Los especialistas participantes en el foro señalaron que la pandemia de coronavirus ha hecho que se hable más de Salud Mental, que esté más presente en el debate público y político. Eso da todavía una mayor oportunidad para “replantear el modelo de atención”, apostando por una mayor intervención inicial y un enfoque más social que no se olvide de una población infantojuvenil a la que hasta ahora no se ha prestado la atención que requiere. Todo ello, con el telón de fondo del estigma de los problemas mentales, que sigue muy presente en la sociedad.
“Partimos de una realidad ahora mismo de una alta demanda de atención en Salud Mental, que ha coincidido con una situación de pandemia y de estrés del sistema sanitario en general”, apuntaba Benedicto Crespo-Facorro, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla e investigador principal del CIBER de Salud Mental (CIBERSAM). Esta situación “ha venido asociada en primer lugar a la propia pandemia y luego a unas necesidades de la sociedad en Atención Primaria que se traducen en que nos llegan muchos casos a las estructuras de Salud Mental”, lo que a su juicio es “una oportunidad”. “Visto a corto plazo es un problema porque está saturando los sistemas”, pero también lleva a “replantear cuáles son las estrategias que nos podrían cambiar la realidad actual y que nos permitirían tener más capacidad de reacción.
A su juicio, no están aumentando mucho “las patologías más graves” en general, situación que no es la que se está produciendo entre la población infantojuvenil, en la que sí “estamos viendo un aumento de la gravedad”. Al margen de esta franja de edad, lo que está ocurriendo a grandes rasgos es que “situaciones que estaban ahí latentes se están desenmascarando y están llegando, se están consultando”, primero porque está cambiando la cultura (“parece que hay un acercamiento a la Salud Mental”) y segundo porque “se está evidenciando que los problemas de Salud Mental individuales pueden tener solución y que hay herramientas para mejorar la calidad de vida”.
Crespo-Facorro apuntó que el planteamiento de su unidad es “enfocar la enfermedad mental desde el punto de vista de la prevención y la predicción”, lo que se traduce en poner en marcha programas asistenciales centrados en las fases tempranas. “Esto es un cambio de paradigma en el que deberíamos intentar remodelar los servicios para poner el foco y la intensidad en el tratamiento en las fases tempranas”, lo que no significa olvidarse de la patología mental establecida, pero “sí debemos centrarnos en la interface entre Primaria y Especializada, en la población infantojuvenil y en programas de detección e intervención temprana en todas las patologías”.
A la hora de hacer balance general, Crespo-Facorro admitía, no obstante, que hoy “hay un crecimiento, no estamos como estábamos hace cinco años por ejemplo y eso es bueno, pero necesitamos políticas generales que aúnen e integren todos los recursos para poder avanzar”. Esas políticas, defendió, “tienen que concretarse, hay que hacer planes concretos aplicados a la realidad, si no nos quedamos en documentos y en reuniones que no cambian la realidad asistencial”. En esta situación, “hay una parte de logística, de estructura y planificación”, pero también otra de inversión política, “tenemos que ir a un consenso de todas las fuerzas y todos los actores para escuchar a los profesionales en cualquier ámbito de investigación o asistencia”.
Por su parte, Javier Romero, codirector del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA) y jefe del área asistencial de Salud Mental del Hospital Clínico de Málaga, se situaba en un punto de partida en el que los pacientes tienen muchos problemas para ser abordados en una Atención Primaria que no termina de desarrollar su cartera de servicios, y esto “acaba en la medicalización generalmente innecesaria o en la derivación a los equipos de Salud Mental”. Este “problema ya crónico al que no terminamos de dar respuesta” se ha complicado “muchísimo” con la pandemia, con incrementos de demanda de hasta el 50 por ciento en algunos equipos que han propiciado una tensión del sistema que afecta a la calidad.
Otra dificultad que señaló fue la fragmentación, tanto entre niveles (Primaria y Salud Mental) como entre los equipos de Salud Mental comunitaria y por ejemplo las unidades de hospitalización, divisiones internas que dificultan la situación. “La salida pasa por recursos”, que en Andalucía faltan de manera crónica pese a los “tímidos” intentos de mejorar la situación, aunque reconoce que “lo poquito que hemos tenido en los últimos años se lo ha comido la demanda sin dar un matiz de calidad a la asistencia”.
