Desde la Clínica Universidad de Navarra, