El sistema sanitario público español hasta ahora era relativamente eficiente y barato en relación a otros países de la OECD, ya que ha permitido un aumento mayor de la esperanza de vida a un coste menor que en la gran mayoría de sus países miembros (de los cuatro más bajos en la UE15 en términos de gasto sobre el PIB y el segundo más bajo en términos de gasto per cápita según la OECD Health Data). El ranking internacional de los países OECD es revelador: España se sitúa quinta en esperanza de vida al nacer, cuarta en esperanza de vida a los 65, tercera y sexta en (menor) número de años perdidos de vida potencial para mujeres y hombres, respectivamente, y muy por debajo del promedio en mortalidad infantil (sexto país en términos de caída de la mortalidad infantil desde 1970). Asimismo, los resultados clínicos están al nivel de los países más avanzados (mismas tasas de supervivencia al cáncer que en Suecia, Francia o Alemania) y nuestro sistema de trasplantes es puntero a nivel mundial.
Sin embargo, cuando miramos con algo más de detalle el sistema sanitario, detectamos algunos síntomas de seria preocupación. Muchos de ellos son independientes o preceden a la actual crisis, por lo que la necesidad de una reforma capaz de garantizar la sostenibilidad futura del sistema sanitario ya era evidente, incluso antes de la crisis. De hecho, la crisis que provocó una caída de más del 30 por ciento de los ingresos públicos, sólo ha acelerado la percepción de que el sistema (sobre todo el modelo de financiación basado en el recurso continuado al crédito) era insostenible1. Revisamos a continuación algunos de los principales síntomas.
En primer lugar, el gasto sanitario ha crecido al 6 por ciento real interanual entre 2000 y 2010, es decir, al doble que el crecimiento del PIB real (véase la Figura 1). Puede que esto no sorprenda al lector avezado, ya que el crecimiento del gasto sanitario es común en todos los países avanzados2 lo que es realmente excepcional en el caso español es el ritmo (desbocado) de crecimiento. Dadas las expectativas de incremento de la renta por habitante y de envejecimiento de la población española, esta tendencia al alza del gasto público en Sanidad, que pasó del 5,74 por ciento en 2003 al 7 por ciento del PIB en 2009 (véase la Tabla 1), sería difícilmente sostenible a largo plazo (Fedea-Mckinsey, 2009)3. En consecuencia, independientemente de la crisis actual, el sistema sanitario estaba pendiente de una reforma, en la que preservando la calidad del sistema, éste mejorase en términos de eficiencia y, por ende, de costes.
Una mirada más detallada al sistema sanitario permite detectar algunas de las anomalías que se han exacerbado en años recientes. Por ejemplo, los españoles visitan más de ocho veces cada año al médico de cabecera, un 40 por ciento más que el promedio de la UE (5,8 visitas). Otro de los problemas que afecta al sistema es el elevado consumo farmacéutico (mil millones de recetas cada año) que supera ampliamente a los países de Europa del Norte (véase la Figura 2). En efecto, el gasto farmacéutico en España representa una importante partida dentro del gasto sanitario, cerca del 20 por ciento (datos año 2009). La facturación en recetas médicas creció cerca de un 40 por ciento y el gasto farmacéutico en un 25 por ciento en el transcurso de 8 años (2003-2011). Incluso, a pesar de algunas medidas de contención del gasto farmacéutico implementadas a partir del año 2004, la tendencia de crecimiento del gasto farmacéutico se ha ralentizado recién en 2010 y 2011 (véase la Figura 3).
