La Estrategia de Crónicos de Euskadi puesta en marcha por el consejero Rafael Bengoa aspira a transformar el sistema sanitario vasco para responder al reto de la cronicidad en cada uno de sus colectivos: los propios pacientes crónicos y sus cuidadores, los profesionales sanitarios y los ciudadanos en general. La Estrategia, en la que está inmersa Osakidetza y que lidera las que se están llevando a cabo en otras zonas del Estado español, pretende corregir un sistema aún demasiado fragmentado y que no ofrece la continuidad de cuidados necesaria para una buena gestión de los enfermos crónicos. Asimismo, la meta es avanzar hacia un sistema mucho más centrado en pacientes que hayan recibido todo el apoyo necesario para autogestionar mejor su enfermedad. Para avanzar en esta dirección, los profesionales de la Sanidad han diseñado y están implementando más de 70 proyectos dirigidos a mejorar esta situación. Estos proyectos de 'abajo-arriba' están enmarcados en los 14 proyectos estratégicos contenidos en la Estrategia para afrontar la Cronicidad; con ellos se tiene unas guías técnicas de trabajo en diferentes áreas, abarcando a multitud de actores de la Sanidad en proyectos organizativos y tecnológicos centrados en el paciente. Según asegura Iñaki Fraile, técnico en la Subdirección de Asistencia Sanitaria de Osakidetza, 'uno de los proyectos estratégicos en los que Euskadi está siendo pionera es en la estratificación de pacientes según el modelo de ACG (Adjusted Clinical Groups) que se lleva a cabo en Osakidetza desde el año 2005. La adopción de un enfoque de salud-población de la Comunidad Autónoma del País Vasco se enmarca dentro de las políticas incluidas en la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad'
¿Qué son y para qué sirven las ACG?
Son sistemas de clasificación de pacientes. Se trata de ajustarlos en diferentes grupos, en función de la morbilidad y su complejidad. La estratificación permitirá el diseño de intervenciones que se adapten a sus necesidades específicas de atención. Estas intervenciones incluirán actividades de promoción y prevención en la población general, apoyo a la autogestión en personas con patologías crónicas, programas de gestión de enfermedades en pacientes crónicos con mayor riesgo o gestión de casos en personas con mayor complejidad. La clasificación de pacientes (ACG) nos permitirá saber los índices de morbilidad de la población, así como evaluar retrospectivamente la adecuación de los recursos consumidos en Atención Primaria y por tanto la eficiencia en la atención. Sin embargo, hasta ahora, esta clasificación de pacientes (ACG) se basaba exclusivamente en variables demográficas y diagnósticos registrados en la historia clínica informatizada de Primaria y nunca se habían empleado modelos para predecir el requerimiento futuro de cuidados sanitarios en función de su complejidad.
¿Desde cuándo funcionan los sistemas de agrupación de pacientes en Osakidetza?
Osakidetza adoptó el modelo de la Universidad Johns Hopkins, aunque luego se ha ido adaptando a la realidad de Euskadi. En el ejercicio 2003-2004 se llevó a cabo un pequeño pilotaje. Una de las condiciones fundamentales para que pudiera ponerse en marcha y que tuviera cierto valor era que la historia clínica contara con criterios de calidad y uno de ellos era que los profesionales codificarán bien, según la clasificación internacional de enfermedades. Eran las premisas fundamentales para poder extraer información.
¿Cuál es el objetivo del proyecto de estratificación de la población?
Seleccionar poblaciones diana con una serie de características basadas en las necesidades de salud. Para ello, la herramienta de agrupación de pacientes (ACG- Adjusted Clinical Groups) en su versión prospectiva permite asignar a cada individuo una estimación de consumo de recursos sanitarios en el año siguiente. Este modelo ha de tomar en consideración variables sociales, clínicas (tanto de primaria como de hospital), prescripciones y otras relativas a la utilización previa de servicios sanitarios, muchas de las cuales no han sido consideradas con anterioridad en nuestro medio. La conclusión es que esta herramienta puede clasificar prospectivamente a la población.
¿Quiénes lideran el proyecto? ¿Qué profesionales están involucrados?
El proyecto clasificación de pacientes y de estratificación de la población está liderado por Jon Orueta, clínico de Osakidetza. Además, colaboran personas de Osakidetza, del Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco y de BIOEF (Fundación Vasca de Innovación e Investigación Sanitarias) dando soporte al proyecto. Desde el inicio del proyecto se contó con los profesionales que al principio trabajaron con los cupos válidos, que eran los que cumplían una serie de requisitos en la historia clínica de Osabide para poder meterlos en los ACG, y posteriormente se ha ido incluyendo al resto de profesionales. Hasta que en 2008 se incluyeron todos los cupos al disponer ya de los criterios de calidad suficientes.
¿Con cuántos ACG trabajan?
