“Se van ganando batallas contra las enfermedades respiratorias pediátricas”

Pediatra especializado en Neumología infantil con una amplia trayectoria profesional, el doctor Fernando Echávarri Olavarría no oculta su satisfacción por los avances en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias en edad infantil. Patologías que habitualmente, en los niños, son tratadas por los pediatras, porque administrativamente la especialidad no existe.

¿Qué patologías del tracto respiratorio son más frecuentes en la población pediátrica, coinciden con las más graves?

Las más frecuentes son las infecciones respiratorias y, en los más pequeñitos, las infecciones causadas por virus, catarros e infecciones de la vía respiratoria alta y la vía respiratoria baja, en los niños pequeños sobre todo la bronquiolitis. Es una patología infecciosa muy estacional, que cada año supone un impacto tremendo en la presión asistencial sobre la asistencia primaria y especializada en Pediatría porque la incidencia es muy alta. En concreto, en la bronquiolitis la incidencia es de un tres por ciento anual en los niños menores de dos años. Alrededor de los dos años, prácticamente todos los niños ya se han infectado con el virus respiratorio sincitial (VRS), que es el que causa la bronquiolitis estacional, en un 80 por ciento en la época invernal. De esos niños ingresan un uno o un dos por ciento. Aunque proporcionalmente no ingresan muchos, si hablamos en números absolutos de hospitalizaciones el número es importante. Todos los años cíclicamente se disparan las hospitalizaciones pediátricas y sus unidades se colapsan por la bronquiolitis estacional.

¿Hay diferente incidencia entre los adultos y los niños?

Hay diferencias significativas, más marcadas cuanto menor es el niño. En Pediatría hay un perfil de patologías respiratorias, tanto agudas como crónicas, que es muy distinto al del adulto. En mayores se padecen patologías crónicas como EPOC y fibrosis pulmonares, que en Pediatría se dan raramente, o neoplasias pulmonares, que en Pediatría se dan muy escasamente. En Pediatría dominan el asma, que en los adultos disminuye, y, sobre todo, las infecciones respiratorias.

¿A la hora de tratar es importante saber la etiología?, ¿cuáles son los factores que más inciden en las patologías respiratorias en niños?

Cada patología tiene sus causas y sus condiciones favorecedoras. En las infecciones respiratorias víricas de los niños pequeños es conocido que hay una serie de circunstancias que las favorecen: la prematuridad, la asistencia a guarderías o escuelas donde haya contacto con muchos niños o el tabaquismo en el hogar. Todos estos factores favorecen las infecciones víricas respiratorias bajas. En el caso del asma, que es la patología respiratoria no infecciosa crónica más frecuente en Pediatría, en torno al 10-12 por ciento de los niños la padecen, y en este caso los factores predisponentes son otros. Los que se llaman de fenotipo atópico o alérgico son importantes a la hora de predisponer al asma, si se ha tenido o no una bronquiolitis por VRS en la primera infancia o si coincide una prevalencia de patología alérgica en la familia y en el propio niño de otros órganos, por ejemplo, dermatitis atópica o alergias alimentarias, etc. Habría que repasar qué tipo de patologías son para ver cuáles actúan como factores predisponentes y las causas en cada caso, porque las causas genéticas en unos casos tienen más importancia que en otros.

¿La contaminación, los cambios climáticos y de los ciclos estacionales también influyen más en los niños que en los demás?

Hay estudios que han relacionado la alta contaminación en ciertos entornos con el aumento de la prevalencia del asma; es un factor conocido. El tabaquismo crónico, por definición en los niños en edad pediátrica se da con poca intensidad, porque hacen falta muchos años para que produzcan problemas, como se ve en la edad adulta. La estacionalidad de muchas enfermedades respiratorias influye en toda la población. Son conocidas la gripe y el VRS en los otoños e inviernos y será en las poblaciones más vulnerables en las que su influencia puede ser más importante, por ejemplo, en los enfermos crónicos, los adultos ancianos y en la edad pediátrica. En los niños pequeños esa estacionalidad influye más que en un adulto joven, por el hecho de la vulnerabilidad y la inmunidad aún inmadura que tienen estos niños.

¿Los niños suelen ser más resilientes que los adultos?

Curiosamente la patología respiratoria de la que hablamos, por lo menos la bronquiolitis infecciosa, la padecen con mayor frecuencia y probablemente con mayor intensidad que los adultos jóvenes. Digo curiosamente, porque los niños, que parecen ser personitas muy vulnerables, sin embargo, se adaptan a la enfermedad con una facilidad que llama la atención. A veces nos puede llegar a confundir y hacer pensar que el niño no tiene la gravedad que puede tener, porque el niño es un ser que se adapta a las circunstancias y al entorno con una facilidad pasmosa.

