Pere Subirana, director de Urgencias de AP de la parte norte de Barcelona del Instituto Catalán de la Salud (ICS), explica con verdadera satisfacción todo lo sucedido desde el año 2004 con el inicio del diseño de la reforma de la atención urgente en Barcelona y la aparición de los Centros de Urgencias de Atención Primaria (CUAP); en 2008 se abrió el primero en Manso. Los define como 'centros de referencia, mejor dotados y con mayor capacidad de resolución de los problemas de salud que los PAC'. En los CUAP se puede resolver el 90 por ciento de los casos urgentes de la ciudad: un sueño.
Subirana recuerda que la organización de las urgencias en las grandes ciudades en general parte de una tradición que hay que asumir: 'La atención al paciente urgente la han asumido básicamente los hospitales', dice. 'Barcelona es un paradigma respecto a esta cuestión, ya que tiene cuatro grandes hospitales perfectamente repartidos en los cuatro cuadrantes de la ciudad: el Hospital del Litoral, del Mar, el Hospital Clínico, el Hospital de Sant Pau y el Hospital del Vall d'Hebrón. Esto lo que ha generado es que cuando los servicios de AP han funcionado ceñidos a su horario, de ocho de la mañana a las ocho de la tarde, de noche y en festivos la gente ha ido al hospital. Históricamente, ha habido grandes concentraciones en las salas de espera de los hospitales', explica.
En este sentido, afirma que hace tiempo se intentó reaccionar y se fueron articulando servicios que pudieran prestar una atención al ciudadano fuera del hospital. Se crearon los servicios ordinarios y los especiales de Urgencias, en toda España. Posteriormente, en los años 90, llegaron los PAC, 'que eran dispositivos con una dispersión sobre el terreno muy importante pero resultaban poco resolutivos, eran muchas veces puntos con un médico, una enfermera y un administrativo. Hoy en día, cuando alguien va al médico se formula la expectativa de que para realizar el diagnóstico le harán alguna prueba complementaria (un análisis, una radiografía), y esto era imposible en los doce PAC de la ciudad', señala.
Por ello, en Barcelona ciudad en 2004 el ICS y el Servicio Catalán de la Salud apostaron por el proyecto de los CUAP, por hacer la Primaria más resolutiva dotándola de medios técnicos diagnósticos básicos para poder atender el 90 por ciento de las urgencias que hubiera en la ciudad.
'Lo que sucede es que si uno de los puntos fuertes de la AP es su dispersión, y con ello la cercanía al domicilio del paciente, lo que es inabordable es tecnificar todos los puntos de manera que puedan dar este servicio. Lo que nosotros pensamos fue crear en Barcelona estos centros, referentes para unos equipos de AP ¿completos? o para entre seis y diez áreas básicas de salud. El centro de referencia actuaría las 24 horas del día, los siete días de la semana, dando soporte en aquellas patologías que son difíciles de gestionar en un centro de AP, pues requieren algún tipo de técnica o interfieren con el funcionamiento normal del centro'.
La situación la explica Subirana con un ejemplo práctico: un cólico nefrítico, un paciente con dolor que es enviado al centro de referencia correspondiente, donde le harán su radiografía, su análisis de orina, se le facilitará su medicación, tendrá un rincón donde pasar su dolor con cierta dignidad... 'si se le cura, bien, y si no, ya se derivará al hospital: ésta sería la idea', apunta.
Es decir, un paso intermedio entre Primaria y el hospital. Y también, dándole la vuelta al sistema y viéndolo desde el punto de vista del hospital, la idea es que las puertas de Urgencias de los cuatro grandes hospitales pudieran abrir dos o tres estancias dentro de su zona: que la gente las identificara también como puertas de ese hospital. 'Es decir, que la gente se preguntara por qué ir hasta el hospital cuando cerca de casa tengo otra puerta donde me van a tratar igual y, si es preciso que me ingresen, me ingresarán ya en el hospital', comenta.
En resumen: desde Primaria hay un centro de referencia que sirve de soporte, y desde el hospital, una puerta abierta, deslocalizada... y coordinada: 'Tenemos pactados los protocolos asistenciales de acogida y de alta de los pacientes, de manera que podemos funcionar como si fuéramos una unidad', señala Subirana, que destaca el papel que juega el Servicio de Emergencias Médicas (SEM-061) en la detección y selección de pacientes objeto de derivación adecuada hacia el CUAP o hacia el servicio de Urgencias hospitalario, en función del problema de salud que presente.
