Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Félix Rubial Bernárdez ha desarrollado toda su carrera profesional en Galicia en el ámbito de la gestión. Nada más acabar el periodo formativo empezó a trabajar en el Servicio de Admisión del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS),…
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Félix Rubial Bernárdez ha desarrollado toda su carrera profesional en Galicia en el ámbito de la gestión. Nada más acabar el periodo formativo empezó a trabajar en el Servicio de Admisión del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS), y propiamente sus labores directivas comenzaron en el año 2000 con la dirección médica en el Hospital de la Costa en Burela. De allí pasó a la dirección médica del Hospital de Lugo, a la subdirección médica del Complejo Hospitalario de A Coruña, a la dirección asistencial del CHUS y otra vez a Lugo, a la dirección médica del Hospital Lucus Augusti para poner en marcha el nuevo hospital lucense: 'para mí la mayor experiencia que puede vivir un directivo, hacer el traslado físico, organizativo, de una estructura vieja a un estructura nueva'. Desde hace medio año es el director de Asistencia Sanitaria del Servicio Gallego de Salud (Sergas).
¿Aumenta la importancia de la gestión sanitaria en tiempos de crisis?
La gestión es siempre importante, aunque yo hablaría de la gestión en sentido amplio. Los propios profesionales deben asumir, y de hecho asumen, tareas de gestión. Ellos toman día a día, hora a hora, minuto a minuto, decisiones que tienen una repercusión en la utilización de recursos. Esas decisiones tienen un impacto tanto en el paciente atendido como en otro al que se deja de atender. Esto tiene que ser asumido, aunque para ello nuestros profesionales deben tener formación en gestión. En este sentido, la formación en Galicia está bien reglada.
La profesionalización de los gestores es otra necesidad...
Sí. Cada vez somos más los que estamos convencidos, los directivos de las distintas CCAA y desde luego los de Galicia, de que es una necesidad por muchas razones: la función directiva exige actitud y exige aptitud, pero en todos los casos requiere de una serie de competencias y habilidades que es necesario aprender. En Galicia predicamos con el ejemplo, la Escuela Gallega de Administración Sanitaria ejerce desde 1997 tareas de formación, no sólo para directivos (y entendiendo como directivos también a los jefes de servicios y supervisores, pues su responsabilidad se basa en gestionar los recursos técnicos, humanos, económicos), sino coordinando la formación de los profesionales.
La profesionalización de la gestión directiva es uno de los objetivos principales de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA). ¿Cómo valoraría su labor?
Tengo una relación muy directa con SEDISA. Soy socio desde hace muchos años, conozco perfectamente sus actividades y he tomado parte en algunas, ya fuera como ponente o como participante directo. El volumen de actividades que organiza para sus asociados, y evidentemente el Congreso Nacional de Hospitales, junto a otras sociedades científicas, son auténticos hitos dentro del trabajo de un profesional de la gestión sanitaria y en muchos aspectos favorece la homogenización, el que las buenas prácticas que se llevan a cabo en unas comunidades sean conocidas en otras. SEDISA genera y representa a un cuerpo directivo que aspira a la profesionalización y en este sentido soy un miembro activo, plenamente consciente de la importancia que esta Sociedad tiene en el desarrollo de los directivos profesionales en España.
El papel de la Sociedad se antoja si cabe más importante en tiempos de crisis...
Repito que la formación es siempre importante, sea en momentos de crisis o en momentos de bonanza. Y creo que SEDISA, en este sentido, ha seguido una trayectoria absolutamente coherente a lo largo de este tiempo. Nos ha permitido a sus asociados disponer de una formación muy accesible y de una calidad enorme, a la que de otra forma sería muy difícil poder acceder, y además de una manera descentralizada, con muchas actividades distribuidas a lo largo del año y de toda la geografía española. La Sociedad es muy activa en cuanto a la información que nos transmite a través de los medios telemáticos, y eso facilita estar plenamente actualizado.
Y todo ello, en unos tiempos en los que tanto se habla de la falta de homogeneidad del SNS, de que hay 17 sistemas de salud. Al menos en este ámbito, sí se da esta homogeneidad...
Sin duda. Los problemas que atañen al SNS, a la asistencia sanitaria en general, son muy similares en cualquier comunidad autónoma española. Los problemas y probablemente también las soluciones. Y a problemas homogéneos, probemos aquellas soluciones que, sea donde sea, tengan resultados eficaces. Ésta es la idea: si tenemos experiencias positivas en el abordaje de determinados problemas... (pocas empresas, pocos sectores son tan complejos como el sanitario, yo me atrevería a decir que ninguno), conocer cuáles son las mejores prácticas, independientemente de dónde se esté, ayuda en la labor cotidiana de cada uno para afrontar la puesta en marcha de esas prácticas en su territorio. De eso se trata, de aprender de la gente que encontró una solución para un problema y que le dio resultado. Nuestra misión desde nuestro puesto de trabajo y en nuestro punto geográfico es tratar de ver si esa solución se adapta a nuestra realidad, porque las realidades sí son distintas.
