El control actual de las cifras de
colesterol en los pacientes en
prevención secundaria es escaso. Se asocia con un aumento del riesgo de presentar
complicaciones cardiovasculares. Esto se debe fundamentalmente a un uso insuficiente de las terapias hipolipemiantes.
Uno de los aspectos clave causante del desarrollo de la
enfermedad cardiovascular es la acumulación de lipoproteínas en la pared arterial. Según diversos registros nacionales, el control del cLDL en la
prevención secundaria oscila entre un 20 % en el estudio CODIMET y un 33 % en el DYSIS.
Por su parte, en el estudio EUROASPIRE V el objetivo de control alcanzó el 21 % en varones y el 16 % en mujeres. Por tanto, hay entre un 66 y un 84 % de pacientes que con
enfermedad cardiovascular que continúan con el cLDL fuera de objetivo.
Beneficio
Cada reducción de 40 mg/dl de cLDL se asocia a una disminución del 22 % de eventos cardiovasculares mayores, descenso del 10 % de la mortalidad global y del 20 % de muerte por causa coronaria.
Pese a este gran beneficio clínico, en la práctica clínica sólo uno de cada tres pacientes en
prevención secundaria alcanzan los objetivos terapéuticos.
La infrautilización de
estatinas de alta potencia y tratamiento combinado con
ezetimiba, así como la
inercia terapéutica parecen explicar los datos de registros como los obtenidos en Euroaspire V y en el DaVinci.
Recomendaciones
Teniendo en cuenta que los pacientes en
prevención secundaria presentan un elevado
riesgo cardiovascular, la reducción de cLDL indicada en las guías de práctica clínica de dislipemias 2019 y prevención cardiovascular 2021 debe ser al menos un 50 % respecto al valor basal y con un objetivo de cLDL inferior a 55 mg/dl.
Además, las
estatinas de alta potencia son capaces de conseguir reducciones del 50 % de cLDL, por lo que deberían ser consideradas de primera elección en
prevención secundaria.
Pauta combinada
Por su parte,
la asociación de ezetimiba a una estatina de alta intensidad conlleva una reducción adicional de cLDL del 15-20 %, lo que mejora la
adherencia terapéutica. La adición de iPCSK9 a
estatina y ezetimiba incrementa hasta un 85 % el poder hipolipemiante de dicha combinación.
La
adherencia terapéutica es fundamental en el paciente crónico, lo que adquiere un papel relevante en los pacientes con un riesgo cardiovascular alto o muy alto.
El uso de
combinaciones fijas se asocia a una
mayor adherencia y un mayor control de los factores de riesgo. Reduce posibles eventos, con lo que se mejoran los parámetros analíticos y se reduce la posibilidad de complicaciones.
Simplificar el tratamiento
Por lo tanto, la simplificación del tratamiento es una estrategia eficaz, ya que la mayoría de los estudios realizados encuentran mejoras significativas en la tasa de
adherencia y en el
control del riesgo cardiovascular.
La simplificación del régimen posológico pasa por ser la intervención con mayores evidencias de coste-eficacia. Son múltiples las evidencias que establecen la relación directa entre la complejidad del tratamiento prescrito y la
adherencia.
Una sola toma al día de una combinación de dosis fijas de
rosuvastatina y ezetimiba es una simplificación terapéutica que consigue bajar las cifras de cLDL de una manera rápida, eficaz, segura y eficiente.
Lograr objetivos
Se podría alcanzar el objetivo utilizando una dosis menor de
estatina asociada a
ezetimiba desde el inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que
ezetimiba reduce el riesgo cardiovascular en la medida en que reduce el cLDL y que además los efectos secundarios de las estatinas aumentan con el uso de las dosis más elevadas.
La Guía Europea de Prevención Cardiovascular 2021 recomienda en los pacientes mayores de 70 años utilizar el SCORE-OP para la estimación de la morbimortalidad cardiovascular a 10 años en los pacientes aparentemente sanos, sin diabetes, enfermedad cardiovascular o hipercolesterolemia familiar.
Mecanismos de acción
La terapia combinada con
estatinas y ezetimiba es eficaz y efectiva tomando como base los mecanismos de acción complementarios de ambos fármacos y se consiguen con su uso unas reducciones muy sustanciales e importantes de cLDL, sin aumentar los efectos secundarios.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores José Ángel Hilario Fernández Martínez, Carlos Vicente Díaz Sueiras, María Elena García del Río, Walter Alexander García-Primeto Barrera, Eduardo Ramón Escrigas Galán y Domingo Castelo Díaz, A Coruña.