El objetivo último es que a la puerta del hospital llegue menos gente, aliviar la presión en las Urgencias hospitalarias. Aunque, como aclara el directivo de Primaria, 'hoy por hoy esa presión viene motivada por el 'drenaje': más que porque viene mucha gente, es porque mucha parte de esa gente se queda en el hospital; no le dan al alta inmediata, especialmente a la gente mayor'.
Y desde este punto de vista hay otro factor importante en este proyecto: estos pacientes, sobre todo mayores, que ingresan, si en el CUAP se les puede estabilizar en seis u ocho horas pueden ir a su domicilio. El CUAP no es un centro de ingreso; y si se presume que necesitan más tiempo de cuidados, desde el centro se les puede enviar directamente a un centro socio-sanitario o a una unidad de supraagudos 'que no es el servicio de Urgencias de un hospital: hasta ahora, lo que sucedía es que este señor mayor llegaba al servicio de Urgencias, allí pasaba unas horas y después se tenía que derivar al centro socio-sanitario'.
'Tenemos espacio: tres, cuatro o cinco boxes, dependiendo del CUAP, destinados a la observación de los pacientes, ver si en un tiempo está en condiciones de marcharse; antes no lo podrías hacer, no había espacio adecuado'. El nuevo CUAP de Horta, por ejemplo, tiene 550 metros cuadrados.
En la práctica
En Barcelona el primer CUAP se puso en marcha en 2008, fue el de Manso; que hace un promedio superior a 150 visitas diarias, de las que entre 20 y 25 atenciones diarias son de pacientes derivados en ambulancia por el SEM (más de 200 semanales). Concretamente, el día 18 de enero, se puso en funcionamiento el CUAP del distrito de Horta, que en su primera semana atendió a 350 pacientes según informó la Consejería de Salud; cerca del 50 por ciento de los usuarios acudieron al centro por iniciativa propia, un 30 por ciento fue derivado por el Sistema de Emergencias Médicas (SEM). De las visitas, sólo un 3,4 por ciento fueron derivadas a un hospital de referencia.
Entre los equipamientos con los que cuenta el CUAP de Horta: un servicio de radiología convencional digital directo y otro de analíticas inmediatas, una sala de reanimación cardiaca y una de cirugía menor, entre otros. Una cuestión importante es que, técnicamente, cuando se hace una placa o un electro en el CUAP el especialista la está viendo en tiempo real en el hospital, se le puede consultar. Se trata de aprovechar las TIC.
Y un aspecto que resalta Pere Subirana: las ambulancias. El CUAP de Horta recibió 102 ambulancias en su primera semana. 'Otro 'drama' que se vive en las Urgencias de la gran ciudad es que el SEM (o SAMU, o 061) tiene un número limitado de ambulancias y debe acudir a todos los servicios. Cuando Urgencias hospitalarias se colapsa y el tiempo de tránsfer aumenta mucho. Y lo que sucede es que también se colapsa el SEM, y cuando lo llaman para que acuda a otros servicios tiene las ambulancias 'secuestradas' en los hospitales', dice.
'Por eso, el CUAP siempre se ofrece para recibir al perfil de pacientes que recoge el SEM y que éste prevé que no va a necesitar ingreso; nos lo traen a nosotros, que hacemos el tránsfer en diez o quince minutos, con lo cual la ambulancia vuelve a estar operativa inmediatamente. En este sentido, los CUAP están asumiendo entre un 20 y un 40 por ciento de las ambulancias que antiguamente se dirigían a las puertas de los hospitales; el tiempo de actividad que tiene el SEM, el 061, el SAMU... de unidades activas aumenta mucho', añade.
También se presentan problemas. Los CUAP son centros que tienen un coste y requieren personal adiestrado y profesionales con un nivel de cualificación bastante más alto, hablando de Urgencias, del que sería necesario en un PAC. En un CUAP, el profesional dispone de muchas herramientas que debe saber manejar: es más exigente para el profesional trabajar en un CUAP.
