Un instrumento estratégico para la cohesión', así es como Pilar Farjas, secretaria general de Sanidad, definía el uso de las tecnologías de la información en el 7º Foro sobre el Sistema de Información del SNS, celebrado en memoria de Víctor Barranco Ortega, de quien la secretaria general de Sanidad decía que fue 'un ejemplo de buen funcionario', y que trabajó de forma discreta, pero desempeñando un papel fundamental.
De hecho, los nuevos sistemas de información han sido una de las grandes apuestas del Ministerio de Sanidad en general, suponiendo una importante estrategia en cuanto a la sostenibilidad a largo plazo del sistema; y uno de los caballos de batalla de este Gobierno en particular, que desde el comienzo de legislatura se ha marcado como objetivo conseguir una mayor cohesión del Sistema Nacional de Salud.
Por todo ello, Farjas dejaba claro que 'el Sistema Nacional de Salud, aun teniendo las competencias descentralizadas, debe funcionar de forma armónica', y es por ello que 'estamos impulsando una nueva etapa en la que todos los españoles contarán un con único SNS independientemente de la comunidad en dónde vivan'.
Por su parte, la directora general de Salud Pública, Calidad e Innovación, Mercedes Vinuesa, explicaba que este sistema de información 'nos sirve para afrontar todo ese cúmulo de desafíos que tiene por delante el sistema', ya que permite ser una herramienta para entender mejor las dificultades sociodemográficas. Insistía asimismo en que se trataba de una herramienta no sólo para gestores y profesionales, 'sino que también nos permite tener una gestión más transparente' y poner a disposición de los ciudadanos esta información. Por último, concluía explicando que el objetivo del Ministerio es el de 'un enfoque hacia el exterior, una apuesta de colaboración para que todo lo trabajado en España pueda ser también utilizado fuera'.
Sistemas estadísticos y sistemas operativos
Dejando de lado la visión institucional de los sistemas de información, cabe primero explicar qué son exactamente los mismos. En primer lugar hay que aclarar que los sistemas de información se dividirían entre aquellos que son estadísticos, que son los que dan una información sobre el sistema o sobre la salud de los propios ciudadanos, para poder trabajar con la misma a la hora de realizar informes y políticas de mejora; y por otro lado estarían los operativos, que es aquella información que se recoge para poder trabajar con la misma durante el proceso asistencial, y para la gestión del mismo.
De esta manera, los principales productos estadísticos serían la Encuesta Nacional de Salud, que proporciona información sobre el estado de salud de los españoles, o el Barómetro Sanitario, que ofrece una perspectiva de la satisfacción de los mismos. En cuanto a información del propio sistema, estarían el Catálogo Nacional de Hospitales y el de centros de Atención Primaria. Igualmente, serían de especial relevancia los llamados Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud, que vendrían a ser el resumen de todo lo anterior.
Esta documentación está accesible a todo el público desde el portal web del propio Ministerio de Sanidad a modo de informes, pero además, para personal más cualificado, existe una aplicación interactiva que permite hacer una explotación más específica de todo el material. Por último estarían los llamados 'microdatos', para que el usuario interesado pueda descargarlos a sus propios sistemas y hacer con ellos las explotaciones que quieran.
Si esta es la información referente a los sistemas estadísticos, si hablamos de los operativos, tendríamos que citar sin duda la Tarjeta Sanitaria Única, la Historia Clínica Digital y la Receta Electrónica.
Líderes en Europa
El objetivo de estos productos lo aclara Mercedes Alfaro, subdirectora general de Información Sanitaria e Innovación, 'se habla mucho del paciente como centro del sistema, pero el movimiento se demuestra andando, y para que esto sea realmente así, lo primero que le tenemos que garantizar es que va a circular sin problemas por todo el SNS, y que su información clínica le acompañe allí donde vaya, incluso que cuando salga a Europa, donde también hay unos tratados de la Unión Europea, tampoco tenga problemas con su información'.
Es por ello, que no sólo hay que hablar de los sistemas de información a nivel exclusivamente nacional, sino también de su desarrollo a nivel europeo. Así, habría que explicar que para los sistemas de información estadísticos se trabaja bajo el paraguas del programa europeo Eurostat, de la OMS y de la OCDE, siendo España uno de los países que más se alinea con los requerimientos y las recomendaciones que hacen estas organizaciones.
