El pasado mes de junio Joaquín Estévez, presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), comparecía en la Subcomisión de Sanidad del Congreso de los Diputados. El objetivo era el de poder llevar a este encuentro las propuestas de la Sociedad, tanto en cuestión de medidas que ayuden a la sostenibilidad y mejora de nuestro Sistema Nacional de Salud, como para convencer a los parlamentarios de la necesidad de lograr una verdadera profesionalización de la gestión sanitaria, y de cuál sería la mejor forma de lograrla.
Las primeras palabras de Estévez en esta subcomisión eran muy claras: 'es la hora de las reformas'. En su opinión, ante la necesidad de reducir el déficit, el sistema sanitario público no puede permanecer al margen de este requerimiento, y por tanto 'debemos enfrentarnos a esta situación de precariedad, con reformas estructurales que busquen mejorar la calidad del sistema y su productividad para hacerlo sostenible'.
Así, las principales líneas de acción presentadas eran las siguientes: adoptar un modelo de desinversión, eliminando de la financiación lo inútil, inseguro, inclemente e insensato; la creación de una agencia evaluadora, para señalar las novedades financiables, con el fin de determinar las actuaciones merecedoras de desinversión, para tener un 'observatorio de resultados', y que estos sean transparentes y comparables, y permitan tomar decisiones; diseñar un nuevo modelo de financiación de las instituciones prestadoras de servicios sanitarios, separando claramente las funciones de aseguramiento, financiación, compra y provisión de servicios, dotando de auténtica autonomía de gestión a los proveedores; modificar el sistema tradicional de relaciones laborales; reorientar la Atención Primaria, para que los profesionales asuman más riesgos y beneficios derivados de su mayor o menos eficiencia, y de la consecución de resultados clínicos; desarrollar más y mejor la salud pública; profesionalizar la gestión; y reformular los ingresos económicos por actividad.
Para poder explicar y abordar todas estas cuestiones con una mayor profundidad, EL MÉDICO ha querido hablar tanto con Joaquín Estévez, como con César Pascual, vicepresidente de SEDISA, y Mariano Guerrero, secretario general, para poder entender un poco mejor su postura, y lo que les supuso esta comparecencia.
Una acogida positiva de sus propuestas
Las propuestas de SEDISA no son una novedad en el panorama sanitario, y es que ya han sido expuestas en los documentos que compartió con diferentes agentes sociales, tales como 'Compromiso de SEDISA por la Sostenibilidad', 'Basta de recortes, reformas ya' y 'Profesionalización de los directivos sanitarios'.
Estos documentos generaron una importante repercusión, pero en palabras de César Pascual, vicepresidente de SEDISA, 'pese a tener una acogida excelente, es cierto que observamos una cierta falta de diligencia, a la hora de poner en marcha medidas en relación a abordar de manera satisfactoria las cuestiones que dichos informes plantean'. De esta manera reconoce que 'nos congratula el grado tan alto de coincidencia de planteamientos que observamos en las diferentes administraciones, pero ello no debe dejar que sigamos siendo reivindicativos en este sentido'. Mariano Guerrero, secretario general de SEDISA, explica por su parte que el documento de profesionalización sigue activo, es decir, 'que seguimos desarrollando todo el documento, ya que la primera versión era un documento base, y actualmente vamos desarrollando diferentes actuaciones, y de hecho ya han surgido algunos convenios de colaboración para participar en la formación de los directivos.'
En cuanto a la acogida de SEDISA en el entorno del Congreso de los Diputados, Cesar Pascual atestiguaba que 'las reacciones de aquellos que se han dignado a escucharnos han sido extremadamente cordiales y muy positivas, incluso desde la posible discrepancia en algunos planteamientos'. Hablando más concretamente de la Subcomisión de Sanidad, Pascual es de la opinión que 'está siendo niguneada por algunos, por razones que escapan a la lógica, de la función que tiene atribuida, y se enmarcan en estrategias más amplias dirigidas a otros fines políticos.' Por su parte Guerrero puntualizaba que 'hubo un intercambio de información muy interesante, creo que parte de la Subcomisión sí es sensible a esta problemática, aunque comprendan la dificultad que esto lleva consigo'. Esta dificultad es la controversia a la hora de nombrar cargos directivos de confianza por parte de las autoridades, a lo que el experto aclaraba que 'no sólo hay que tener la confianza personal, sino también la confianza profesional'.