¿Cuáles son las causas más probables? Por un lado, el desvío de la atención de pacientes crónicos (cáncer, sida, etcétera) a la farmacia hospitalaria. por otro, según apunta Jaume Puig en su excelente blog4, la muy ineficiente regla de introducción y evaluación de innovaciones que tiene el sistema sanitario español, actualmente centralizada en el Ministerio de Sanidad (lo cual en principio no tiene que ser negativo) pero exenta de criterios de eficiencia claros (es decir, más producto de criterios políticos que económicos). La solución de este segundo problema, que no es difícil, pasa por el establecimiento de una agencia, independiente, de evaluación de políticas y tecnologías sanitarias, al estilo de la bien conocida agencia británica NICE5. Sin embargo, tenemos serias dudas de que una agencia de este tipo pueda funcionar en el caso español, dada la experiencia previa con las agencias de evaluación que hasta la fecha se han implementado.
Asimismo, cabe reseñar el uso incontrolado o quizás mal uso que se hace de las nuevas tecnologías sanitarias. Un buen ejemplo lo constituye la gran variabilidad regional del uso de pruebas diagnósticas: hasta 3 veces para TAC, 5 veces para RM y 7 veces para mamografías6. Sin duda, la falta de protocolos homogéneos, impulsados nuevamente por un organismo moderador, similar al NICE británico, contribuye a explicar esta variabilidad.
Otro aspecto de preocupación son las importantes diferencias en el gasto sanitario público entre las comunidades autónomas (véase la Figura 4). Mientras que País Vasco, Asturias, Navarra y Extremadura se sitúan bastante por encima del promedio nacional (1.302 euros), con un gasto per cápita de 1.660 euros, 1.611 euros, 1.595 euros y 1.587 euros, respectivamente, Islas Baleares, la Comunidad de Madrid y Andalucía se encuentran por debajo de los 1.300 euros.
Además, existen comunidades en que cada médico recibe a 45 o 49 pacientes y otras en que sólo necesitan recibir a 25 o 30. En unas comunidades se incluyen tratamientos que no se incluyen en otras y en unas ya existe receta electrónica y en otras no7. Unas son mucho más eficientes que otras y existen amplias divergencias en las listas de espera entre ellas. Por otra parte se estima que el déficit de las comunidades autónomas oscila entre un 15 por ciento y un 20 por ciento de los presupuestos asignados, que la deuda acumulada aflorada oscila entre 10.000 y 15.000 millones de euros y que los retrasos en sus pagos a sus proveedores alcanzaban 8.739 millones de euros y llegaban hasta los 600 días.
Otro asunto que inquieta de cara al futuro es el impacto en la producción e investigación científica. La inversión en I+D en España representa el 1 por ciento del PIB y el componente destinado a salud representa el 14 por ciento de la inversión I+D total (1.000 millones de euros). Si bien la inversión en I+D en salud ha venido creciendo de manera sistemática a partir de 2001, se puede percibir una desaceleración en los últimos 4 años, produciéndose en 2011 una caída del 8 por ciento respecto de 2010. De todos modos, las variaciones interanuales de la inversión I+D en salud revelan que no se ha vuelto a reflejar el salto significativo del año 2002 (véase la Figura 5). Sin duda, es éste un elemento de máxima preocupación, y esperamos que el Tsunami de recortes no afecte aún más a esta partida tan sensible para el futuro del sector y, por ende, del país.
Otros elementos de futura preocupación son la mala o muy mala evolución de algunos indicadores sociosanitarios, debido sobre todo a un escaso impulso a las políticas de salud pública. En este caso el ejemplo más obvio es el del sobrepeso y la obesidad (la llamada epidemia del siglo XXI), cuya evolución en tiempos recientes ha sido, especialmente en el primer caso, bastante negativa para los adultos (aunque, según el informe Fit not Fat8 de la OECD, estabilizándose en los últimos años) y desastrosa en el caso de los niños. Como es bien sabido, no es tanto la propia obesidad el problema como las comorbilidades que tiene asociadas (diabetes, infarto, etcétera). Especialmente relevante es la obesidad infantil, ya que es un buen predictor de la carga de obesidad que tendremos en el futuro y de las comorbilidades crónicas asociadas (diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares y algunos tipos de cáncer).
