“Si hay evidencias de que un paciente tiene asma, es mejor tratarle y ver cómo evoluciona que retrasar el tratamiento”

El asma bronquial es una de las patologías crónicas más frecuentes en Atención Primaria, con una prevalencia de entre un 5% y un 14% (en menores de 44 años), en España. Además, es la primera enfermedad crónica en la infancia y la adolescencia, aunque puede surgir a cualquier edad, lo que puede complicar el diagnóstico temprano y, en ocasiones, también el tratamiento de esta enfermedad respiratoria. Con el fin de conocer las posibles soluciones enfocadas a conseguir un mayor control del asma, en EL MÉDICO INTERACTIVO hemos charlado con el doctor Carlos Cabrera, médico adjunto del Servicio de Neumología del Hospital General Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín, en Las Palmas de Gran Canaria; y neumólogo adjunto de la Fundación Canaria de Investigación y Salud y Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud.   Hoy en día, más del 50% de los pacientes con asma tienen descontrolada su enfermedad. ¿Cómo se puede mejorar esta situación? Mejorar el diagnóstico del asma desde edades tempranas es esencial para controlar la enfermedad y para evitar que se complique y tenga un impacto mayor en la salud del paciente en su edad adulta. Un diagnóstico que, en su mayoría, tienen que hacer los médicos de Atención Primaria. Cuando uno mira la Guía Española del Manejo del Asma, es cierto que el algoritmo del diagnóstico es muy complejo e indica el uso de muchas pruebas que solo se hacen en los hospitales, no es fácil de entender. Sin embargo, también debemos tener en cuenta que el asma es una enfermedad muy clínica que responde muy bien a los tratamientos; por lo tanto, si hay evidencias suficientes para pensar que el paciente tiene asma, es mejor tratarle y ver cómo evoluciona que retrasar el diagnóstico con pruebas complejas. Por poner un ejemplo, si entra en la consulta un chico de 16 años que cuando hace deporte tiene pitos o sibilancias al respirar y se asfixia más que todos sus compañeros, es fácil pensar que puede ser asma y se debe tratar. Si responde al tratamiento, es asma casi con total seguridad y no haría falta invertir más recursos. Si no mejora, hay que reevaluar el diagnóstico. Obviamente, hay que individualizar con cada paciente, ya que todos los casos no son iguales. Tampoco podemos olvidar que en Medicina todo cambia, y por eso es tan importante la formación continuada. Otra cosa es que el asma, aunque predominantemente aparece en la infancia y en la juventud, puede salir en cualquier otra edad, y a edades más avanzadas el diagnóstico suele ser más difícil porque la presentación de la enfermedad es diferente. Ahí es cuando se deben pedir otras pruebas complementarias, como una espirometría, o derivarlo al neumólogo. ¿Cuáles son los criterios para que un paciente con asma llegue al servicio de Neumología? El asma debe ser diagnosticado y tratado en el 90% de los casos en Atención Primaria. Hablamos de una enfermedad muy prevalente y fácil de tratar que se debe atender en el centro de salud como una de las patologías más importantes en el desempeño del médico, porque el neumólogo no podría asumir toda la cantidad de asmáticos que existen. En el asma intervienen muchas variables y es difícil establecer unos protocolos claros de derivación, pero podríamos decir que los neumólogos atenderían a los pacientes con diagnóstico dudoso, los casos de asma grave o cuando ya el médico de Primaria ha agotado todas sus posibilidades diagnósticas o terapéuticas. Es cierto que en la patología respiratoria las cosas cambian muy rápido y es complicado estar al día, como en tantas enfermedades, y todo recae sobre el médico de Atención Primaria, pero también hay que tener presente que, en el 95% de los casos, el asma se controla muy bien con la medicación habitual. Si se controla bien… ¿por qué la mitad de los pacientes no lo consiguen? El asma en una enfermedad que tiene muchas peculiaridades. Afecta en un alto porcentaje a gente joven que minimiza mucho la enfermedad, no le gusta usar los inhaladores y no se consideran enfermos. Además, cuando siguen el tratamiento durante una temporada y comprueban que van mejorado, lo abandonan y no siguen medicándose. Los jóvenes son capaces de asumir que acudir una o dos veces a Urgencias al mes como consecuencia del asma, o asfixiarse al correr, es normal; y no lo es. Un paciente con asma debe llevar una vida totalmente normal. La percepción subjetiva del control del asma que tiene el enfermo dista mucho de los datos objetivos que utilizamos los médicos para medir la enfermedad y mantener un control estricto de la misma. ¿En qué puede derivar un mal control del asma? Dependiendo de la época en la que te afecte el asma las consecuencias de un mal control pueden ser más o menos graves. Así, podemos encontrar a personas que han soportado un control, relativamente aceptable, que no va a tener secuelas; sin embargo, hay otras que están afectadas de un asma grave, que están mal controlados, que pueden terminar desarrollando una obstrucción del flujo aéreo crónica que va a mermar la capacidad pulmonar de forma permanente. Esto ocurre porque el bronquio ha estado inflamado tanto tiempo que empieza a tener fibrosis, que es muy difícil de manejar. ¿Cómo se puede mejorar la adherencia terapéutica del paciente con asma? En la adherencia terapéutica de un paciente con asma influye que el dispositivo que uses sea fácil para ti, que el dispositivo que usas para controlar tu asma crónica sea el mismo que usas cuando tienes una crisis aguda; influye si tienes que emplearlo tres veces al día o una. Una de las novedades en el manejo del asma son unos nuevos inhaladores a base de cartuchos presurizados que se activan con la inspiración del paciente, son los denominados BAI (Breath-Activated Inhaler), como el dispositivo k-haler®, que supone una ventaja para algunos pacientes porque no requiere coordinación ni una gran capacidad inspiratoria. Considero que el inhalador es muy importante, y si uno no le funciona a un paciente es mejor cambiarlo para que se sienta cómodo y pueda administrarse el medicamento con confianza. Hay dispositivos más fáciles que otros y cada paciente es un mundo. Además de los propios dispositivos, en el control del asma también influyen otras circunstancias como una técnica correcta de inhalación o que tengan un flujo de espiración suficiente.En este contexto, se debería poder contar con un servicio de enfermería que se encargara de explicar a los pacientes cómo son los inhaladores y la correcta técnica de uso. Pero, como no lo tenemos, lo hacemos los médicos. Como tenemos muy poco tiempo entre enfermo y enfermo, si no se puede explicar en la primera consulta, tendrá que ser en la segunda, pero hay que hacerlo.