Por otra parte, Mercedes Alfaro aclara que 'desde el punto de vista operativo, es decir, de la información clínica que acompaña al paciente, lo que estamos pretendiendo es que entrando con un certificado electrónico, que puede ser incluso el DNI, el paciente pueda obtener ese informe de manera informática allí donde vaya'. España también estaría a la cabeza de los países que trabajan con este tipo de sistemas, liderando dentro del llamado programa EPSOS. Este programa se haya actualmente trabajando con un proyecto piloto para el cual España ha aportado 6 millones de registros que ya son interoperables en España, mientras que el siguiente país aporta una muestra de algo más de 20.000. 'El hecho es que como ya teníamos definido dentro del SNS como intercambiar la información entre CCAA, ha sido más fácil salir con este modelo adelante también en Europa, ya que estaba muy trabajado'.
Dos grandes clásicos: LA ENSE y el Catálogo Nacional de Hospitales
Tal y como explicaba Lluis Bohigas, exdirector general del Ministerio de Sanidad, en este foro, inicialmente los dos principales sistemas de información con los que contaba el sistema se resumían básicamente en la Encuesta Nacional de Salud y en el Catálogo Nacional de Hospitales, que también han sufrido muchos cambios y mejoras desde sus inicios.
La Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) representa un sistema de información necesario, importante y de fácil acceso en la monitorización de la salud poblacional. Su primera edición data del año 1987, y ya va por su octava edición, aunque ha sido en esta última década cuando los datos de la misma se han adaptado a los de las encuestas europeas homólogas, para crear una armonización, y obtener así indicadores comparables. Este tipo de encuestas, según Luis Rajmil, de la Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria de Cataluña, 'aportan una información individual y familiar esencial que no está disponible en otras fuentes de información, y que permite obtener indicadores de salud de toda la población, además de analizarlos de forma cruzada con datos sociodemográficos'. Igualmente, según el experto, permite obtener estimadores poblaciones y por regiones, así como también brinda información útil para comparar y tomar decisiones de política sanitaria. Algo que la diferencia de otras bases de datos es que es de fácil y de libre acceso.
Su última edición data de 2012, y para la misma, en colaboración con el Instituto Nacional de Estadística, se realizaron un total de 26.502 entrevistas realizadas a 20.007 personas adultas (15 y más años), y a 5.495 menores (0-14 años), estas últimas mediante entrevista a sus progenitores/tutores.
En cuanto al Catálogo Nacional de Hospitales, que sacará su nueva versión en breves, habría que explicar que es otro de los productos más históricos de la Sanidad española, teniendo una trayectoria de décadas, aunque lo que sí es más reciente es el Catálogo Nacional de Centros de Atención Primaria, que va por su séptima edición. Para conocer en profundidad el mismo, EL MÉDICO ha hablado con María de los Santos Ichaso Hernández-Rubio, subdirectora adjunta de la Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación, quien explica que uno de los principales objetivos del mismo es el de 'posibilitar que las Comunidades Autónomas puedan tener referentes de otras comunidades, para realizar posteriores análisis comparativos'. Tal y como indica la experta, la principal fuente de la que se nutren estos catálogos es de la propia información que trasladan las Comunidades Autónomas, aunque en ocasiones, incluso los mismos usuarios son los que alertan de algún error o cambio al respecto.
Ichaso insiste igualmente en que hay que diferenciar entre lo que es el catálogo como sistema de búsqueda, 'en una aplicación específica para buscar centros, que se actualiza de forma continua', y lo que es la base de datos descargable donde está la totalidad del catálogo, que es lo que se actualiza de forma anual. 'Esta segunda opción es mucho menos utilizada, ya que es más adecuada a la hora de hacer algún tipo de análisis que a la hora de hacer consultas puntuales'.
En cuanto a cómo se ha ido mejorando este tipo de documentos la subdirectora adjunta responde que 'lógicamente el primer año tenía muchos defectos que hemos ido mejorando, y también hemos ido completando datos, por lo que ahora creemos que es un catálogo bastante fiel a la realidad'. Actualmente, en el caso del Catálogo de Centros de Atención Primaria, se incluyen más de 13.000 centros, 'ya que son los centros de salud, pero también los pequeños consultorios locales del ámbito rural'. Incluye una descripción de las características del centro, los recursos con los que cuenta y a qué áreas pertenecen, entre otros datos.
Sobre el contenido Ichaso destaca que 'lo que hemos ido haciendo, según se avanzaban ediciones, es que a la información que se proporcionaba desde cada centro de salud unitario, le hemos ido añadiendo algunos campos, como si el centro estaba acreditado para la docencia, si tiene una dependencia de gestión pública o de otro tipo, o si dispone de urgencias fuera del horario del funcionamiento del centro'.
La idea por tanto pasa por dar una visión global de cuantos centros hay en España, donde están ubicados, y conocer por tanto la accesibilidad geográfica de la población. Dando un paso más en este sentido, la experta anuncia que 'estamos trabajando en la idea de sacar un mapa visual con la ubicación de todos los centros'.