Profesionalización de la función directiva
La profesionalización de la función directiva es el leit motiv de la sociedad, y era uno de los temas clave en la comparecencia de Joaquín Estévez, que agradecía que los representantes políticos tengan en cuenta este problema. En realidad, el hecho de que a día de hoy existan gerentes no profesionales es un problema más grave de lo que parece, puesto que la sostenibilidad de nuestro sistema depende en gran medida de saber hacer una buena gestión con menos recursos, y para eso es necesario tener una formación. Sobre la misma, Joaquín Estévez insiste en que propuso a los parlamentarios la creación de un área de capacitación, puesto que la propuesta de un MIR de gestión 'es muy complicado en este momento, muy costoso y difícil de llevar a cabo', por lo que no se baraja como una posible solución. En realidad, según SEDISA, 'acciones puntuales de formación regladas por ANECA u otros organismos, así como el buen nivel de los cursos y masters que se puedan realizar, podría ser suficiente'. En concreto, Mariano Guerrero señala que sería importante 'dirigirse hacia cursos de formación que estén homologados por agencias evaluadoras. La idea pasa porque los cursos de formación y los masters universitarios dejen de ser títulos propios para que se conviertan en títulos oficiales'.
En realidad, la profesionalización de la gestión sanitaria es un tema en el que todos parecen estar de acuerdo. 'Todo el mundo dice que el paso hacia la profesionalización es lo lógico, y algunos consejeros afirman que se hace de facto en su comunidad, pero nos consta que eso no siempre es cierto', cuenta Estévez. Muchas buenas palabras, pero muy pocos hechos. La realidad es que los cambios constantes en el conjunto de los directivos de un hospital 'no son buenos ni para los profesionales ni para el cumplimiento de objetivos de ese centro'. Por ello, SEDISA insiste en que los directivos no profesionales empeoran la sostenibilidad y la eficiencia de los centros, 'y en España existen centros que no están profesionalizados'. Insiste en esta idea Mariano Guerrero, 'todo el mundo habla de que quiere tener los mejores directivos, nosotros lo que decimos es que para ser los mejores tienen que ser profesionales'.
César Pascual se sumaba en sus declaraciones a estas reivindicaciones, dejando claro que todo es simplemente empezar. Es decir, poner en práctica el introducir elementos de selección de objetivos; fórmulas de provisión de los puestos de trabajo diferentes a la designación; planteamiento de objetivos de gestión realistas con autonomía, para llevarlos a cabo ajeno a injerencias políticas o de órganos superiores de la administración en el día a día; etc. Pascual considera por tanto imprescindible 'dar pasos en este sentido y dejarse ya de meras expresiones de deseos o intenciones'.
Flexibilizar los recursos humanos y la provisión de servicios
La profesionalización no fue la única cuestión que Joaquín Estévez quiso abordar en esta oportunidad de diálogo con los parlamentarios. La sostenibilidad del SNS es otra de las grandes preocupaciones de SEDISA, tal como lo refleja la publicación de sus últimos informes. Para alcanzar la misma, entre muchas propuestas, destacaba una clara: la necesidad de flexibilizar la Sanidad pública.
Más concretamente, Estévez habla de que 'habría que flexibilizar tanto la política de recursos humanos, como la política de adquisición de bienes materiales', es decir, tener un sistema de financiación público que se rigiera por unas leyes más parecidas a las del mercado. 'Hagamos a los centros entes públicos de derecho privado, es decir, que tengan autonomía y puedan utilizar las leyes de oferta y demanda para la obtención de recursos'.