Hay más de cien grupos de diferentes tipos de pacientes. Desde 2008 lo que se hace es una valoración de la morbilidad de cada cupo, teniendo como media la global en Osakidetza y de esta forma se clasifican a los usuarios en función del grado de morbilidad, sexo y edad.
¿Con esto miden la eficiencia?
Sí, entre otras cosas. Con este sistema se consigue ver el índice de morbilidad y la eficiencia para cada cupo. Se mide por cupo, unidad de Atención Primaria y comarca. Miramos el índice de eficiencia en distintos aspectos. En visitas, analíticas, en derivaciones y en radiografías, en relación a la media de Osakidetza. Se está en disposición de saber los procesos que por cupo y con la morbilidad de sus pacientes debe realizar cada profesional y también la eficiencia que ha tenido hasta hoy. De alguna manera explica la variabilidad de actuaciones de los profesionales. Deja ver, que para la misma carga de morbilidad, hay variabilidad en relación a los parámetros citados anteriormente (analíticas, radiografías,...). Antes de la aplicación de este sistema solo se explicaba la variabilidad por las TIS. Ahora las ACG explican más la variabilidad (hasta un 30 por ciento).
¿El sistema se dirige solo a AP?
El sistema aplicado hasta la fecha sí, y a Pediatría. Actualmente el sistema solo está preparado para la Atención Primaria, aunque eso no impide que se pueda utilizar esta herramienta de forma prospectiva para la estratificación de la población y por lo tanto para la elaboración de estrategias de actuación tanto para Primaria como Especializada. Cuando comenzó a funcionar el sistema, los profesionales estaban deseando que saliera, porque querían ver y demostrar que su variabilidad en aspectos como farmacia, derivaciones, etc., eran debidos a la morbilidad de sus cupos en relación a otros cupos. Además, ellos lo único que tienen que hacer es poner en la historia clínica los datos correctamente, con la codificación adecuada. Luego lo demás va en función de lo que salga. Esto se ha ido explicando durante años a los profesionales y ahora todos los años hay una aplicación que tenemos a su disposición por la cual se les ofrece a ellos mismos la información. Todos pueden acceder a ella y ver su cupo, el índice de eficiencia que han tenido por visita, por analítica. Incluso pueden ver si han cometido errores en la codificación. En definitiva, una serie de datos que les permite ver en cierto grado la eficiencia en relación a la morbilidad de sus cupos.
¿Qué hacen con los resultados?
De momento ellos reciben la información y los valoran. Como la información es por unidad y por cupo cada responsable de una unidad verá las decisiones que debe adoptar. En Farmacia, al principio se daba la información, pero con los años se pusieron objetivos: tienen que prescribir más genéricos. Lo que sí es cierto es que se incentivan algunos aspectos de las ACG en los contratos de gestión clínica que hay en Atención Primaria. Se incentivan los que estén en un rango concreto de eficiencia.
¿El sistema mide también las prescripciones de fármacos?
Refleja de alguna forma si las prescripciones se ajustan a los índices de morbilidad que tiene el médico. Pero todavía no se ha profundizado en esta línea porque ya hay un servicio de Farmacia que se encarga de realizar una prescripción de calidad. Esta información la tenemos aún sin desarrollar porque debemos perfeccionarla. En breve es posible que se lleguen a ajustar los presupuestos de Farmacia en función de la morbilidad. Probablemente si un sanitario tiene más enfermos tendrá que disponer de un mayor presupuesto en farmacia, porque recetará más.
¿Las ACG contribuyen a hacer más sostenible el sistema?
Se están haciendo estudios de investigación mientras se trabaja en esta línea que nos dará las respuestas en relación a mejorar la sostenibilidad del sistema. Además, con el tema de la eficiencia lo que hemos hecho hasta ahora ha sido trabajar con la versión retrospectiva de las ACG, pero desde el año pasado y, sobre todo a lo largo de este, hemos clasificado a los pacientes mediante los sistemas ACG (Adjusted Clinical Groups) y en base a esta herramienta se ha agrupado a las personas en base a diferentes problemas de salud, su grado de severidad, ingresos hospitalarios, procedimientos hospitalarios, incluso se ha incorporado un índice de privación social, y con la combinación de todos nos ha proporcionado una estimación de las necesidades futuras de atención sanitaria de la población, para posteriormente elaborar las estrategias adecuadas de atención a estos pacientes actuando proactivamente para que no se complejicen y por lo tanto aumenten su morbilidad.
¿Entonces podrá saberse el consumo sanitario del paciente a futuro?