¿Cómo valora usted la situación actual del SNS, con su deuda y las dudas sobre su sostenibilidad?
El SNS está en una situación compleja, difícil, básicamente debido a una circunstancia que se ha producido en los últimos años, y es que hubo un crecimiento del gasto que no fue paralelo al crecimiento de los presupuestos, ni fue paralelo al del PIB en las distintas CCAA ni al del conjunto del Estado. De esta circunstancia nos hacemos plenamente conscientes en el momento de crisis actual, y yo creo que desde el propio sistema sanitario se están adoptando, evaluando y proponiendo distintas medidas para facilitar esa sostenibilidad sin que se vea mermada la calidad de la asistencia que dispensamos. Estamos en el momento más 'agitado' de todos los procesos que podamos ir introduciendo como cambios, pero desde luego desde Galicia, desde la Dirección de Asistencia Sanitaria del Sergas, consideramos que estamos en el buen camino. Estamos inmersos en un proceso a largo plazo, de transformación global de toda la asistencia, pero los tiempos de crisis en este sentido hay que aprovecharlos. Es mucho más sencillo introducir cambios organizativos en un momento complejo, con la idea fundamental de dejar de hacer aquello que no es necesario para seguir haciendo lo imprescindible. Yo sí creo que en este tiempo de dificultad estamos ante una oportunidad para encontrar nuevas fórmulas, nuevas vías, nuevos modelos de gestión que nos ayuden a ser igualmente eficaces, o más, y también más eficientes.
¿Eso pasa por reducir la cartera de servicios?
Yo creo que no, yo creo que pasa por racionalizar la cartera de servicios. Tenemos un modelo sanitario que tiene una dificultad importante para evaluar todo aquello que presta (técnicas, procedimientos, tecnologías), para decidir sobre su incorporación pero también sobre su retirada. Hay tecnologías que se ha demostrado que quedaron obsoletas y que todavía mantenemos en cartera. Una de las medidas que se han adoptado recientemente, la creación de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitaria, va a dar beneficios a corto plazo. Nos va a permitir evaluar las nuevas tecnologías que se vayan incorporando, pero también las que ya tenemos pero que quizás con el paso del tiempo dejaron de ser eficaces.
Pero en la práctica, en el día a día ¿se está resintiendo la calidad asistencial con la crisis?
Yo creo que la calidad asistencial no se está resintiendo en ningún caso. Y creo que debemos romper una lanza a favor del SNS, en un momento tan complicado. Otros sectores están sufriendo dificultades importantes, y creo que el sistema sanitario está desarrollando una enorme labor de cohesión y de sostén del Estado de Bienestar, en España y en Galicia. La percepción que tienen nuestros usuarios es que la calidad asistencial que se está dispensando no cambió en absoluto. Aunque paralelamente a esto, nosotros sí queremos hacer esos cambios que creemos necesarios en la orientación a procesos asistenciales: la atención al paciente crónico, el papel que debe jugar la Enfermería, la necesidad de actuar de una forma proactiva con los pacientes, con el gran trabajo que se está haciendo con las asociaciones de pacientes...
Es que, precisamente, el paciente está cada vez más informado...
El paciente del siglo XXI ha cambiado, tiene un nivel educativo mucho más alto y ya no vale la actitud paternalista de los servicios de salud porque los pacientes llegan a las consultas, en muchos casos, con un conocimiento alto de su patología y de posibles tratamientos; no siempre está bien informado, pero tiene información y se trata de formarlo... y quién mejor para eso que el propio sistema de salud. Al final se trata de un entramado de acciones conjuntas, bien definidas, bien diseñadas, recogidas en una estrategia y que son los elementos que nos tienen que ayudar a, en este preciso momento, someter a la organización a una transformación con la que, manteniendo los niveles de calidad y tratando de mejorar incluso su efectividad, mejore su eficiencia.
¿Es necesaria una profunda reforma del sistema para orientarlo a crónicos? Se habla mucho de que tenemos un sistema sanitario enfocado a enfermos agudos en una sociedad de crónicos...