¿Suelen responder mejor a los tratamientos?

Depende de qué patología estemos hablando. En general, en los niños todos los tratamientos novedosos primero se aplican y se investigan en adultos, porque es la población que se pone más enferma y, además, con mucha diferencia, la que consume más medicación y, por tanto, para la que es más rentable sacar los medicamentos. Sobre la patología respiratoria vírica en los niños es sabido que, para los virus en general, no tenemos armas terapéuticas para matarlos, como hemos visto en epidemias como la de la Covid-19, ante la que no teníamos antivíricos adecuados, como tampoco los hay para la gripe ni para otros muchos virus que necesitan solo un tratamiento sintomático. Como en los niños las infecciones víricas son, en frecuencia, las que más se producen, responden relativamente bien, porque básicamente los tratamientos no existen, son asintomáticos o de mantenimiento. En esas patologías víricas la eficacia de los fármacos es menor, pero en las patologías e infecciones de origen bacteriano la antibioterapia es muy efectiva, aunque hay que tener cuidado de no utilizarlo demasiado y no crear resistencias. Son menos frecuentes que las causas víricas, pero la respuesta clínica a los antimicrobianos suele ser muy buena.

La resistencia a los antibióticos es una preocupación generalizada. ¿Los niños tienen los mismos problemas de resistencia a los antibióticos o en ellos esto todavía no ocurre?

Sí. Es un problema. Es verdad que cuantos más años pasan tomando antibióticos más facilidad tienen los gérmenes para generar resistencia contra ellos. Ese es un problema que también se da en la Pediatría, más aún teniendo en cuenta que hay grupos enteros de antibióticos que están contraindicados en la edad pediátrica por efectos secundarios, por lo que hay que utilizarlos con cuentagotas precisamente por los efectos secundarios que los contraindican en la edad pediátrica. En esta edad hay más limitaciones para usar antibióticos y también se da el problema de la resistencia, más aún teniendo en cuenta que los niños son los que padecen más procesos febriles y, en consecuencia, los más susceptibles a que se utilicen con ellos mal los antibióticos. Porque los niños en los primeros dos o tres años tienen seis u ocho infecciones respiratorias cada año, luego son más las oportunidades de utilizar mal los antibióticos, con lo cual los pediatras estamos en general concienciados de algo que deben saber también los padres y madres, que es que las infecciones víricas no se tratan con antibióticos. Ese problema existe en la Pediatría.

Algunas patologías respiratorias son de largo recorrido, por ejemplo, el asma. ¿Es posible que si se trata bien en la infancia no se convierta en una enfermedad crónica y se cure totalmente?

A día de hoy no existe un tratamiento curativo para el asma, haciendo quizá la salvedad de que, en algunas asmas alérgicas a ciertos alérgenos concretos, la inmunoterapia pueda llegar a resolver el problema, pero en Pediatría es la minoría. El asma es una enfermedad crónica por definición, lo que ocurre es que con su tratamiento se intenta controlar; pero como ya he dicho antes no es un tratamiento curativo, por lo que la mayoría de tratamientos no influyen en la historia natural de la enfermedad. No va a depender de que el niño esté o no correctamente tratado el hecho de que el asma se cure o no se cure. Lo que sí sucederá es que, si el niño está mejor controlado, su función pulmonar se deteriorará menos y, a la larga, en el niño cuya asma va a ser crónica, la repercusión sobre su función pulmonar será menor si está bien tratada desde el principio.

Con respecto al hábito tabáquico, si se consiguiera la prohibición total de fumar en lugares con niños, ¿se notaría desde el punto de vista epidemiológico infantil?

Es difícil de responder, porque, en general, los médicos respondemos a este tipo de preguntas con datos, con evidencias, no solo con suposiciones. Sabemos que globalmente la exposición al humo del tabaco empeora las enfermedades respiratorias de los niños de forma aguda y de forma crónica. Por tanto, en principio, cuanto menos contacto con el humo del tabaco, mejor. Si el ámbito de una prohibición puede suponer menor exposición de los niños al humo del tabaco, muy probablemente se conseguiría una mejoría en la patología respiratoria de los pequeños. Pero decidir si una medida en un ámbito concreto lo va a conseguir o no, esto no lo sé, pero si lo consiguiera supondría una mejora, obviamente.

¿Cómo han evolucionado los tratamientos?, ¿hoy son menos invasivos, más cercanos y efectivos?