Para los adultos, aunque destacamos una cierta contención en años recientes, las cifras son preocupantes. Para los niños la evolución de las tasas de prevalencia es absolutamente espectacular: de 1984 a 2000 la prevalencia más que se dobló (de 6 a 14 por ciento entre 1984 y 2000)9, en 2010-2011, según el estudio ALADINO10, las cifras son aún más espectaculares, ya que un 45,2 por ciento de los alumnos españoles de 6 a 9,9 años padecen exceso de peso y un 19,1 por ciento presentan obesidad (22 por ciento entre niños y 16,2 por ciento entre niñas). Es importante reseñar que el estudio ALADINO señala que por ejemplo, poseer consola, aparte de reducir el rendimiento escolar11, aumenta el sobrepeso. Asimismo, comer en casa parece ser más perjudicial que hacerlo en el colegio (lo cual es evidencia de una política que funciona mucho mejor que en otros países avanzados).
Algunas líneas de actuación futura
Todas estas tendencias y datos sobre el gasto sanitario son preocupantes y abogan claramente por que ha llegado la hora de plantearse una reforma sanitaria en profundidad que, sin disminuir el peso del sector sanitario en el conjunto de la economía, mejore su sostenibilidad financiera y su eficiencia. Sin embargo, resulta sumamente difícil defender reformas en un océano de recortes, siendo un buen ejemplo el conjunto de medidas anunciadas a mediados/finales de abril 2012 sobre contención del gasto farmacéutico y posteriormente extendida a una reforma sustancial de determinados aspectos del Sistema Nacional de Salud (véase el BOE de 24 de abril de 2012, págs. 31278-31312, para una descripción del conjunto de medidas). Aunque la clarificación de la cartera de servicios o el aumento de los copagos farmacéuticos parece ir en la dirección correcta, que no es otra que la de reducir el excesivo consumo farmacéutico y el uso de servicios sanitarios, la sociedad lo entiende como un recorte de derechos (adquiridos) sociales.
De hecho, la insostenible situación financiera actual ha conducido a los agentes a radicalizar sus posturas y percepciones sobre la situación del sistema sanitario. En primer lugar, los ciudadanos han asumido (erróneamente) que todo el problema es de financiación y no de mejora de gestión. Tampoco los profesionales están exentos de culpa ya que han respondido desde un posicionamiento estrictamente laboral, sin aceptar renegociar convenios ni aceptar incrementos de actividad, con el silencio de otros muchos. Muchos de ellos han coincidido al manifestarse contra los recortes, y muy escasamente poniendo a la mesa, desde la autonomía de gestión al menos por parte de quienes la disponen, o del conocimiento de la mejora de la práctica clínica, qué pueden hacer ellos por el sistema de salud y no que pueden hacer los sistemas sanitarios para ellos.
En este contexto, lo que en nuestra opinión resulta prioritario es racionalizar el sector, introduciendo elementos de responsabilidad en el gasto y también en el consumo. Un buen ejemplo de este principio sería, tal y como se ha hecho en otro países, la separación del proveedor y financiador del servicio. El Hospital Clínico de Barcelona, gobernado por una fundación, es un buen ejemplo de separación de proveedor (hospital) y financiador (Generalitat). El mismo ha conseguido reducir sensiblemente el gasto sin prácticamente afectar la calidad del servicio. Otro ejemplo son las concesiones administrativas en la Comunidad Valenciana y Madrid donde el riesgo es transferido a la empresa concesionaria aliviando la carga del gasto público. También resulta imprescindible el cierre de la cartera de servicios (hay que preguntarse qué se financia y cómo se financia) y la introducción de un organismo competente, similar al renombrado NICE británico, de evaluación de tecnologías y procedimientos sanitarios basado exclusivamente en criterios de efectividad médica y eficiencia económica. En este sentido, no creemos que sea necesario 17 organismos de este estilo sino uno independiente (no será fácil) de todas las comunidades y, por supuesto, del gobierno central. Otros elementos, como la tarjeta sanitaria única (o estandarizada) o la coordinación sociosanitaria (entre por ejemplo Sanidad y Dependencia)12, aunque en menor escala, también pueden contribuir a racionalizar el gasto sanitario.