Según la serie de variables que introducimos nosotros en el sistema, como son toda la información de Osabide, (edad, sexo, diagnósticos hospitalarios, procedimientos, prescripciones, coste sanitario anual previo e índice de privación), se explica de alguna forma el consumo de recursos que tendrá cada paciente el próximo año. Esto nos ha permitido estratificar a la población en pacientes que están muy enfermos, enfermos o los que no lo están, es decir crear una estructura poblacional (Pirámide de Kaiser), situando a los más complejos en la punta de la pirámide, es decir a los pluripatológicos, y a los sanos en la base. Esto se ha hecho a lo largo de este año. Con esta estratificación de la población se van a aplicar diferentes estrategias para distintos tipos de pacientes que se han identificado. Así a lo largo de toda la pirámide se van aplicando distintos tipos de estrategias específicas, dependiendo de su situación en la pirámide y por lo tanto de su complejidad.
¿Para qué estratificar según el grado de enfermedad?
La categorización de la población en función de sus necesidades futuras servirá para ubicar a cada persona en el nivel correspondiente de la pirámide de riesgo y, de este modo, identificar a pacientes susceptibles de ser incluidos en programas de atención concretos o diseñar intervenciones adecuadas a las necesidades de grupos específicos de la población. Se trata de conseguir que ingresen menos, que se les controle mejor su patología para que no evolucionen las complicaciones y de actuar sobre diferentes factores de riesgo para que no enfermen. Así de esta forma se han seleccionado a los pacientes pluripatológicos, crónicos con patologías como insuficiencia cardiaca, EPOC, diabetes, y grupos de autogestión, prevención y promoción.
¿Sobre qué poblaciones se ha actuado?
Con la información del año 2010, correspondiente a Atención Primaria (diagnósticos y prescripciones) y hospitales (CMBD), se estratificó a toda la población del País Vasco mediante el sistema ACG-pm. Aunque esta clasificación no ha empleado todas las variables y modelos analizados, la información generada se empleó para la selección de pacientes candidatos a beneficiarse de proyectos estratégicos e intervenciones específicas como la telemonitorización o la asignación de una enfermera de competencias avanzadas dentro de los pilotajes del proyecto de definición e implementación de nuevos roles de enfermería. También se intervino en diabéticos, hipertensos y dislipémicos, con el objetivo de controlar su patología para impedir la evolución de las complicaciones llevando a cabo una serie de actuaciones basadas en las guías de práctica clínica para conseguir el control de los pacientes.
¿Están satisfechos con los resultados obtenidos?
Sí. Porque está permitiendo que la estratificación de la población posibilite que los profesionales vean en sus cupos sus poblaciones de enfermos. Es positivo para los profesionales porque les da un mayor conocimiento del grado de control de sus pacientes y además les permite focalizar la atención sobre grupos de enfermos en los que su control va a permitir obtener mejores resultados. La población objeto de inclusión en la aplicación (ACG) es de 1.964.337 personas, esto es, la totalidad de la población vasca de edad superior a 14 años, a la que se les asignaron casi 20 millones de diagnósticos. Sobre todas ellas se han ejecutado los programas de agrupación de pacientes ACG, a partir de los cuales se obtienen los datos necesarios para la valoración de la eficiencia y para estratificar a la población.
¿Esperan que esta estratificación reduzca los ingresos hospitalarios?
Esperamos que sí, aunque es una herramienta que se ha comenzado a utilizar para este fin en el 2011. Como ya se ha comentado anteriormente, el objetivo es actuar sobre la población enferma y controlarla para que su enfermedad no avance. Como ya le he dicho, con la información de 2011 correspondiente a Atención Primaria y hospitales se estratificó la población del País Vasco bajo el sistema ACG-pm, del que aun sin haber empleado todas las variables y modelos obtenidos, sí se ha obtenido la información suficiente para utilizarla con pacientes seleccionados que se beneficien de intervenciones especializadas, por ejemplo de telemonitorización, o de atención específica de enfermería; y de alguna forma estas intervenciones pretenden reducir los ingresos hospitalarios, pero sobre todo mejorar el estado de salud de los pacientes y por lo tanto su calidad de vida.
¿Cuál ha sido hasta ahora el impacto de este instrumento estratificador?
Cada comarca/ámbito tiene estratificada de forma sistematizada periódica y de modo operativo su población según los índices predictivos riesgo y por patologías. Así que a partir de ahora se puedan diseñar acciones específicas hacia cada grupo, con especial énfasis en enfermos pluripatológicos (en su mayoría, crónicos). Recalco, porque es conveniente que quede muy claro, que la aplicación ACG no es más que una herramienta, una tecnología para poder clasificar y estratificar los pacientes y analizar mejor sus necesidades de salud, pero que lo fundamental y más importante son las estrategias de actuación. La gente puede llegar a pensar que las ACG lo dan todo, pero desde los profesionales hasta el último usuario de la Sanidad pública vasca todos deben ser conscientes de que es solo una fantástica herramienta de gran ayuda, pero que la meta es conseguir elaborar las estrategias más eficaces en función de las evidencias recogidas y analizadas para responder mejor a las necesidades de la población.