Situaciones en las que la insulina tiene una indicación óptima

El inicio de tratamiento insulínico en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 puede realizarse en cualquier momento desde el diagnóstico. Puede ser al inicio, si existe clínica cardinal importante, con poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, puesto que es indicativo de insulinopenia. También se puede establecer en la evolución de la enfermedad por deterioro de la célula beta. A lo largo de la vida de la persona con diabetes mellitus tipo 2 existen diversas situaciones en las que la insulina es el tratamiento más idóneo, como puede ser las personas con tratamiento con corticoides, enfermedades intercurrentes, embarazo… En estos casos la insulina se puede emplear de forma temporal. Entre los regímenes de insulina se encuentra la insulina basal, que suele ser la pauta de inicio. Consiste en administrar insulina basal (NPH, detemir, glargina o degludec) una o dos veces al día, en función del tipo de insulina. Una vez iniciada la pauta, se ajusta la dosis en función de glucemia basal. Hay que recordar que con esta pauta de insulina se mantienen los otros antidiabéticos orales. También está la insulina basal plus donde se añade a la insulina basal una dosis de insulina de acción rápida o ultrarrápida en la ingesta en donde se prevé una glucemia postprandial más elevada, que suele corresponderse con la comida del mediodía. A estos dos regímenes hay que añadir el de la insulina basal bolo, con un esquema terapéutico donde confluye una insulina basal y tres dosis de insulina prandial (antes del desayuno, comida y cena). Con dicho esquema habrá que revisar el tratamiento con antidiabéticos orales y ajustarlo.

Ajuste de la pauta

El ajuste lo puede realizar el paciente con una escala o aumentando cada 3 días 2 unidades de insulina hasta alcanzar la glucemia objetivo. En caso de hipoglucemias basales, con glucemias <70 mg/dL, se descenderá la dosis en un 10-20 %. Una vez alcanzado el objetivo de glucemia basal, si los niveles de HbA1c continúan fuera del objetivo marcado para el paciente, habrá que valorar la necesidad de insulina prandial (insulina rápida). Se puede pautar inicialmente insulina en la ingesta más copiosa, que suele ser la comida del mediodía. Este esquema recibe el nombre de basal plus; se suelen pautar 4 UI o un 10 % de la dosis de insulina basal, y se ajustará para alcanzar objetivo glucémico (glucemia inferior a 180 mg/dL a las 2 horas de la ingesta). Si se continúa sin alcanzar objetivo de HbA1c habrá que pautar insulina rápida en el resto de las comidas siguiendo el mismo esquema descrito en la pauta basal-bolo.

Insulinización

A la hora de insulinizar en personas que siguen una terapia con corticoides hay que contemplar el tipo de corticoide administrado y si el paciente está en tratamiento con insulina o con otros antidiabéticos orales. En el tratamiento con corticoides de acción intermedia se suele pautar en dosis única matutina, ya que puede haber más riesgo de hiperglucemia en periodo vespertino, principalmente antes de la cena. La insulina que mejor se adapta a este patrón es la insulina NPH, la inyección subcutánea al desayuno con pico de acción a las 4-6 horas y una duración en torno a las 14 horas. Se adapta al patrón hiperglucemiante del corticoide. En el caso de pacientes en tratamiento con insulina habría que aumentar la dosis de insulina basal en un 20-30 %. Cuando el paciente está con corticoides de acción prolongada, los análogos de insulina de acción prolongada son los que mejor se adaptan al perfil hiperglucemiante del corticoide. En estos casos, se recomienda pautar insulina glargina.

Pacientes frágiles

Por su parte, en los pacientes frágiles el objetivo de control es menos ambicioso y se deben evitar las hipoglucemias. Aquí sí está indicada la insulinización con dosis de inicio más bajas. Se recomiendan los análogos basales, como insulina glargina o detemir, puesto que han demostrado mejor control glucémico con menor riesgo de hipoglucemias. Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Iria Pinal Osorio, Cristina Margusiño Framiñán, María Cecilia Curieses Arcos, Luis Prieto Robisco y Antonio Ambrosio Gippini Pérez, del Centro de Salud Valle Inclán, Ourense.