Lo que sucede, explica Subirana, es que 'la inversión en medios diagnósticos se rentabiliza muy rápido. El equipamiento que tenemos consiste en analizadores, que hacen Hematología, la Bioquímica básica y la Gasometría; prácticamente esto es lo que hacemos, y también Radiología simple. Si pudiéramos incorporaríamos la ecografía, pero aún no tenemos la masa crítica de profesionales con las habilidades como para ofrecerlo a nuestra cartera de servicios. La ecografía es otra prueba que tendría sentido implantarla, pero tenemos la misma limitación'.
En todo caso ahí están los resultados: la capacidad de resolución de estos centros y lo que ayudan a aliviar la carga en el hospital. Esto se ha sabido ver en Cataluña, donde los recortes han sido muy fuertes pero el propio consejero, Boi Ruiz, dijo que 'Urgencias era una de las líneas rojas que no se iban a traspasar'. Tras el de Horta, probablemente en el segundo semestre de 2012 se inaugurará otro CUAP.
Una cuestión importante en este aspecto es el papel que juega el Consorcio Sanitario de Barcelona, la autoridad sanitaria en la ciudad. 'La red de Urgencias de la ciudad está compuesta por una multitud de proveedores: sería relativamente sencillo que fuera el ICS el único proveedor; pero están el Hospital Clínico, el Consorcio Sanitario Integral, el Hospital del Mar, todas son instituciones públicas, pero con gestiones distintas. Y en este sentido nos hemos coordinado en un proyecto común: de igual forma que los CUAP se visualizan como puertas de entrada de un hospital, está que el Hospital Clínico acepta que una de sus puertas de entrada es el ICS, y el Hospital del Vall d'Hebrón, de titularidad ICS, acepta que lo es el Consorcio Sanitario de Cocheras, otro consorcio municipal... el funcionamiento es en red, hay una buena coordinación y esto abarata costes globales, el resultado final para el sistema es mejor efectividad y mejor eficiencia'.
Gana el usuario
Del mismo modo que el nivel hospitalario sale claramente beneficiado con este sistema, por las razones ya expuestas, Pere Subirana reconoce que el hospital 'también pudiera tener sus pérdidas', pues pasa a perder sobre todo urgencias de baja complejidad y a asumir las de alta complejidad... que son las más caras.
Quienes sí salen beneficiados son los usuarios, los ciudadanos, pues la atención a urgencias en los CUAP no está territorializada. 'Después, a nivel hospitalario sí que el ciudadano, por zona de residencia, tiene un hospital u otro; pero al usuario, para realizarle la primera atención, e incluso para después mandarlo ingresar al hospital que le corresponda, eso se hace igual desde un sitio o desde otro. Y un ciudadano de otra comunidad autónoma española que esté de paso en Barcelona y tenga un problema de salud, con su tarjeta sanitaria también es atendido en cualquier CUAP; y si debe ser derivado a un hospital, se le enviará al que corresponda según la zona en la que esté el CUAP. La atención se presta en proximidad', dice el directivo.
En Barcelona hay programados diez CUAP: el de Manso, en la zona izquierda, más los hospitales de menor nivel de resolución que los cuatro antes citados, Platón y Sagrado Corazón, cuyos servicios de Urgencias hacen la función de CUAP; el de Peracamps y Sant Martí, en el litoral; los de Cotxeres y Horta en el norte, donde a final de año se abrirá el de San Andrés; y en la zona derecha, los de Dos de mayo y La Esperanza. Atienden cada uno a entre 130.000 y 200.000 habitantes.
Los profesionales que trabajan en el CUAP básicamente son de Primaria y la tarea formativa es crucial. Hay que tener las habilidades suficientes, pero 'no ha habido tradición de formar a médicos de familia en Urgencias: los médicos de familia se han dedicado prácticamente o al centro de salud o a las Urgencias hospitalarias o del 061... pero este terreno 'intermedio', donde se hacen altas emergencias, se ha abandonado; y encontrar el perfil adecuado cuesta', dice el directivo de AP.