Yo ya peino canas, y cuando estaba empezando la especialidad se utilizaban mucho más los tratamientos intramusculares. Cuando era niño, de esto hace mucho tiempo, recuerdo cuando el pediatra venía a casa y se ponían a hervir aquellas jeringas que daban pavor, porque eran unas agujas tremendas. En general, los tratamientos intramusculares se utilizan cada vez menos, de forma muy extraordinaria en algún fármaco concreto o algún niño que no tolera otra vía. Pero hoy los tratamientos intramusculares, que en Pediatría se podrían considerar más agresivos, prácticamente no hacen falta, porque hay una medicación oral que es eficaz y está disponible para la mayoría de las enfermedades. Lo mismo se puede decir también, aunque sea menos agresivo, sobre el uso de la vía rectal, que se utilizaba mucho y sigue teniendo su indicación, aunque también se restringe porque no es agradable; así que, salvo en indicaciones concretas donde sí se mantiene su prescripción, en general, no hace tanta falta. Por otra parte, la medicación inhalada en la patología respiratoria ha hecho que el cumplimiento terapéutico sea mejor, algo que, junto con el notabilísimo progreso de la terapia en medicina infantil, hace que haya que hospitalizar cada vez menos. Lo más agresivo de todo es que se tenga que hospitalizar al niño, sacarle de su casa y meterle en un hospital. Eso va siendo cada vez menos necesario y poco a poco vamos siendo más capaces de tratar ambulatoriamente más cosas.

Hablamos de niños y podemos pensar en infantes de ocho años, pero también son niños y niñas los de 15 años. ¿Qué tendríamos que hacer para que no se rebaje la edad de entrada al tabaco, que se sitúa a los 12, y así prevenir mejor en ellos las enfermedades respiratorias?

Es una preocupación, porque efectivamente es un problema grave. No tengo los datos epidemiológicos, pero parece que mientras que el tabaquismo en adultos va disminuyendo, en la edad pediátrica/adolescente eso no ocurre, sino que aumenta. Quizás lo primero que habría que hacer, y creo que ya se está haciendo, dejar muy claro a toda la población lo negativo que supone el tabaquismo. Hace un montón de años eso era difícil, porque el médico que te lo estaba diciendo acababa de dejar el cigarrillo en el cenicero. Ahora mismo hay una concienciación en la sociedad de que el tabaquismo es negativo para la salud y eso es lo primero, que los niños lo perciban. Hay otra cuestión más difícil, de educación, de que entiendan que la rebeldía lógica a la edad adolescente no suponga hacer las cosas que se prohíben, porque puede ser una rebeldía buena el rebelarse frente a la injusticia y la discriminación, pero no tanto frente a las muchas cosas buenas de los hábitos educativos en salud. Y en tercer lugar está la atención médica, tanto en la atención primaria, en hospitales como en la privada, insistir en concienciar a los jóvenes de que el humo es un irritante que a corto plazo les producirá un aumento de las infecciones respiratorias, sin duda, y de que, si en la edad pediátrica probablemente no llegue a producirles cáncer, sí les generará una dependencia del tabaco que acabará produciendo cáncer.

A las mujeres que desean tener hijos, ¿qué habría que decirles sobre su embarazo en relación con el tabaco, que dejen de fumar antes o solo durante el embarazo?

Cuanto antes dejen de fumar, mejor para todos. Hay estudios que demuestran la asociación directa entre madres fumadoras -más que padres, porque al final son las madres las embarazadas- y asma. Parece evidente, madres fumadoras, niños asmáticos. La mejor inversión para evitar patologías respiratorias de sus niños en la edad pediátrica es que ellas dejen de fumar. No solo las madres serán beneficiadas, sino que está demostrado que sus hijos también lo estarán.

Hemos sufrido la epidemia de la Covid-19 y quienes más han muerto son los mayores, pero si ya desde la infancia se trata adecuadamente y se tiene una buena higiene respiratoria, ¿se podría conseguir que la incidencia de una nueva epidemia fuera menor?

La Covid-19, como la mayoría de las infecciones víricas, no tiene tratamiento específico. En los niños que están malos se puede poner algún antivírico que, en algunos casos, ha demostrado alguna eficacia, y tratamientos biológicos, pero no son tratamientos para utilizar de rutina y no siempre tienen utilidad. De manera que, si me habla del tratamiento para la Covid-19, no es como con la gripe, la VRS o tantas infecciones víricas pediátricas. Si me habla de prevención, la prevención de la Covid-19 se puede hacer de manera genérica, como contra todas las infecciones respiratorias, procurando no toser encima de las personas que tenemos a nuestro lado, adoptar medidas de higiene y aislamiento, y, como ya se ha hecho, la vacunación universal, que ha reducido la incidencia y ha amortiguado la gravedad de la infección.