Los INCLASNS 2.0
Si toda esta información se recoge en documentos de consulta, para poder hacer una interpretación de los mismos, es necesario resumirlos en unos indicadores de salud para poder ser interpretados. Los INCLASNS 2.0 (Indicadores claves del SNS) son un conjunto limitado de indicadores que recogen datos relativos con el estado de salud de la población, con factores determinantes de la misma, la respuesta del sistema sanitario ante las necesidades de la población, el funcionamiento del propio sistema y el contexto sociodemográfico. Su objetivo, por tanto, pasa por monitorizar el sistema, pero también por comparar diversas dimensiones y evaluar en qué medida el SNS está cumpliendo el objetivo para el que fue creado.
Hablaba más sobre los mismos Pedro Arias Bohigas, de la subdirección general de Información Sanitaria e Innovación. El mismo explicaba que para elegir estos indicadores, además de experiencias regionales, como las de Cataluña, Asturias y Andalucía, una vez más ha sido clave la normativa europea. Pero no sólo por el modelo propuesto para indicadores claves por la Unión Europea, sino que también se han adaptado a los perfiles marcados por el modelo del Comité de Protección Social de la UE para la evaluación del desempeño de sistemas sanitarios, y por el propuesto por la propia OCDE.
En total hablamos de una lista de 50 indicadores, más 197 complementarios, con 15 dominios y subdominios. Estos están desagregados por CCAA, por sexo y, en algunos casos, por grupos específicos de edad. Se dividen entre aquellos que marcan determinantes no sanitarios, como son los biológicos, los estilos de vida, los sociales, las condiciones de vida y trabajo y los medioambientales, y aquellos que sí están directamente relacionados con el propio sistema. Dentro de estos últimos, estarían los relacionados con la calidad, dividiendo aspectos como la seguridad, la efectividad, la opinión, la pertinencia o la coordinación; o por ejemplo, los relacionados con la sostenibilidad, como el gasto, el uso y los recursos.
En cuanto a las aplicaciones posibles de este sistema, son múltiples. Tal y como Arias Bohigas relataba, el usuario puede seleccionar un solo parámetro o varios para realizar tablas o mapas al respecto dentro de la propia aplicación. Así, puede verse un territorio concreto para comparar los indicadores del lugar elegido con su entorno, se pueden generar gráficos de un indicador para evaluarlo a lo largo del tiempo, o de varios indicadores en un momento dado. Otras funciones pueden ser las de hacer gráficos de series temporales, es decir, ver cómo han evolucionado estos indicadores en el tiempo.
Los retos de este sistema información, los ponía de nuevo de manifiesto el experto, que explicaba que queda por saber exactamente cómo servir a diferentes audiencias; cómo rellenar los huecos existentes en áreas como la salud mental o ambiental; la capacidad de compararse con otros datos internacionales; mejorar en los aspectos de equidad y en el número de indicadores; abordar el balance entre determinantes sanitarios y no sanitarios; conseguir aportar informes más allá de los simples datos; conocer quién y para qué usa estos indicadores; y poner a disposición de estos usuarios la versión online.
Tarjeta Sanitaria Única
Pasando a elementos más operativos, uno de los instrumentos que más ha permitido avanzar en cuanto a la información compartida en el SNS es la Tarjeta Sanitaria Única, sobre la cuál hablaba dentro del foro, de nuevo, Mercedes Alfaro , que matizaba que 'la tarjeta como documento identificativo es sólo la punta del iceberg de todo el entramado que tiene detrás'.
De hecho, hay que distinguir que 'el plástico es una cosa y la base de datos es otra'. En cuanto a la base de datos, no está disponible para el ciudadano, porque se está terminando de elaborar, pero lo que sí que está es operativa. Se trata de un proyecto que comenzó en 2003 y se cerró en el año 2010. 'Desde entonces la base de datos viene funcionando con normalidad, lo que se ha iniciado hace apenas unos meses es que la nueva emisión que cada Comunidad haga de sus tarjetas, es decir, del plástico, tiene que tener un formato normalizado, con una banda magnética común, pero respetando la identificación institucional de cada Comunidad Autónoma. Lo que han de incluir a partir de ahora, sobre todo, es el código único del paciente del Sistema Nacional de Salud, que antes no se incluía, tanto en la parte visible como en la banda magnética.'
Para la renovación total de todas las tarjetas hay un plazo máximo de cinco años, ya que no procedía realizar un número de emisiones masivas en tiempos de austeridad. Por ello, lo que se ha hecho para este tiempo es crear un software de lectura para mientras poder leer todas las bandas magnéticas de todas las tarjetas.