Hay un esqueleto de la plantilla, los profesionales fijos del CUAP, en horario de tarde y de noche: un profesional por centro; y hasta dos o tres profesionales, médicos y enfermeras, provienen de refuerzos de AP: trabajan en equipos de AP y hacen jornada complementaria en el CUAP. 'Lo que estamos viendo, sobre todo en Manso, es que los médicos de familia que están haciendo su jornada complementaria en el CUAP mejoran sus habilidades. Por otro lado sabemos que algunos médicos de familia son muy reacios a complicarse la vida: si pueden escaparse de hacer guardia en el CUAP, en general, lo hacen. En general, el médico joven participa y se integra mejor que el médico de más edad, que está más acomodado. En Barcelona, actualmente, no se está obligando a nadie a ir a trabajar al CUAP; vamos cubriendo las plazas, aunque con dificultades'.
Urgencias en el ámbito rural
Claro que la atención continuada en AP muestra también casos de situaciones más complicadas y menos brillantes que los CUAP barceloneses. Un ejemplo es la situación que se ha vivido en los últimos años en Mallorca, donde en 2009 se realizó una completa reforma de las Urgencias en el medio rural para, en definitiva, enmarcarlas dentro de la ley (sobre todo, del Estatuto Marco): no se cumplía lo que la normativa dictaba sobre jornadas máximas y descansos obligatorios. Ahora esa reforma puede quedar en saco roto con una nueva reestructuración. 'La gerencia de AP está desapareciendo, lo que han hecho es sectorizarnos y dependemos de los hospitales', comenta Carmen Palomino, ex subdirectora de Recursos Humanos de Atención Primaria de Mallorca en el tiempo en que se hizo la reforma.
'Corren malos tiempos para la Atención Primaria de Mallorca', resume Palomino, quien explica que la reforma que se llevó a cabo en 2009 se debió a que 'había desigualdades en la accesibilidad de los ciudadanos y un agravio también en horarios de la ciudad respecto a los pueblos. Tras hacer un estudio de la situación de las guardias en los pueblos, se detectaron muchas diferencias. Se unificaron los horarios, tanto en la ciudad como en los pueblos, y se establecieron unas jornadas que permitían los descansos diarios y los descansos semanales. Nos encontramos una situación que teníamos la obligación de cambiar, había médicos trabajando, en jornadas de 24 horas, tres y cuatro días seguidos, algo que era imposible de mantener por no ajustarse a la normativa vigente'.
Había que conjugar el derecho a la protección de la salud de la población con la protección de la salud de los profesionales. El Estatuto Marco establece que la duración máxima conjunta de tiempo de trabajo (jornada ordinaria más jornada complementaria) no puede exceder las 48 horas a la semana en cómputo semestral. El tiempo de jornada ordinaria no puede superar las doce horas ininterrumpidas, mediante la programación funcional del centro se podrán establecer jornadas de hasta 24 horas para determinados servicios o unidades sanitarias, y el personal tendrá derecho a un descanso de doce horas entre jornadas.
'En función de la situación encontrada se estableció la voluntariedad de las guardias, ya no había profesionales obligados a hacer guardias; éstas pasaron a ser de once horas, en lugar de 17, menos los fines de semana que eran de 24. Se hizo una planificación de los calendarios de todos los pueblos, teniendo en cuenta la unificación de horarios que se establecía y que se cumplían con los descansos, según establece el Estatuto Marco, y que además nadie superara la jornada de 48 horas semanales en cómputo semestral', explica Carmen Palomino.
La ex subdirectora de RRHH aclara que la medida 'encontró reticencias por parte de los profesionales que hacían muchas guardias, porque sus retribuciones se vieron mermadas, pero al final entendieron que no podían hacer tantas horas, por ellos mismos y por los usuarios, y se pudo llevar a cabo la implantación de estos nuevos horarios'. Tal y como explica Palomino, los profesionales entendieron que esta dinámica de trabajo ha supuesto una mejora en la accesibilidad y en la calidad asistencial, además de para su salud.
'Los titulares normalmente los fines de semana no hacen guardias, y si hacen alguna es el sábado y nunca dos sábados seguidos, porque de lo contrario no se respetarían los descansos semanales. Enfocamos la reforma en este sentido. Esto supuso, además, la contratación de 32 médicos y más de 30 enfermeras, para dar cobertura, con contratos estables y con unas retribuciones de unos 3.500 euros brutos mensuales en el caso de los médicos', añade.