Sus propuestas en cuanto a lo que a la gestión de recursos humanos se refiere también son concretas. 'Creemos que el sistema sanitario público necesita dotarse de instrumentos de gestión de los recursos humanos que le aporten flexibilidad y adaptabilidad a un entorno que es eternamente cambiante'. Preguntándole cuáles deberían ser los mismos, su apuesta pasa por 'la laboralización y la implantación de un sistema retributivo basado en el desempeño, que ligue a este la consecución de objetivos según resultados en salud'. Otra cuestión básica es que exista una mayor autonomía en los centros en cuestiones de contratación, ya que tal como recuerda Estévez 'hay consejerías importantes cuyo director de Recursos Humanos todavía decide las contrataciones de más de quince días de los profesionales sanitarios de los hospitales, utilizando el recorte como mecanismo y desautorizando en muchos casos a los directivos de los centros'. No se olvida de destacar que otro de los objetivos para mejorar el sistema es eliminar las jefaturas vitalicias.
En cuanto a los recursos materiales, retoma una de las reivindicaciones en las que, al igual que en la profesionalización, coincide gran parte del sector, pero en la que finalmente tampoco se dan pasos en firme: crear un NICE español. Uno de los argumentos en contra es que existiendo unos veredictos de un NICE inglés, resulta innecesario crear una institución paralela en España, en un momento en el que es difícil hacer nuevas inversiones. Sobre esta cuestión, el presidente de SEDISA aclara que en realidad no hay costumbre en España de consultar lo que publica el NICE en Inglaterra, restándole peso a este argumento. 'Creo que habría que refundar y crear una agencia poderosa, apoyada por los 17 servicios de salud, que coordine las agencias autonómicas y la del ISCIII, una agencia externa pero que tuviera relación con el Consejo Interterritorial', es su verdadera propuesta. Así, este organismo cumpliría también la función de regular la calidad, que sería necesario como desarrollo de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema.
Otro de los aspectos que destaca es la necesidad de que dotar también de una auténtica autonomía de gestión a los proveedores de servicios, y la necesidad de actualizar la actual Ley de Compras del Estado, cuyos procedimientos son demasiados rígidos, lo que supone, por norma general, un importante enlentecimiento. Igualmente, hace hincapié en que 'en los modelos de algunas CCAA todavía no están separadas claramente las funciones de aseguramiento, financiación, compra y provisión de servicios'.
Precisamente, en cuanto a la financiación, Estévez matizaba que 'el modelo tradicional de base histórica ha fracasado porque genera siempre déficit, porque no es realista, y creemos que la financiación de instituciones acreditadas por el financiador basadas en un modelo prospectivo de base capitativa aumentará la eficiencia'.
Un sistema salubrista y menos sanitarista
Una sociedad de crónicos con una Sanidad para agudos, ese es el significado que Joaquín Estévez daba a sus palabras en el Congreso en cuanto a que tenemos 'un sistema salubrista y poco sanitarista'.
Según datos aportados por Manuel Huerta, vocal de la junta directiva de SEDISA, es importante tener en cuenta que un mayor gasto asistencial no se traduce siempre en mejores resultados en salud, y para ello solo basta con ver las cifras de Estados Unidos. Fue sin embargo un informe realizado por el Gobierno de Canadá, el que demostraba que si bien los cuidados en salud se llevan el 90 por ciento de media del gasto sanitario de los países occidentales, es realmente la promoción de estilos de vida saludable lo que más influye en los resultados en salud, una partida que, de existir, suele llevarse aproximadamente el 1,5 por ciento del presupuesto sanitario.
Ese es también el caso de España, un sistema muy basado en la actuación de procesos agudos, y muy poco en la prevención y en la promoción de la salud. 'Debemos desarrollar más la Salud Pública y hacer algo que estudiábamos en la carrera de Medicina, que es tener más en cuenta la prevención, que la restauración de la salud', afirma Estévez. Esta fue una iniciativa de especial calado en comunidades como el País Vasco, gracias a las políticas del ex consejero Rafael Bengoa, pero incluso ahora, dada la situación actual, se va a prescindir de alguno de los programas, tal como informan los representantes de SEDISA.
