Los hombres y las mujeres no son iguales, y esa es una verdad que puede aplicarse a muchos campos, también al de la salud. La ciencia ha sabido reflejar esta realidad sólo a medias, es decir, que la diferencia entre hombres y mujeres es visible en su aspecto más social, como es la diferencia en el número de hombres y mujeres que acceden a altos puestos, pero no en su parte más científica, como es la investigación diferenciada de las enfermedades según los sexos.
En realidad, el concepto de 'la salud de la mujer' es más bien reciente, y por ello, los datos obtenidos al respecto aún son escasos. Pese a ello, gracias a estudios como el 'Informe Mujer y Salud en España', realizado entre 2008 y 2009 dentro del Plan Estratégico de Igualdad de Oportunidades del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, se pone de manifiesto que el género tiene una influencia determinante en la percepción del estado de salud. Ésta es peor en la mujer que en el hombre, sea cual sea el grupo de edad, clase social, nivel de estudios o situación laboral a la que pertenezcan. Estas variables tienen además una influencia significativa en la salud percibida. Así, la percepción negativa de la salud por parte de la mujer es creciente con la edad y a medida que disminuyen el estatus socioeconómico o el nivel de estudios terminados, y también aumenta en las desempleadas o dedicadas principalmente a las tareas del hogar.
'Hay mucho sesgo en la investigación clínica y la mayoría sin ninguna razón, o al menos ninguna evidencia científica'. Esta era la idea que se ponía en la mesa de debate de la XXXIII Jornada FUINSA (Fundación para la Investigación) 'Ausencia de evidencia científica en mujeres: sesgo de género en la investigación clínica', acontecida el pasado junio. El presidente de FUINSA, Alfonso Moreno, explicaba en este sentido el porqué de la importancia de avanzar sobre este tema y hacerlo visible entre los propios profesionales. Con él, realizaba la inauguración de la jornada Cristina Saucedo, subdirectora general de Estudios y Cooperación del Instituto de la Mujer, que comentaba que 'hombres y mujeres pueden sufrir enfermedades diferentes pero esta afirmación no tiene su traslado a la forma de tratar esos protocolos de actuación en una investigación médica', y por ello proponía 'buscar fórmulas para que ante problemas diferentes, haya soluciones diferentes'. Para dar una idea de estos problemas diferentes, Saucedo mencionaba las diferencias existentes, por ejemplo, en cuanto a la utilización de los servicios y los motivos de las consultas, a las causas y formas de iniciarse en el consumo del alcohol o las drogas, o a las situaciones exclusivas de mujeres, como podía ser un embarazo no deseado.
Conclusiones como estas son las que han llevado a muchos profesionales de la salud a implicarse y a investigar sobre la salud de la mujer. Esos avances han permitido dar luz en un campo lleno de oscuridad, que ha permitido hablar de la necesidad de tratar a los sexos como seres no siempre biológicamente iguales, y que precisan de investigaciones científicas, tanto en el campo de la salud en general, de la investigación farmacéutica o incluso de la evaluación del impacto en salud.
La salud de la mujer
Para saber si la mujer tiene una salud, o una percepción de la salud, diferente a la del hombre, primero hay que adentrarse en conocer sus características un poco más a fondo. Y es que, aparte de ser en valores generales peor que la del hombre, también tiene sus características propias, y por tanto, existen dolencias y datos sobre prevalencias muy diferentes. Así, se puede observar, según desvela el Informe Mujer y Salud en España, que si las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores suponen las principales causas de muerte en hombres y mujeres, tienen diferente incidencia según los sexos. Concretando datos, en mujeres, las enfermedades del sistema circulatorio suponen la primera causa de defunción (2,52 por cada mil mujeres), los tumores la segunda (1,59 mujeres por mil) y las enfermedades del aparato respiratorio la tercera (0,69 por mil). El cáncer es la primera causa en número de años potenciales de vida perdidos por la mujer, casi la mitad de los perdidos por todas las causas de muerte. Por tipo de tumor, el tumor maligno de mama (3,2 por ciento de las defunciones) y el tumor maligno de colon (2,4 por ciento) son los tipos de tumor con mayor incidencia en la mortalidad de la mujer. Igualmente, otras de las principales causas de muerte en mujeres son las enfermedades cerebrovasculares, un 10,3 por ciento de todas las defunciones. Le siguen en importancia las enfermedades isquémicas del corazón (8,7 por ciento) y la insuficiencia cardiaca (7,1), en este caso posiblemente una forma de muerte más que una causa.