Hablando de la propia base de datos, Alfaro cifraba en 109 millones de datos intercambiados entre CCAA y SNS en 2013. Gracias a esta base, también se podían conocer informaciones como que más del 50 por ciento de la población española tiene un copago del 40 por ciento, o los pensionistas están por encima del 20 por ciento.
Igualmente, la subdirectora aportaba que en esta base de datos estaba la información clínica de 44.321.418 ciudadanos, matizando que incluía la información de las 713.000 personas que dejaron de tener condición de asegurados tras el cambio de normativa, para que pueda ser accesible en el caso de acudir a urgencias, o de regular los requisitos para recuperar su aseguramiento.
En cuanto a los procesos de mejora de este proyecto, Alfaro destacaba la mejora en la cumplimentación de campos identificativos básicos; la potenciación de la funcionalidad 'temporalidad'; la inclusión completa de todas las mutualidades de funcionarios públicos; el plan de explotación estadística de población protegida; o el diseño normalizado de la tarjeta.
La Historia Clínica Digital y la Receta Electrónica
Tras la tarjeta, dos de los grandes proyectos del Ministerio de Sanidad son sin duda la Historia Clínica Digital del SNS (HCDSNS) y la Receta Electrónica.
Abordando el primero, hay que explicar que la HCDSNS se enmarca dentro del Programa de Sanidad en Línea, y que su objetivo principal es el de garantizar a ciudadanos y profesionales sanitarios el acceso a la documentación clínica más relevante, para la atención sanitaria de cada paciente. En cuanto a la información que debe de incluir, esta se acordó entre 30 Sociedades Científicas y las propias Comunidades Autónomas. Así, se incluyen en la misma el Informe Clínico de Alta, el Informe Clínico de Urgencias, el Informe Clínico de Atención Primaria, el Informe de Cuidados de Enfermería, el Informe de Resultados de pruebas de imagen, el Informe de Resultados de pruebas de laboratorio, el Informe de Resultados de otras pruebas diagnósticas y la Historia Clínica Resumida.
Hay que recordar que se trata de un proyecto que comenzó ya en 2006, y en el que ahora mismo se hayan inmersas ya todas las Comunidades, el problema es que no lo están todas al mismo nivel. En total son 20 millones de personas las que ya tienen sus referencias clínicas en condiciones de ser consultadas desde cualquier punto. Las Comunidades autónomas que tienen desde el año pasado implantado el sistema al cien por cien son Navarra, Extremadura, Galicia, Murcia, Cantabria y las ciudades autónomas de Ceuta. El resto de CCAA han estado implantando o bien primero el sistema dentro de la Atención Primaria o de la Especializada, siendo la comunidad que se encuentra más rezagada a este respecto Castilla La Mancha.
'El siguiente paso necesario es que los profesionales, al ser información muy sensible, también tengan un certificado y por ello todavía el acceso se va extendiendo de forma progresiva, conforme a los profesionales se les dota de ese certificado, pero los propios ciudadanos ya la tienen disponible', explica igualmente Mercedes Alfaro, que justifica el tiempo necesario para la implantación, teniendo en cuenta que 'son proyectos que tardan, y que van por fases, ya que primero hay que normalizar la información, para que un médico en cualquier punto del sistema, cuando abra un informe, tenga un contenido común'.
En cuanto a la receta electrónica, si bien ya se prescribe de un modo informatizado en prácticamente el cien por cien de los casos, la dispensación está implantada en alrededor del 66 por ciento del territorio. Al igual que en el caso de la Historia Clínica, el reparto entre CCAA es bastante desigual, siendo ocho las autonomías en las que ya se dispensa totalmente de manera electrónica, Galicia, Baleares, Andalucía, Valencia, Extremadura, Cataluña, País Vasco y Castilla-La Mancha. En este caso, es Castilla y León es la región que más atrasada va en este proyecto.
'Lo que estamos trabajando desde el Ministerio con las CCAA es la forma de interoperar entre ellas. Estamos en pleno desarrollo del proyecto en periodo de pruebas internas, por lo que calculamos que será una realidad entre este año y el que viene', declara por su parte Mercedes Alfaro.
Los principales objetivos de este proyecto pasan no sólo por garantizar a los ciudadanos poder retirar los medicamentos que tienen prescritos desde cualquier farmacia del país, sin necesidad de presentar una receta en papel, sino también favorecer el uso racional del medicamento, ya que se evita la acumulación de productos sin usar en las casas, así como el sistema informático permite ver las posibles interacciones de los fármacos prescritos por diferentes profesionales dentro de la lista de medicación del paciente.