Gestión integrada para una verdadera continuidad asistencial
Una de las claras mejoras en cuestión de gestión de los centros sanitarios es la gestión integrada. Es decir, que cuando se hable de una verdadera continuidad asistencial, ésta se traduzca también en una continuidad en la gestión de los centros, uniendo la Atención Primaria con la Especializada.
'Desde SEDISA somos partidarios de que no haya compartimentos estanco, hospitales, ambulatorios, etc., cada uno por su lado. Pero además debemos integrar el espacio sociosanitario, todo ello suma a una mejor atención a la población', apunta el presidente.
Además, no sólo supone una mejora asistencial, sino también económica, porque el hecho de que los directivos estén coordinados con gerencias de área única puede facilitar la gestión y ahorrar presupuesto. Por ejemplo, el hecho de unir y hacer más grandes las áreas de contratación, puede facilitar mejores precios en productos básicos.
La otra pregunta que cabe hacerse es que si esto también supone una necesaria rebaja de puestos directivos, y si esta sería por tanto un beneficio para el sistema. A esta cuestión Joaquín Estévez responde que 'no digo que no haya que quitar directivos, es posible que sí, de hecho las gerencias de áreas integradas van en esa línea, pero es más eficiente que haya menos asesores y menos directores generales en las Consejerías de Salud.'
La situación actual de SEDISA
Mientras tanto la Sociedad mantiene una actividad constante, en la que apuestan sobre todo por todo tipo de jornadas formativas. 'En estos momentos los gestores sanitarios en nuestro país están compartiendo, más que nunca, tanto los análisis como la búsqueda de soluciones ante situaciones, que se repiten territorialmente con intensidad diferente, pero el mismo trasfondo: una situación financiera asfixiante que ahoga las instituciones y tiene un fuerte impacto sobre los profesionales', informa César Pascual. Estas jornadas, según Mariano Guerrero, son de las pocas oportunidades que tienen los directivos sanitarios de compartir de verdad experiencias, ya que 'se ha perdido la capacidad de comparar las actuaciones sanitarias en términos sanitarios y económicos entre las diferentes CCAA' en otros entornos.
Entre las posibles soluciones a esta situación crítica, destacan los nuevos modelos de gestión, que en mayor o menor medida, están siendo parte de la apuesta de las Consejerías de Sanidad para ayudar a la sostenibilidad del sistema. A este respecto, el vicepresidente de SEDISA opina que 'es bueno que existan modelos de gestión diferentes'. Todo ello, siempre y cuando se garanticen unos mínimos, que son los derechos de los ciudadanos y de los profesionales. A partir de ahí, bajo las premisas de profesionalización y sostenibilidad, son admisibles modelos de gestión diferentes en los diferentes territorios, e incluso dentro de los propios territorios. '¿Por qué no?- se plantea Pascual- Existen unos principios en los que se basa la asistencia sanitaria en nuestro país, que pueden garantizarse desde distintas formas de vertebrar la gestión'. De esta manera el debate, bajo su criterio, en vez de centrarse, como lo hace actualmente, entre gestión pública o privada, debería estar más centrada entre 'gestión eficiente o no'.
Mientras tanto, SEDISA sigue planteándose como objetivos aquellos tendentes a lograr los fines para lo que fue fundada. Tal y como aclaran sus representantes, no se trata ni de un sindicado de gestores ni de una organización empresarial, 'es una sociedad científica que considera que existe una doctrina suficiente como para considerar la gestión como una disciplina científica' y por tanto este es su gran reto. De cara a un futuro cercano, los objetivos los propone el secretario general de la sociedad, remarcando que 'SEDISA también sea identificada por la industria y los proveedores como su socia, y también, que podamos formar parte más activa en los órganos de consenso que crean convenientes las autoridades sanitarias'.