La salud de la población, entendida esta en términos generales, depende de un variado número de factores y condicionantes entre los que, sin lugar a dudas, el sistema sanitario juega un papel de primer orden. Un sistema sanitario o sistema de salud entendido según la OMS como 'el conjunto de organizaciones, instituciones y recursos públicos y privados, destinados a mejorar, mantener o restaurar la salud. El sistema sanitario engloba servicios personales y al conjunto de la población, así como actividades encaminadas a influir en las políticas y actuaciones de otros sectores con la finalidad de tratar los determinantes económicos, sociales y ambientales de la salud' (WHO Regional Office for Europe, 2008). Hoy, quizá con mayor intensidad que en otras etapas de nuestra historia social contemporánea, proveernos de un sistema sanitario que garantice el acceso, la universalidad, la equidad y la sostenibilidad son objetivos de primer orden.
Sin embargo conviene realizar alguna reflexión al respecto. ¿A qué llamamos un sistema sanitario sostenible? Es esta una cuestión controvertida en los debates sobre política sanitaria y es, tanto en la percepción pública como en la clase política, una preocupación de primer orden encontrar el camino para conseguir que sea a medio y largo plazo financieramente sostenible (Kickbusch, 2009). No obstante, abordar la sostenibilidad del sistema de salud desde un punto de vista estrictamente financiero o incluso subestimar sus interrelaciones con aspectos sociales y medioambientales conlleva reducir la dimensión del término sostenibilidad asociado a los sistemas de salud.
Algunos autores apuntan a que la falta de reconocimiento de la importancia de las tres dimensiones de la sostenibilidad puede deberse a una limitada comprensión del concepto (El Ansari y Stibbe, 2009), y por lo tanto, de la asimilación de que en la múltiple bottom line las cuestiones ambientales, económicas, sociales y culturales son todas importantes. De hecho, como señalan Jameton y Mcguire (2002), el problema a resolver en la sostenibilidad del sistema sanitario es el balance entre los diferentes aspectos que la componen. No cabe duda de que las preocupaciones económicas y de financiación del sistema sanitario están sobre la mesa de los gestores públicos, pero quizá no tanto la apertura a las otras dos dimensiones; la social y la medio ambiental.
Un estudio presentado por Moyano y Rivera (2014) en las XXXIV Jornadas de Economía de la Salud mostraba los resultados de una investigación sobre la visión que el gestor público tiene acerca de la sostenibilidad del sistema sanitario de nuestro país en su triple dimensión, económica, social y medioambiental. En ella, señalamos la tendencia y orientación hacia la dimensión económica que le otorgan los gestores sanitarios al modelo de sostenibilidad. Así, el estudio pone de manifiesto el papel central asignado al presupuesto y la visión económica, pese a reconocer la transversalidad de lo social y lo medioambiental en la salud de la población. Es muy probable que la actual coyuntura económica esté contribuyendo a esta visión. Cabe esperar, que tras la crisis una visión más integradora de los factores relativos a desarrollo sostenible cobren un mayor protagonismo.
El foco actual de la gestión sanitaria, atribulada por la emergencia de unos presupuestos sanitarios que consumen una gran parte de la capacidad de gasto de las comunidades autónomas, es la supervivencia del sistema que conocemos. Sin posibilidad de un mayor apalancamiento, las posibles soluciones se centran en la eficiencia de los recursos disponibles y, se reconoce en todo caso que mantener el actual nivel de prestaciones no es viable sin incremento del presupuesto o la toma de medidas poco populares como el copago sanitario.
El reto a corto plazo es -según los datos de contexto- de gran envergadura; la financiación de un sistema sanitario descentralizado, presionado por el incremento de las patologías crónicas, una pirámide demográfica invertida, y una demanda ciudadana acostumbrada a altos niveles de frecuentación y gasto farmacéutico.
Ante esta perspectiva, es posible que la Sanidad que podamos permitirnos en el futuro no sea igual a la que tenemos en el presente y menos aún a la que hemos disfrutado en épocas recientes. Por ello, a la hora de planificar la Sanidad del futuro, además de solventar la delicada situación actual, convendría pensar no solo en las necesidades que introduce el corto plazo y ayudaría la visión estratégica que aportan los modelos de sostenibilidad.
Si echamos la vista atrás, el Sistema Nacional de Salud se creó a finales de los años setenta del siglo veinte, reflejando la intención de los nuevos tiempos en nuestro país de transitar hacia el estado de bienestar, la equidad, la redistribución y la transferencia de competencias a las Comunidades Autónomas (WHO, 2010). La descentralización en materia de Sanidad, culminada en el año dos mil dos, significó de facto la creación de diecisiete sistemas diferenciados de salud y la inexistencia de un sistema de financiación sanitaria al estar este indiferenciado en la propia financiación autonómica (Repullo y Freire. 2008). Por otro lado, el gasto sanitario en España ha seguido la tendencia al alza del resto de países de su entorno (WHO, 2010). En este informe sobre los sistemas sanitarios en transición, en el caso de España, se señala que el porcentaje del PIB dedicado a Sanidad era del 8,5 por ciento en 2007, por debajo de la media europea, y así mismo señala que el 71 por ciento del gasto se pagaba con fondos públicos a través de impuestos, a seguros privados ascendía el 5,5 por ciento y directamente por los ciudadanos el 22,4 por ciento. En este último dato se incluye el copago de las recetas de los menores de 65 años que es del 40 por ciento, así como la atención dental y los productos ópticos. Posteriormente, el Real Decreto 16/2012, de fecha 20 de abril introduce medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Tanto en este Real Decreto como en otros documentos similares constatamos la misma tendencia de asimilación de términos en el sentido de que sostenible es lo que se puede pagar, lo que obviamente es una cuestión necesaria e imprescindible pero no suficiente.
En plena vorágine de reformas iniciadas en el año dos mil diez y continuadas durante los siguientes años y hasta nuestros días, incluyendo la búsqueda de soluciones, de recortes y aumento de la presión sobre el ciudadano en general y el paciente en particular, cabe preguntar al gestor sanitario por su visión acerca de la sostenibilidad del sistema sanitario pensando en el futuro tras las reformas y las medidas llevadas a cabo para encontrar soluciones.
Como muestran Moyano y Rivera (2014), la carrera será prolongada y aún queda mucho por hacer. La oportunidad de futuro podría estar en unos planes de salud inclusivos desde la perspectiva de la relación con todos los grupos de interés, aplicando los criterios de salud en todas las políticas, con la participación activa de los pacientes, atendiendo a los determinantes sociales de la salud y sin olvidar el factor medio ambiental, es decir, a través de una visión holística y estratégica de la planificación sanitaria, más allá de los padecimientos que produce la situación actual y que conducen a medidas de corto plazo enfocadas en la curación del sistema de hoy.