Menos incidencias
En la práctica, la reforma se implantó y mejoró el funcionamiento de todos los PAC. Palomino destaca que a partir del segundo mes desde la implantación se redujo el número de incidencias anuales: de 18 en 2008, a siete en 2010. Y las incidencias eran 'incluso cerrarlos por falta de profesionales o pasar parte del fin de semana buscando médicos y enfermeras al quedar descubiertas las guardias, o tener que obligar al titular a hacer esa guardia, porque en el calendario teórico figuraba un titular, que tenía que estar de forma obligatoria. Con la reforma se elaboró un plan de contingencias para incidencias y un protocolo de coordinación con el 061'.
En este momento las Urgencias de AP en el ámbito rural se cubren en 22 PAC en diferentes pueblos de Mallorca; en Palma hay tres SUAP, 'organizados de otra forma porque tienen una plantilla propia que sólo hace urgencias'; y hay un SUAP también en Inca, la localidad más grande después de Palma. 'Se ha mejorado en la calidad asistencial y en la resolución de los problemas de salud; profesionales que estaban tres y cuatro días, hasta cinco, haciendo guardias no podían resolver con la misma calidad estos problemas. Era inhumano, además de no ajustarse a la normativa', destaca.
En cuanto a la coordinación con la red hospitalaria, la derivación 'ha mejorado porque también ha mejorado la calidad de los profesionales. Antes, las guardias, y por decirlo de alguna forma, se cubrían con quien se podía; sin poder realizar una formación previa, una acogida a la organización y sin poder realizar un seguimiento real de su capacitación. Ahora las cubren titulares y médicos de familia formados en España, que reciben una acogida y una formación previa, además de la implantación de un sistema de evaluación. Aunque en Mallorca no podemos hablar, como en Barcelona, de una red de Primaria y hospital; y, aunque la idea es que, al integrar Primaria en el hospital, sea la AP la que coordine el proceso, surgen dudas de que esto realmente sea así'.
La crisis también juega en contra de la AP rural y de la atención a sus urgencias, pues la Administración regional parece plantearse 'reestructurar y reorganizar PAC. De momento no se han recortado las guardias en Primaria, pero este verano se publicó la posibilidad de cerrarlos. La respuesta por parte de los alcaldes de las localidades fue inmediata, con el consiguiente desmentido del Servicio de Salud', señala Carmen Palomino.
Pero en general, la ex subdirectora muestra un claro temor por el futuro de la AP. 'Si se reorganizan, concentran o cierran PAC, y con la implantación de las 37'5 horas semanales, hay que volver a estructurar todo. Ahora ya se habla de hacer jornada los sábados, con lo cual no habría atención continuada ese día: desaparecerían las guardias los sábados por la mañana y los equipos en jornada ordinaria deberían cubrir esa jornada: es volver al pasado', dice.
El pasado es que en 1999 se crearon los SUAP y desapareció la cobertura de urgencias como atención continuada: los SUAP tienen una plantilla propia, que realiza las guardias como jornada laboral (1.400 horas al año).
Una completa comparativa
De forma previa a la reforma de la atención continuada en 2009 se creó una comisión de RRHH que trabajó sobre la problemática que había para la cobertura de las guardias (jornadas máximas, descansos), aportando propuestas los propios centros. También se realizó un estudio de lo que sucede en las diferentes CC.AA. en el ámbito de la atención continuada.
'Se vio qué diferencias había entre las comunidades, quién había creado la figura específica del médico y la enfermera de atención continuada para dar cobertura a las guardias y que descansen los titulares. Basamos la comparativa en la normativa, y también distinguimos la cobertura horaria del centro de salud y de las guardias de AC'.
En este punto resaltan las grandes diferencias que se producen en materia retributiva (ver gráfico), en el pago de la hora de guardia. Así, en Murcia se paga a 27 euros, precio que en Asturias desciende hasta los 14,56 euros. 'Son grandes diferencias, un gran abanico de precios cuando realmente el trabajo es el mismo estés donde estés, e incluso en comunidades como Asturias, con zonas tan montañosas, es más complicada la asistencia', afirma Carmen Palomino.