayuda de un bastón después de haberse roto la cadera, según datos de la Fundación Internacional de Osteoporosis. Pero, el gran riesgo es que el 20 por ciento de los que se rompen un hueso fallecen por esta causa durante el primer año. Además, haber tenido una fractura osteoporótica incrementa el riesgo de una nueva fractura en los años siguientes, así como de incrementar la discapacidad física y funcional, la morbilidad y la mortalidad.
Por tanto, una vez que ya se ha producido la rotura el hueso, el problema viene a la hora de establecer un tratamiento, ya que solo dos de cada 10 pacientes con fractura sale del hospital con un tratamiento osteoporótico pautado, tal como denuncian desde SEIOMM. Para combatir esta situación, desde esta entidad llevan años trabajando en la creación de Unidades Hospitalarias de Fractura nacionales especializadas en el manejo de la osteoporosis a fin de evitar que los pacientes lleguen a las fracturas y, sobre todo, en la prevención secundaria de las fracturas osteoporóticas y subsiguientes.
Enfermedades propias
Existen otras enfermedades que son propias de las mujeres como son las que afectan al aparato genitourinario y reproductivo. De nuevo la biología marca el ritmo, ya que es con la llegada de la menopausia cuando el revestimiento de la vagina se vuelve menos elástica y propicia sequedad y atrofia vaginal, incontinencia urinaria y frecuentes infecciones. La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) calcula que el 80 por ciento de las mujeres a partir de los 45 años va a sufrir de síndrome genitourinario, por lo que es esencial centrarse en la prevención desde las consultas de Atención Primaria.
En el caso de la salud reproductiva de la mujer es también un ámbito que requiere una perspectiva de género en su abordaje, ya que, aunque desde la antigüedad se han querido equiparar los órganos reproductores de ambos sexos, existen evidentes diferencias que los hacen únicos, como explica Ruiz-Cantero. Pero, más allá de su manejo específico en la mujer como ya se viene haciendo en las consultas de Ginecología, los problemas vienen dados en muchas ocasiones por la falta de acceso.
En este sentido, desde la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Madrid reclaman que haya una mayor accesibilidad a los métodos anticonceptivos femeninos, ya que los más accesibles son los de barrera, cuando es posible que no sean siempre los más adecuados. Asimismo, abogan por facilitar la educación sexual y reproductiva y recursos suficientes para atender las necesidades de salud de las mujeres en este ámbito, así como el acceso a las técnicas de reproducción asistida desde la Sanidad Pública sin tener que depender de recursos privados.
Peor salud tras la pandemia
Un aspecto que ha marcado la salud de la mujer ha sido la pandemia de la COVID-19 que ha profundizado la brecha de género, especialmente para las mujeres con hijos según varios análisis. Los datos recogidos en el índice de Igualdad del Instituto Europeo de Igualdad de Género (EIGE), tras la fase más aguda de la pandemia denotan un descenso del valor medio de la esperanza de vida en salud, siendo más acusada en el caso de las mujeres con una pérdida de 1,6 años de vida frente a 1,4 en la población masculina.
Se entiende la esperanza de vida en salud como los años que se puede esperar vivir con buen estado de salud. Si bien ellas tienen una clara ventaja en términos de mortalidad, dice el informe, tienen una sensible desventaja en términos de morbilidad, con un 51 por ciento de limitaciones para las actividades diarias frente a un 44 por ciento para ellos (47 por ciento frente a 36 por ciento en el caso de España).
La explicación de esta situación la achacan a estilos de vida relacionados con el estatus socioeconómico, la actividad laboral en sectores feminizados (como el sanitario) así como la carga de actividad total, incluyendo la no remunerada. “Aunque todavía es pronto para valorar las consecuencias de la pandemia sobre la salud de las mujeres en su conjunto, algunas fuentes muestran importantes efectos sobre aspectos concretos de la salud con diferencias significativas entre hombre y mujeres”, concluye el informe.