Otro factor emergente tiene que ver con la desprescripción, con novedades a nivel clínico “muy interesantes” que hay que incorporar a la práctica con cautela “porque es verdad que no es una tarea sencilla, retirar un psicofármaco no es nada fácil”. “La desprescripción puede costar mucho, puede llevar un mínimo de un año, porque no es quitar medicación, es un proceso de acompañamiento”, puntualiza al respecto. “Ahí las empresas farmacéuticas tienen un reto fundamental, porque no tenemos presentaciones y al final te tiras al precipicio al quitar una medicación”.
“Nuestra actuación es bio, psico y social”, aunque a la hora de la verdad “el trabajo ha sido mucho en lo bio, en lo psico se ha aportado poco y en lo social prácticamente nada. Tenemos que crecer en las tres patas de manera muy similar, en paralelo”. También hay margen de mejora en la intervención precoz, ya que “estamos trabajando con los pacientes y no tanto con las familias, y al final se agotan y aparecen demandas residenciales”. Un ejemplo de ello lo ve Romero con los adolescentes, porque las familias “se quejan de que no les dejan entrar en la consulta. Una cosa es que mantengamos la confidencialidad y otra que trabajemos en red, y la red familiar es fundamental”.
En su intervención, Ingrid Ferrer, farmacéutica de Atención Primaria adscrita a la Subdirección de Farmacia y Prestaciones del Servicio Andaluz de Salud (SAS), puso sobre la mesa un proyecto que se está desarrollando para sensibilizar a la población sobre los problemas del uso crónico de benzodiacepinas, ya que en muchas ocasiones no se informa sobre sus efectos secundarios. A eso añadió un llamamiento a “hacer una reflexión, porque se habla mucho de recursos humanos y considera que una de las prioridades debería ser conocer si el gasto que se hace en recursos farmacéuticos 'realmente tiene un impacto en mejorar la salud de los pacientes'.
También sobre los recursos empezó hablando Ana María Cirera, presidenta de Asaenes Salud Mental Sevilla, “sabemos que no hay y los estamos reivindicando todos los días, pero también un cambio en el enfoque y la visión de esos recursos: muchas veces vemos que no estamos bien coordinados y que hay cosas que no se revisan, que son así porque hace 30 años se dijo pese a que no se está dando la mejoría que se busca”. Desde su punto de vista, debe caminarse hacia “un modelo en el que la persona sea el centro y en el que se trabaje desde un enfoque integral que dé una esperanza y un proyecto de vida a las personas que de pronto tienen un trastorno mental, grave o no”, porque la realidad a día de hoy es que “seguimos viendo que muchas veces ese diagnóstico sigue siendo una condena”.
Entre sus reivindicaciones, Cirera abogó por “intentar reducir la dependencia de los fármacos o apostar por una farmacología que vaya acompañada de un tratamiento de inclusión social con el que las personas puedan desarrollar un proyecto de vida”. También debe introducirse la perspectiva de género, porque muchas mujeres con problemas de Salud Mental siguen siendo personas cuidadoras y “se quedan en su casa”, sin acudir por ejemplo a actividades psicosociales. “Hay un enfoque muy paternalista e infantilizador de la mujer”, lamentó.
Por eso, abogó por establecer distintos segmentos y grupos a la hora de abordar cómo los problemas de Salud Mental afectan a las personas y a su día a día, “no es lo mismo truncar el futuro de un joven a que el problema aparezca en una edad intermedia o ya en el envejecimiento, y tampoco es lo mismo entre hombres y mujeres”. En este sentido, consideró que merecen una atención especial colectivos que pueden sufrir “situaciones traumatizadoras” como el LGTBI (“que muchas veces se nos olvida”) o personas que sufrieron abusos sexuales en la infancia “y ya más maduras aparecen estos problemas”.
Todo ello, sobre la base de que el modelo de atención en Salud Mental “debe ser público, que no excluya a la privada ni muchísimo menos, pero la garantía y el control tiene que hacerse desde lo público”, a lo que sumó que “debe ir de la mano del ámbito comunitario” y que en ese terreno “desde el movimiento asociativo también tenemos mucho que reflexionar sobre lo que hacemos y cómo lo hacemos”. Reclamó asimismo un modelo “que sea equitativo, porque no en todos los casos se puede aplicar lo mismo”, con el foco puesto por ejemplo en las personas sin hogar o en los presos. “Si no hay recursos en Primaria, en los espacios de mayor vulnerabilidad ni hay ni se esperan”, y esto “está creando un grupo de personas súper excluidas que la sociedad ha determinado que no son válidas pese a que tienen los mismos derechos”.