Actualmente los desplazamientos son muy intensos por todo el mundo, sanitariamente ¿tendríamos que pensar más globalmente cuando se actúa en los niños sobre su sistema respiratorio, frente a las infecciones que viajan también con ellos y nosotros?

Es verdad que tenemos que tener, a la hora de valorar las enfermedades infecciosas en general, una visión más global que local, sobre todo visto desde Europa occidental, donde, aunque haya enfermedades que no se han erradicado porque prácticamente no son erradicables, sí se ha logrado disminuirlas muchísimo, especialmente por la cobertura vacunal, que en España es especialmente buena, algo de lo que tenemos que estar orgullosos. Pero, efectivamente, nos llega gente de países donde no es así, de modo que tanto para la terapia como para el diagnóstico son un reto las infecciones de los países sobre todo tropicales, donde las infecciones son más desconocidas para nosotros, o de los países del Este, donde hay ciertas infecciones que aquí no existen y hemos de tenerlas en cuenta. Aquí debiéramos mencionar que en Europa y España se han ido poniendo en marcha estrategias para la vacunación de las embarazadas con gripe y con tosferina para proteger a los niños pequeños que todavía no pueden ser inmunizados de esas enfermedades, porque se les empieza a vacunar a los dos meses, y esos lactantes pequeñitos son los más vulnerables. Las estrategias de vacunar a la embarazadas de tosferina y de gripe y ya próximamente del VRS están teniendo un efecto muy beneficioso sobre la protección de los niños pequeños de esas enfermedades.

Cuando se ve a una persona de 70 años con enfisema pulmonar ahogándose se nos compunge el alma, pero si esa sensación de no poder respirar es en un niño, ¿qué le viene a un médico especialista como usted?, ¿habría que arbitrar todos los medios para que las enfermedades respiratorias estuvieran tratadas lo mejor posible?

Los médicos no somos solamente ingenieros combatientes contra organismos biológicos inadecuados, somos personas. Un médico con un poquito de vocación padece y se compadece con el paciente que está sufriendo a su vez y, evidentemente, con los niños que lo pasan mal los médicos lo pasamos mal con ellos. Claro que hay que poner los medios humanos y materiales y en ese sentido, creo que, en unos casos a trompicones, en otros de forma más sosegada y en otros más lentamente… se van ganando etapas y ganando batallas en la lucha con la enfermedad respiratoria en los niños pequeños. Hay algunas en las que estamos estancados, pero se van consiguiendo mejorías. Los tratamientos cada vez son mejores y se camina hacia la medicina de precisión, individualizada; no solo es que el tratamiento sea mejor, es el conjunto de la atención con tratamiento, con prevención, el conjunto de medidas hace mucho por evitar problemas. Por ejemplo, hace muchos años se empezó en neonatología, en los prematuros, a utilizar surfactante para evitar las enfermedades de dificultad respiratoria. Esto ha supuesto que niños con broncodisplasia pulmonar y con un pronóstico muy malo que se veían hace muy pocos decenios, ahora no se vean. Esto, si no se tiene una visión de decenios pues no se ve, pero cuando se va atendiendo se ve que un decenio es mucho tiempo para una vida, pero muy poco para la humanidad. Ha habido unos progresos importantes.

Hablemos de esos progresos significativos…

Hablando de un progreso de este año, en España ha empezado la campaña de invierno de inmunización frente al VRS con un anticuerpo monoclonal, se pone una inyección y dura toda la estación, cinco meses. Aunque haya empezado este mismo otoño, en octubre o noviembre, y aunque todavía sea muy pronto para decirlo, ya hay datos preliminares publicados estos días donde parece que la incidencia de infección por el VRS en los lactantes de menos de nueve meses no ha bajado, es decir, se infecta el mismo número de niños, pero la hospitalización ha bajado en un 70 por ciento. Esto es una barbaridad, teniendo en cuenta que es la primera causa de hospitalización de niños pequeños. Todavía son resultados preliminares, pero parece ser que este año ya hemos empezado a ganar una batalla contra la bronquiolitis grave que hasta ahora era impensable. Ahora estamos esperando a la vacuna para terminar de dar la puntilla al control de la infección por el VRS. Parece que ya están aprobadas para mujeres embarazadas para que sus hijos cuando nazcan ya tengan anticuerpos. La lucha contra el VRS empieza un poco a ver la luz, porque hasta ahora era una lucha con muy poca eficacia.