Aunque son socialmente controvertidos, los copagos (que no son tanto un elemento de recaudación como de limitación del gasto) de algunos servicios13, como los planteados el pasado 20 de abril, pueden ayudar a racionalizar el (abuso) uso de servicios sanitarios y el consumo de medicamentos. De hecho, la abundante evidencia internacional muestra que el copago puede reducir el consumo de servicios sanitarios sin afectar a la salud de los individuos, con excepción de los individuos más desfavorecidos, para los que los copagos pueden deteriorar su nivel de salud. Obviamente en este último caso están claramente desaconsejados.
Para concluir, dos notas de caución. En primer lugar, no creemos que sea una buena estrategia decantar el balance sector sanitario público y privado a favor de este último, al menos sin un proceso de evaluación previa. La racionalización del sector puede llevar a concluir que determinados servicios se prestan más eficientemente en el sector privado (muchas veces con financiación pública, pero ello ha de ser probado y no parece ser este el caso). En segundo lugar, debe evitarse por todos los medios la caída de la financiación de la I+D en salud (en paralelo a la sufrida por otros muchos sectores de investigación básica), dado que este sector es uno de los motores de crecimiento en las sociedades avanzadas y, ciertamente, no podemos permitirnos el lujo de prescindir del mismo.
Notas
1. De hecho, a corto plazo, la situación financiera del sistema es muy complicada. Ya antes de la crisis, el déficit de financiación acumulado por la Sanidad entre 2003 y 2007 supuso unos 11.000 millones de euros (un 20 por ciento del presupuesto total de Sanidad en 2007), situación que no ha hecho más que empeorar desde entonces.
2. http://www.gchepr.org/documents/126_HealthEpenditureGrowth_2004.pdf
3. http://www.cambioposible.es/documentos/Sanidad_cambio_posible.pdf
4. http://pilleconomics.blogspot.com/2011/12/jo-convido-tu-pagues.html.
5. National Institute for Health and Clinical Excellence, con más de 20 años de experiencia, se considera el instituto de referencia en la definición de estándares de asistencia sanitaria de alta calidad y en la generación de recomendaciones y guías clínicas (PwC, 2012), disponible en www.nice.org.uk.
6. Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo. Tablas de Gasto Sanitario. 2007. 'La alta tecnología: Estudios de TAC. Mamografías. Equipos de Resonancia Nuclear Magnética'.
7. En Andalucía, Baleares y Extremadura, la receta electrónica está implantada al 100 por ciento. En Canarias, Cataluña, Galicia, la Comunidad Valenciana y el País Vasco se está extendiendo el servicio mientras que el resto de las comunidades autónomas está en su fase inicial, disponible en http://www.msc.es/profesionales/hcdsns/TICS/TICS_SNS_ACTUALIZACION_ES_2010.pdf.
8.http://www.naos.aesan.msps.es/naos/ficheros/investigacion/OCDE_Informe_situacion_obesidad_Feb_2012.pdf.
9. Sobre los resultados del estudio En-KID véase Serra et al. (2003).
10. Sobre el estudio ALADINO, véase http://www.naos.aesan.msps.es/naos/ficheros/investigacion/ALADINO.pdf
11. Véase http://www.fedeablogs.net/economia/'p=8560
12. Véase Jiménez-Martín, Oliva y Vilaplana (2011).
13. Tur-Prats et al. (2011) encuentra que casi un 40 por ciento del consumo farmacéutico puede atribuirse a la exención de copago de los jubilados justo en el momento de su jubilación (cuando se pasa de un 40 por ciento a un 0 por ciento en el nivel de copago). Véase además Puig (2001) para una revisión de la literatura.