Crespo-Facorro apuntó que el planteamiento de su unidad es “enfocar la enfermedad mental desde el punto de vista de la prevención y la predicción”, lo que se traduce en poner en marcha programas asistenciales centrados en las fases tempranas. “Esto es un cambio de paradigma en el que deberíamos intentar remodelar los servicios para poner el foco y la intensidad en el tratamiento en las fases tempranas”, lo que no significa olvidarse de la patología mental establecida, pero “sí debemos centrarnos en la interface entre Primaria y Especializada, en la población infantojuvenil y en programas de detección e intervención temprana en todas las patologías”.
Adelantarse al diagnóstico
De esta manera, “evitamos que pueda haber enfermedad mental grave en muchos casos”, porque no es solo anticiparse al diagnóstico del problema, sino también a sus consecuencias. Esto permitiría la detección precoz de situaciones que necesitan el desarrollo de programas específicos, como patologías resistentes, duales o en población de edad avanzada. “Si cambiamos el foco estamos ayudando a que lleguen menos pacientes al final”, subrayaba, al tiempo que apuntaba que junto a este “el otro gran reto es situar al paciente en el centro de la asistencia”. Todo ello hay que encuadrarlo en un contexto en el que por ejemplo no todas las comunidades autónomas cuentan con los mismos recursos, pero en el que en general destaca “el poco conocimiento sobre la Salud Mental que tienen los políticos y los que toman decisiones sanitarias, no la entienden”, lo que en parte achaca a “un bagaje histórico en el que la Salud Mental ha estado separada de la salud en general”. “No comprenden que necesitamos unidades de Salud Mental acordes al siglo XXI”, apostillaba, aunque también consideraba que “nosotros mismos no somos capaces de vendernos bien, no somos capaces de poner sobre la mesa la necesidad que tenemos de recursos, y eso es un problema histórico que nos lleva a un atraso que hace que lo poco que llega sea insuficiente, son cuatro litros de agua tras seis meses de sequía”.A la hora de hacer balance general, Crespo-Facorro admitía, no obstante, que hoy “hay un crecimiento, no estamos como estábamos hace cinco años por ejemplo y eso es bueno, pero necesitamos políticas generales que aúnen e integren todos los recursos para poder avanzar”. Esas políticas, defendió, “tienen que concretarse, hay que hacer planes concretos aplicados a la realidad, si no nos quedamos en documentos y en reuniones que no cambian la realidad asistencial”. En esta situación, “hay una parte de logística, de estructura y planificación”, pero también otra de inversión política, “tenemos que ir a un consenso de todas las fuerzas y todos los actores para escuchar a los profesionales en cualquier ámbito de investigación o asistencia”.
Por su parte, Javier Romero, codirector del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA) y jefe del área asistencial de Salud Mental del Hospital Clínico de Málaga, se situaba en un punto de partida en el que los pacientes tienen muchos problemas para ser abordados en una Atención Primaria que no termina de desarrollar su cartera de servicios, y esto “acaba en la medicalización generalmente innecesaria o en la derivación a los equipos de Salud Mental”. Este “problema ya crónico al que no terminamos de dar respuesta” se ha complicado “muchísimo” con la pandemia, con incrementos de demanda de hasta el 50 por ciento en algunos equipos que han propiciado una tensión del sistema que afecta a la calidad.
Otra dificultad que señaló fue la fragmentación, tanto entre niveles (Primaria y Salud Mental) como entre los equipos de Salud Mental comunitaria y por ejemplo las unidades de hospitalización, divisiones internas que dificultan la situación. “La salida pasa por recursos”, que en Andalucía faltan de manera crónica pese a los “tímidos” intentos de mejorar la situación, aunque reconoce que “lo poquito que hemos tenido en los últimos años se lo ha comido la demanda sin dar un matiz de calidad a la asistencia”.