Precisamente, en el caso de la cardiopatía isquémica, sí que existe suficiente información como para plantear la mejora de la equidad de género en su atención. Controlando el efecto de variables como la edad, la clase social, el nivel cultural o la situación laboral, la mujer es 1,8 veces más probable que presente algún problema crónico y 1,5 veces más probable que vea limitada su actividad a causa de ese problema.
Otro de los aspectos que aborda este estudio, más allá de las prevalencias o causas de mortalidad, es la percepción del estado de salud de la mujer, que en realidad no responde sólo a la valoración subjetiva de la misma, sino que está asociada a una mayor carga de enfermedad y limitación de la actividad por problemas de salud. En conjunto, el porcentaje de mujeres con algún problema crónico supone un 77,2 por ciento frente a un 64,6 por ciento de los hombres. Un 28,3 por ciento de las mujeres de 16 y más años declara que esas enfermedades o problemas de salud le han limitado sus actividades habituales frente a un 19,3 por ciento en el caso de los hombres. Las diferencias en la limitación de la actividad principal se mantienen estables hasta los 54 años, alcanzan su mínimo entre los 55 y 64 años y se hacen mucho más pronunciadas a partir de los 65 años. Aparte del tipo de morbilidad, los diferentes tipos de actividad principal entre hombres y mujeres mayores, con una mayor carga para las mujeres por su rol de cuidadoras, pueden explicar estas diferencias.
Finalmente, otro de los factores a analizar es el uso que hacen las mujeres de las consultas médicas respecto a los hombres, sobre lo que este informe también ofrece diversos datos. Para empezar, se pone de manifiesto que la utilización de los servicios sanitarios es significativamente mayor en mujeres. Tras el análisis de cuatro semanas de consultas, acudieron un 32,4 por ciento de hombres frente al 44,1 por ciento de las mujeres. De hecho, según el estudio realizado para este informe, nueve de cada diez mujeres pasa alguna vez por una consulta médica a lo largo de un año. La utilización es creciente con la edad, aunque con una pauta de crecimiento muy diferente en hombres y mujeres.
Diferente morbilidad de las mujeres
La conclusión principal que se extrae de todos estos datos es que es sobradamente evidente que existe una diferente morbilidad para hombres y para mujeres. Esta fue la idea que quiso realzar Carmen Valls i Llobet, directora del programa Mujer, Salud y Calidad de Vida, durante la XXXIII Jornada FUINSA, que volvía a hacer hincapié en que 'hay una ausencia de investigación específica en la salud, que ha hecho invisibles a las mujeres para la ciencia médica'. Para poder ejemplificar estas diferencias, exponía a modo inicial, que si bien existen hábitos que son perjudiciales para todos, no afectan sin embargo de la misma manera a los dos sexos. Así podemos verlo en ejemplos como el tabaquismo, que sólo produce osteopenia en el caso de las mujeres. Igualmente en el caso del alcohol, que tiene doble efecto en la misma dosis en una mujer, además de ser uno de los factores que incrementa el riesgo de padecer cáncer de mama. Hablando de otros hábitos de riesgo, como las relaciones sexuales sin protección, las infecciones de transmisión sexual también afectan de diferente manera a las mujeres, ya que por ejemplo el VIH evoluciona más rápido a enfermedad en mujeres, al igual que el VPH.