Brecha de cuidados
También sobre la pandemia, el Parlamento Europeo elaboró un informe tras el confinamiento y las principales olas de la crisis donde arrojaba la cifra de siete millones de mujeres que dejaron de trabajar para cuidar de sus familiares, mientras que la cifra de hombres prácticamente era inexistente. El mercado laboral femenino también se ha visto lastrado y sufre un claro retroceso, aspectos que han incidido en la salud de las mujeres. Y en lo que a víctimas sanitarias se refiere, la mayoría fueron también mujeres, algo que encuentra su explicación en la feminización que sufre el sector. Para rematar la calamidad, los diversos programas de igualdad que estaban en marcha se suspendieron y, algunos, directamente se quedaron ahí.
La Universidad de Vigo ha ahondado en el problema de la desigualdad y la investigación en tiempo de la COVID-19. En él se define como ‘heroica’ la labor de la mujer investigadora que ha tenido que sobrellevar su trabajo con el cuidado de sus hogares. Aún así, el 17 por ciento de las investigadoras y madres refirieron haber tenido que reducir el tiempo de trabajo remunerado, mientras que solo lo hizo un 10 por ciento de los hombres.
Esa reducción tuvo su reflejo en su producción científica con un 59 por ciento de trabajos revisados y enviados frente al 75 por ciento de los que hicieron sus compañeros varones. También publicaron más ellos en las revistas de habla hispana, un 38 por ciento frente a un 6 por ciento, y ellos solicitaron un 18 por ciento de los proyectos de investigación y ellas un 11 por ciento. Una consecuencia de lo que denominan la ‘brecha de cuidados’ que también se ha traducido en menos salarios, más desigualdades de género y peor salud para las mujeres.
Crisis de salud mental
La consecuencia más visible de toda la crisis sanitaria sufrida con el nuevo coronavirus ha sido el impacto que ha tenido en la salud mental de la mujer con un incremento de los trastornos depresivos (un 28 por ciento) y de ansiedad (un 26 por ciento). Un problema que incidió de lleno en la presión sobre los sistemas sanitarios.
En este escenario, de los 53 millones de casos de depresión que se dieron en 2020 sobre el año anterior, 35 millones fueron en mujeres, y de los 76 millones de problemas adicionales de ansiedad clínica, cerca de 52 millones surgieron entre la población femenina. El temor generado por la situación sanitaria también obligó a muchas personas a recurrir a alguna ayuda profesional y a la necesidad del uso de psicofármacos, siempre más agudizado entre las mujeres, tal como recoge el ‘Informe Mujeres, trabajos y cuidados’ del Consejo Económico y Social de España. En el caso de la población femenina, duplicó a la proporción de hombres que tuvieron que buscar ayuda y triplicó a los varones que recibieron prescripción de fármacos.
Este informe señala que no hay que olvidar que muchas mujeres vieron incrementada la carga de trabajo en el hogar, que tuvieron que compatibilizar con el trabajo a distancia, añadiendo presión a su vida. Incluso, muchos empleos femeninos estaban vinculados a profesiones esenciales, entre ellas la atención sanitaria, donde las mujeres suponen el 76 por ciento del total de los empleos. Este último punto, incluso, añadió más presión a las féminas al multiplicar sus posibilidades de contagio.
Violencia contra las sanitarias
Ana Rosa Jurado López, miembro del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN, considera que no hay que pensar que la pandemia ha sido más agresiva con las mujeres sino que han tenido que soportar más peso. Una situación que no es nueva. Ya la Organización Mundial de la Salud (OMS) advirtió a principios del 2020 que las especiales circunstancias de discriminación de la mujer la estaban llevando a una mayor afección social con repercusión en la salud física y psicológica.