La infancia, la hermana pobre
Entre los objetivos a conseguir, Romero apuntaba a la evidencia de que “la población infantojuvenil es la hermana pobre de la Salud Mental”, lo que debe llevar a “una reflexión crítica sobre la poca atención que se le ha prestado” hasta la fecha. Y de manera general subrayaba que “necesitamos generar más recursos, más accesibilidad y más intensidad”, además de “ayudar a la Atención Primaria”, que cuenta con “profesionales muy cualificados para programas de formación y prevención”. También consideró prioritario ahondar en los derechos de los pacientes, abrirles definitivamente la puerta a que participen en las decisiones “y dejar una línea paternalista y coercitiva”. “Estamos –resaltaba– en un momento duro pero interesante porque es de crisis en el sentido positivo de la palabra, se están cuestionando formas de relación, otros abordajes terapéuticos diferentes, qué habría que dejar de hacer y qué cosas necesitamos. Es un momento de reflexión que es creativo”. A su juicio, hay que asumir que hay cuestiones que van a necesitar 10 o 15 años, por lo que sería clave una proyección al margen de los tiempos de la política, “que funciona año a año, presupuesto a presupuesto, y es muy agónico”. Por ello, reclamaba “un compromiso político a medio y largo plazo” si de verdad se quieren cambiar las cosas. Romero también lamentaba que la Salud Mental “está en una perspectiva de segundo nivel en general de la Sanidad”, entre otras cosas porque se mantiene “una visión muy hospitalocéntrica” que asimismo afecta a Primaria y que propicia que “entre comillas tenemos más facilidad para conseguir camas que recursos comunitarios, y nosotros trabajamos más en programas comunitarios”. Así, y mientras los hospitales “se comen los recursos”, en Andalucía en Salud Mental “no tenemos una cartera de servicios diseñada”, cuestión en la que considera que “tenemos que hacer un poco de autocrítica” porque a la hora de la verdad “cuando pides recursos tienes que encajarlos en algún sitio”. A la responsabilidad de codirector del PISMA, no obstante, llegó con la visión de no hacer más planes porque ya se contaba con uno bastante completo y “hacer documentos y documentos sin más no tiene sentido”. El objetivo ahora es hacer propuestas concretas y pedir el recurso para ello, “si no se queda en nada”. Así se está consiguiendo dar pasos concretos, ya que en 2021 se contó con más de un centenar de recursos, una cifra similar para este año y terminar en 2023 al mismo tiempo que estos recursos ayudan al diseño de una cartera de servicios.Cuestionamiento de los diagnósticos
En el panorama actual igualmente hay que tener en cuenta que “ahora mismo hay un cuestionamiento de los diagnósticos” porque en no pocos casos “están frenando la investigación y el conocimiento. Hay que replantearse los criterios diagnósticos y dar una respuesta diferente”. También hay debate sobre los tiempos de tratamiento, “es algo que empieza a plantearse y que tenemos que abordar en la clínica”. La cuestión se enfocó en las benzodiacepinas hace ya tiempo, ahora se debate en relación con los antidepresivos “y ya se empieza a cuestionar en algunos episodios psicóticos”.Otro factor emergente tiene que ver con la desprescripción, con novedades a nivel clínico “muy interesantes” que hay que incorporar a la práctica con cautela “porque es verdad que no es una tarea sencilla, retirar un psicofármaco no es nada fácil”. “La desprescripción puede costar mucho, puede llevar un mínimo de un año, porque no es quitar medicación, es un proceso de acompañamiento”, puntualiza al respecto. “Ahí las empresas farmacéuticas tienen un reto fundamental, porque no tenemos presentaciones y al final te tiras al precipicio al quitar una medicación”.
“Nuestra actuación es bio, psico y social”, aunque a la hora de la verdad “el trabajo ha sido mucho en lo bio, en lo psico se ha aportado poco y en lo social prácticamente nada. Tenemos que crecer en las tres patas de manera muy similar, en paralelo”. También hay margen de mejora en la intervención precoz, ya que “estamos trabajando con los pacientes y no tanto con las familias, y al final se agotan y aparecen demandas residenciales”. Un ejemplo de ello lo ve Romero con los adolescentes, porque las familias “se quejan de que no les dejan entrar en la consulta. Una cosa es que mantengamos la confidencialidad y otra que trabajemos en red, y la red familiar es fundamental”.