Igualmente, las mujeres también son más propensas a caer en desequilibrios alimentarios como la anorexia o la bulimia, donde el ratio es de 80 mujeres por cada hombre. Otro de los temas que Carmen Valls quería poner de relieve es que después de un infarto, fallecen el 66 por ciento de las mujeres, frente al 33 por ciento de los hombres, y es que 'todos los profesionales han de enterarse que la primera causa de muerte en mujeres son las enfermedades cardiovasculares, y la primera causa entre los hombres es el cáncer'. En este dato también incide el hecho de que la miopatía hipotiroidea, presente en 50 mujeres por cada hombre, es un riesgo atribuible a dolencias cardiovasculares, más alto que la hipertensión, el tabaquismo, el colesterol alto o la diabetes.
Por todo ello, la conclusión de Valls i Llobet era que existe una morbilidad diferencial porque existe una biología diferente. Esto puede observarse de forma clara en las afecciones que sólo afectan a la mujer, puesto que están relacionadas con su ciclo menstrual, como son trastornos en el propio ciclo, amenorreas, metrorragias, síndrome premenstrual, ciclos anovulatorios, síndrome del ovario poliquístico, endometriosis, etc., que también necesitan sus estudios y tratamientos propios.
Un problema añadido, además del de la invisibilidad de esta morbilidad diferenciada, es el de los estereotipos de género que afectan en la investigación y en la asistencia biomédica. Sobre esta cuestión volvía a incidir la experta, que exponía consecuencias como la de invisibilizar los diagnósticos suponiendo que los riesgos y la morbilidad de hombres y mujeres son los mismos, cuando son diferentes. considerar que hay diferencias biológicas o psicológicas cuando hay similitudes. invisibilizar las quejas o los síntomas. minimizar o maximizar (medicalizar) patologías femeninas sin datos científicos. o el caer en paradigmas reduccionistas de etiologías o cruce incorrecto de causa efecto. Como conclusión, intervenía también a este respecto Mª Rosario López, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, y miembro del Instituto Universitario de Estudios de la Mujer, que declaraba que 'no hacer evidentes las diferencias es crear desigualdad' a lo que añadía que en este caso 'la ciencia no es neutra'.
Investigación farmacéutica
De entre las ideas que salieron a relucir durante esta jornada del sesgo de género en la investigación clínica, una de las más destacadas fue el impacto del mismo en el desarrollo y regulación de nuevos medicamentos. Para hablar de esta cuestión intervenía Fernando de Andrés, del departamento de Farmacología de la Universidad Complutense. El experto llegaba a la conclusión de que es difícil asegurar o excluir que exista sesgo de género en el proceso de registro de medicamentos dado que no se le presta suficiente atención sistemática al menos a la hora de elaborar los preceptivos informes de evaluación. Pese a ello, de Andrés sí ponía de manifiesto que 'algunos medicamentos se aprueban sin haber sido estudiados en todas las posibles poblaciones dianas', haciendo especial hincapié en las mujeres y en los niños.
Era Saioa Alonso, farmacóloga clínica del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, quien aportaba diversas ideas sobre la situación actual de la mujer respecto a la investigación farmacológica. Para empezar, la farmacóloga hacía un recorrido histórico para saber de dónde venía este sesgo, donde hacía una importante parada en el fenómeno que supuso la talidomida, fármaco que fue comercializado a mediados del s. XX como sedante y calmante de las náuseas durante los tres primeros meses de embarazo y que provocó miles de nacimientos de niños afectados de anomalías congénitas como la carencia o excesiva cortedad de las extremidades. Este hecho supuso un antes y un después en la inclusión de mujeres en las investigaciones clínicas, sobre todo en lo referido a las mujeres embarazadas. Desde entonces, la investigación de nuevos fármacos se ha visto continuamente influenciada por factores de simplicidad, como que las mujeres sean percibidas como más difíciles de estudiar, entre otras cosas por aspectos hormonales y reproductivos. por factores económicos como que supone un menor coste una menor muestra para preservar la homogeneidad. por factores paternalistas como la protección hacia la mujer y el feto. y por factores de responsabilidad en lo que respecta a que la mujer expuesta al ensayo clínico pudiera quedar embarazada durante el mismo.