Tampoco hay que dejar de mencionar la violencia ejercida contra las profesionales sanitarias por algunos pacientes y familiares. Tal como se deprende del informe sobre agresiones a profesionales de 2020 (último dato disponible), en total se registraron 8.532 agresiones a sanitarios del Sistema Nacional de Salud. Ocho de cada 10 victimas fueron mujeres, una cifra que podría ser superior teniendo en cuenta que algunas agresiones ni siquiera se denuncian, según reconoce el Consejo General de Enfermería. Esta institución cifra en un 12,5 por ciento más las agresiones que ha sufrido el colectivo en 2020 comparado con el año anterior. Sin duda, es una causa más que influye en la salud mental de estos profesionales.
Empezar en las facultades
Desde la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) apuntan que, para incorporar la visión de género a la Medicina, es imprescindible hacerlo en todo el ecosistema sanitario, empezando por las universidades y la formación de los residentes y llegando hasta los gestores sanitarios y la administración. “Solo a nivel asistencial no se conseguirá incorporar el enfoque de género en todas las intervenciones que realicemos”, aseguran.
Las sanitarias ganan menos y ascienden menos
El machismo sanitario no solo se percibe en el ámbito clínico asistencial, sino que también tiene su otra cara de la moneda al revisar la situación en la que se encuentran las profesionales sanitarias frente a sus colegas masculinos.
No obstante, según la coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN, el protagonismo de la mujer en Sanidad ha cambiado mucho tanto en el campo asistencial como en el organizativo. Se ha pasado de tener una presencia principalmente en Enfermería a ser la mayoría de muchas especialidades médicas, incluida la Atención Primaria.
Según la coordinadora, este incremento de la mujer a otras disciplinas sanitarias puede conllevar una mejora en las condiciones laborales en el contexto de la conciliación, pero lo cierto es que la mujer aún está penalizada laboralmente en el ámbito sanitario. La discriminación por la maternidad, la incompatibilidad del trabajo con la vida personal y la adjudicación de la carga del cuidado familiar a la mujer han derivado en dificultades que les impiden escalar laboralmente. Una falta de referentes que añade dificultades al ascenso laboral.
Aún hay techo de cristal
Con los pocos datos que hay sobre esto en España, la mujer está en franca minoría en los puestos de responsabilidad sanitaria teniendo un desarrollo profesional mucho más limitado que sus compañeros. Una situación que se da tanto en el nivel asistencial, académico y de investigación. Desde la Federación de Asociaciones Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) señalan que solo el 23 por ciento de las mujeres, en Sanidad, ocupa puestos directivos, pese a que representan las tres cuartas partes del sector.
Del total de las mujeres médicas en España, solo el 18 por ciento consigue llegar a ser jefa de servicio, el 28 por ciento asciende a la jefatura de sección, y un 32 por ciento ocupa puesto de gestión. En investigación, el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) constata que solo el 40 por ciento de las investigadoras alcanzan a ser científicas titulares y el 26 por ciento se convierte en profesoras de investigación.
Este techo de cristal también es palpable en los colegios profesionales de médicos donde solo hay cuatro presidentas entre los 52 colegios, 41 entre las 173 sociedades científicas y ocho decanas en los 42 decanatos de las facultades de Medicina. Son cifras que, junto con otros estudios, han llevado al Observatorio de Género y Profesión del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos ha señalar que las mujeres están en clara desventaja dentro de la ciencia, en Medicina y el sector salud y que tienen muchas más posibilidades de ser rechazadas para obtener financiación en cualquiera de esos campos.
En relación a los salarios, la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) apunta a una clara discriminación, en especial, en los complementos por guardias y otro servicios que las mujeres deberían percibir en situaciones de maternidad. Las diferencias salariales pueden llegar a ascender hasta los 9.000 euros anuales dentro de la Sanidad Pública, con claras diferencias también en función de la región de la que se trate. La Asociación Gallega para la Defensa de Sanidades Pública (AGDSP) cifra las diferencias salariales en un 27 por ciento entre los médicos y las médicas y apunta, además, a que el 63,3 por ciento del paro médico lo acaparan las mujeres.