En su intervención, Ingrid Ferrer, farmacéutica de Atención Primaria adscrita a la Subdirección de Farmacia y Prestaciones del Servicio Andaluz de Salud (SAS), puso sobre la mesa un proyecto que se está desarrollando para sensibilizar a la población sobre los problemas del uso crónico de benzodiacepinas, ya que en muchas ocasiones no se informa sobre sus efectos secundarios. A eso añadió un llamamiento a “hacer una reflexión, porque se habla mucho de recursos humanos y considera que una de las prioridades debería ser conocer si el gasto que se hace en recursos farmacéuticos 'realmente tiene un impacto en mejorar la salud de los pacientes'.
Faltan indicadores de impacto en salud
“Tenemos indicadores de consumo de fármacos que creo que nos ayudan pero no son suficientes, no sabemos si realmente reducen los problemas de salud para los que son indicados”, es decir, que “nos falta evaluar si están teniendo un impacto en la población: sabemos que hay evidencia de primer y de segundo nivel, pero cualquier recomendación que queramos evaluar tiene una alta variabilidad en la práctica clínica”. Esto implica que, “aunque haya diferentes matices sobre cómo hacer las cosas, si no sabemos qué resultados aportan estas diferencias no podemos saber cómo mejorar, creo que es un déficit por parte de nuestra organización. La pregunta es si realmente lo que estamos invirtiendo en recursos farmacológicos está obteniendo resultados cercanos a lo que nos dicen los ensayos clínicos'.También sobre los recursos empezó hablando Ana María Cirera, presidenta de Asaenes Salud Mental Sevilla, “sabemos que no hay y los estamos reivindicando todos los días, pero también un cambio en el enfoque y la visión de esos recursos: muchas veces vemos que no estamos bien coordinados y que hay cosas que no se revisan, que son así porque hace 30 años se dijo pese a que no se está dando la mejoría que se busca”. Desde su punto de vista, debe caminarse hacia “un modelo en el que la persona sea el centro y en el que se trabaje desde un enfoque integral que dé una esperanza y un proyecto de vida a las personas que de pronto tienen un trastorno mental, grave o no”, porque la realidad a día de hoy es que “seguimos viendo que muchas veces ese diagnóstico sigue siendo una condena”.
Entre sus reivindicaciones, Cirera abogó por “intentar reducir la dependencia de los fármacos o apostar por una farmacología que vaya acompañada de un tratamiento de inclusión social con el que las personas puedan desarrollar un proyecto de vida”. También debe introducirse la perspectiva de género, porque muchas mujeres con problemas de Salud Mental siguen siendo personas cuidadoras y “se quedan en su casa”, sin acudir por ejemplo a actividades psicosociales. “Hay un enfoque muy paternalista e infantilizador de la mujer”, lamentó.
Por eso, abogó por establecer distintos segmentos y grupos a la hora de abordar cómo los problemas de Salud Mental afectan a las personas y a su día a día, “no es lo mismo truncar el futuro de un joven a que el problema aparezca en una edad intermedia o ya en el envejecimiento, y tampoco es lo mismo entre hombres y mujeres”. En este sentido, consideró que merecen una atención especial colectivos que pueden sufrir “situaciones traumatizadoras” como el LGTBI (“que muchas veces se nos olvida”) o personas que sufrieron abusos sexuales en la infancia “y ya más maduras aparecen estos problemas”.
Todo ello, sobre la base de que el modelo de atención en Salud Mental “debe ser público, que no excluya a la privada ni muchísimo menos, pero la garantía y el control tiene que hacerse desde lo público”, a lo que sumó que “debe ir de la mano del ámbito comunitario” y que en ese terreno “desde el movimiento asociativo también tenemos mucho que reflexionar sobre lo que hacemos y cómo lo hacemos”. Reclamó asimismo un modelo “que sea equitativo, porque no en todos los casos se puede aplicar lo mismo”, con el foco puesto por ejemplo en las personas sin hogar o en los presos. “Si no hay recursos en Primaria, en los espacios de mayor vulnerabilidad ni hay ni se esperan”, y esto “está creando un grupo de personas súper excluidas que la sociedad ha determinado que no son válidas pese a que tienen los mismos derechos”.