El resultado de todo ello es una predilección por los varones como sujetos de investigación, que se ve además apoyada ante la falta o confusión de parámetros establecidos en cuanto a la investigación por sexos que recogen las guías de las grandes agencias como la FDA (Food and Drug Administration) o la Agencia o la EMA (Agencia Europea de Medicamentos). En este sentido, la farmacóloga matizaba que en realidad sí existía un esfuerzo por parte de estas autoridades regulatorias para solicitar información sesgada por sexo a los laboratorios, pero dejaba para el debate si ésta era suficiente y si estaba dando buenos resultados. Por ello, recalcaba la necesidad de concienciar a todos los estamentos involucrados, es decir, a los investigadores, a los pacientes, a las autoridades regulatorias y a la propia industria farmacéutica en este hecho. El camino por el que avanzar tras ser consciente de este sesgo, según Saioa Alonso, es el de trabajar en la necesidad de incorporar a las mujeres a las fases tempranas de los estudios clínicos y en la falta de acceso de las mujeres embarazadas a la investigación.
La mujer en la Ciencia
La diferencia de género afecta no sólo en la patología, sino también en el terreno de la investigación, incluso en la propia infraestructura de la sociedad científica. Según los datos aportados por Inés Sánchez, directora de la Unidad de Mujer y Ciencia del Ministerio de Ciencia e Innovación, existen 20 campos de conocimiento donde no hay ninguna mujer catedrática, entre ellos, Ginecología y Obstetricia y Pediatría. Además, en España, en estos últimos 20 años, sólo se ha incrementado en un 6 por ciento el número de catedráticas. De hecho, según estudios realizados en España, entre una mujer y un hombre con igual preparación, productividad y antigüedad, él tiene un 2,5 por ciento más posibilidades de ser nombrado, que se multiplican por cuatro si la candidata tiene hijos menores de 18 años. Estas barreras inconscientes aceptadas como naturales suponen, en palabras de Sánchez, la perpetuación de 'instituciones anquilosadas'. Para ello, Inés Sánchez hablaba de la necesidad de cambiar la forma de hacer Ciencia en España, para lo que se ha intentado avanzar también en este aspecto en la Ley de Ciencia, puesto que en su opinión, 'no tendremos la mejor Ciencia sin mujeres'.
Otro de los terrenos donde puede apreciarse esta diferencia de trato entre hombres y mujeres es en las propias reales academias. En la jornada realizada por la Real Academia Nacional de Medicina (RANM) hace dos años sobre 'La Salud de la Mujer en tiempos de crisis', intervenía la Prof. María del Carmen Maroto, la única mujer perteneciente a la RANM y catedrática de Microbiología y Parasitología de la Universidad de Granada. La profesora exponía los datos referentes al número de mujeres que han participado en los últimos años en proyectos de investigación, en docencia sanitaria y como parte de las Reales Academias. En todos los ámbitos era evidente que existía un déficit de presencia femenina. En investigación, donde Maroto mencionaba que 'era donde más había influido la crisis debido a la disminución de presupuesto','cabía destacar que sí se había producido un aumento en los últimos años en los proyectos de excelencia. Mientras, en las Reales Academias de Medicina, algunas todavía ni si quiera contaban con académicas de número, como era el caso, entonces y ahora, de Sevilla y Canarias. En lo que respecta a docencia sanitaria, Maroto aportaba datos como que era mucho más numerosa la presencia de mujeres en la enseñanza de Farmacia o Enfermería, mientras que en la carrera de Medicina el número de catedráticas era más bien bajo, y éstas sobre todo pertenecían a las Ciencias básicas. La reflexión de la microbióloga era que 'adquirir conocimientos en la mujer ha sido un proceso lento en la historia, y por eso ha sido aún más lento adquirir cargos de responsabilidad'. Su visión de futuro a este respecto se resumía en que 'la feminización en el campo médico es un hecho incontrovertible', a lo que añadía que 'la inteligencia y su desarrollo es una cuestión de neuronas, no de hormonas'.