Estamos todos en esta dirección, se está cambiando el procedimiento. Hay una serie de elementos básicos que van a ayudar a este cambio. En primer lugar, la historia clínica electrónica única y compartida, un elemento fundamental como estructura de soporte a partir de la cual tenemos que articular un nuevo modelo de dar asistencia; pero ésta era una condición 'sine qua non'. Hasta ahora los distintos actores de la atención sanitaria trabajábamos de espaldas, sin compartir. La historia clínica electrónica única y compartida es el catalizador de esa asistencia, nos va a permitir a todos disponer de la información en el momento en la que la precisemos. El siguiente paso es la integración de cuidados, que implica garantizar la continuidad asistencial y evitar las disfunciones que a veces se producen. Creo que estamos trabajando todos en esta línea, desde Galicia desde luego así es: hemos dado pasos organizativos y normativos con la constitución de cuatro estructuras de gestión integrada (A Coruña, Santiago, Pontevedra y Ourense), que vienen a complementar una quinta que ya existía, la de Ferrol. En estas estructuras no sólo se integran la Atención Hospitalaria y la Primaria, sino que se integran la Hospitalaria de carácter comarcal, la de carácter terciario, más compleja, y la AP. Es un entramado que, como ha demostrado la experiencia en Ferrol, da resultado.
Se trata de implantar medidas que mejoren las tantas veces reclamada coordinación entre Primaria y Hospitalaria...
Básicamente la línea es ésta, la creación de estructuras de gestión integrada. Evidentemente hay otros elementos que son clave para mejorar esa coordinación, como la gestión clínica. Ésta es vital, pensamos que mejorar la sostenibilidad y la eficiencia del sistema pasa por dotar de mayor poder de decisión a los profesionales, que ellos asuman responsabilidades a la hora de gestionar, incluso de manera práctica, un determinado presupuesto o decidir en qué aspectos se debe invertir o en cuáles no... organizar en definitiva los recursos de los que disponen.
Está hablando ya de las unidades de gestión clínica que se están implantando en Galicia. ¿Cómo está el proceso?
Galicia fue pionera, la primera unidad de gestión clínica que se implantó fue la de la Unidad del Corazón del Complejo Hospitalario de A Coruña, en 1996, a cargo del doctor Castro Beiras; es un modelo cuyos resultados, evolución y logros se siguen analizado en España. A partir de aquí hubo una evolución un tanto errática, y nosotros en estos momentos estamos elaborando la normativa que respalda la creación en Galicia de esas áreas de gestión clínica. Nosotros no creemos en la gestión clínica por decreto, pero sí creemos que debe haber un decreto que regule la gestión clínica y le dé un respaldo normativo que hasta ahora no tenía.
En materia de gestión, ¿cuáles serían las líneas más novedosas que se están desarrollando en la comunidad autónoma?
Me gustaría incidir en el desarrollo de la gestión integrada, creo que es un elemento muy importante, perfectamente trazado. La orientación a la gestión por procesos y a la gestión clínica son elementos destacados. En la primera se viene trabajando desde hace muchos años pero queremos seguir avanzando; y a la gestión clínica queremos darle un impulso, y de hecho en los acuerdos de gestión con las distintas gerencias para 2012 va a haber un compromiso por parte de éstas de constituir al menos un área de gestión clínica. También, aspectos como la capacitación de los pacientes (a través de las escuelas de pacientes, del paciente experto), la orientación del sistema a la atención a crónicos... son líneas estratégicas, como otra que lleva tiempo implantada y con la que hemos tenido grandes avances y lleva una trayectoria sólida, que es la mejora de la política de prescripción de medicamentos.
¿Y en materia de recursos humanos?
Estamos a punto de lanzar una OPE para personal facultativo, que va a ir precedida por el correspondiente concurso de traslados. Nuestra intención sigue siendo estabilizar a los profesionales del Sergas, porque la estabilización es un compromiso en doble dirección: de los profesionales con la Administración sanitaria, y viceversa. En Galicia se está respetando el compromiso de hacer una OPE cada dos años, y la tasa de interinidad es muy baja.
Los profesionales ¿tienen siempre voz en el apartado de la gestión, se les escucha?
Los profesionales tienen voz y tienen voto, pero creemos que deben tener más, más responsabilidad en la gestión, asumir la responsabilidad de sus propias decisiones. Evidentemente eso implica un periodo de formación, implica voluntariedad o asumir el reto. Hay profesionales que no lo ven claro, pero hay otros muchos que sí, y a todos estos es a los que queremos dirigir el mensaje o la posibilidad de constituirse en unidades de gestión clínica, de organizarse en torno al proceso asistencial. La estructura organizativa basada en especialidades cumplió su labor, pero probablemente en este momento ya no necesitemos esa estructura, precisamente porque estamos hablando de un tipo de patología distinta, de un sistema más orientado al paciente crónico, pluripatológico y polimedicado y en tratar procesos asistenciales que cursan por reagudizaciones, y no en brotes agudos que se resuelven. En este tema es fundamental para nosotros el papel de la Atención Primaria: que ésta no sea la puerta de entrada al sistema, como durante tanto tiempo se dijo, sino el propio núcleo del sistema; que el médico de AP sea el responsable fundamental de los pacientes, y el resto de estructuras deban estar para prestar apoyo a las decisiones tomadas en AP o, en los casos en los que se vean superadas sus posibilidades, aportar el apoyo especializado de quien corresponda; pero siempre teniendo en cuenta que el director de operaciones debe ser el grupo de profesionales de la AP.
Y en la realidad, ¿cómo está la Atención Primaria en Galicia?
En 2011 tuvimos 25 millones de consultas en AP, frente a los 27 millones de 2010. La caída es del 7'5 por ciento, y se debe fundamentalmente a la reducción de consultas burocráticas en los centros de salud, que no aportaban nada al paciente. Siempre las estructuras sanitarias tuvieron a bien 'alardear' de actividad, y nosotros ahora 'presumimos' de lo contrario, de reducir actividad porque es así, gracias a esa reducción de actividad burocrática. La prescripción de recetas, con la implantación masiva en Galicia (92 por ciento) de la receta electrónica, desaparece, el paciente crónico no necesita ir con la periodicidad con la que iba antes. Además, la receta electrónica nos permite tener una información muy precisa de muchos datos del paciente crónico, podemos tener una base de datos perfectamente actualizada de pacientes polimedicados o saber qué combinaciones terapéuticas se están utilizando en esos pacientes, o los problemas de seguridad que pueden tener en la utilización de medicamentos; y esa base de datos es plenamente compartida entre la Atención Primaria y la Hospitalaria. Eso también repercute en la calidad de la asistencia.
Ampliando un poco la pregunta, ¿cuál es la radiografía que se puede hacer de la Sanidad gallega en estos momentos?
Nosotros tenemos una 'hoja de ruta' que fue definida en 2009 por un grupo muy amplio, multidisciplinar, que es la Estrategia Sergas 2009-2014. Allí están recogidas las líneas maestras, muy amplias, y los objetivos. Por ejemplo, 'Promover la salud y responder a las necesidades del ciudadano a través de dispositivos asistenciales y planes específicos' es un objetivo, y dentro de él hay ocho estrategias distintas: estructura de gestión integrada, modelo de gestión de enfermedades crónicas, atención a colectivos específicos con necesidades diferenciadas, integración de la atención sociosanitaria, garantías de accesibilidad, impulso a programas de prevención, la participación de ciudadanos y pacientes, la libre elección de médico y hospital... Otro ejemplo, el objetivo 2: 'Garantizar la prestación de servicios en el lugar y momento adecuados', con los procesos asistenciales integrados, la prioridad del paciente no exclusivamente en función de la antigüedad, los procesos de alta resolución, el fomento de la atención domiciliaria... La Estrategia es un documento explícito que conocen nuestros profesionales, una hoja de ruta en todos los ámbitos: asistencial, recursos humanos, recursos económicos, etc.
¿Se han introducido en Galicia medidas de colaboración público-privada en la asistencia sanitaria?
Tenemos la experiencia del nuevo hospital de Vigo, aunque en la asistencia propiamente dicha, no. Está el concierto singular con el hospital de Povisa, también en Vigo. En estos momentos estamos renegociando el concierto que regula la relación que empezó en el año 2000 y terminó en 2010, quedando prorrogada entonces por interés público. El sistema sanitario gallego es plenamente público.
¿Cuál es la situación de las listas de espera?
Las listas de espera deben existir, pero su situación debe ser socialmente asumible y clínicamente aceptable. En este sentido hemos dado un paso adelante en trabajar en la lista de espera por prioridades. Se hizo básicamente una lista de espera quirúrgica, y los resultados son muy importantes en la reducción de la espera tanto en la prioridad 1 como en la prioridad 2; creemos que así estamos garantizando que aquella gente que requiere una atención en tiempo preferente la tenga en tiempo y forma. Estamos trabajando también en las que fueron las vías rápidas de distintas patologías, fundamentalmente en el ámbito oncológico: cáncer de colon, de mama, de pulmón y de próstata, algo que seguiremos extendiendo a otras patologías oncológicas y a otras no oncológicas pero sí preferentes. Esto entronca con la cuestión de salvar el 'muro' entre Primaria y Hospitalaria a través de mecanismos de comunicación rápida. Ante un paciente con una patología que no puede esperar, el médico de Primaria debe tener una vía de derivación preferente, realmente rápida, al especialista correspondiente. Esto tiene una doble ventaja. Para el paciente, ante la sospecha de enfermedad grave, y para el propio sistema, pues el médico de AP, si tiene esa respuesta rápida para casos cuyo manejo le presenta problemas, va a querer y a poder asumir otras patologías, otras situaciones que sin tener esa garantía a lo mejor no asumiría. El médico de AP gana capacidad resolutiva y también en motivación para asumir cada día mayores responsabilidades.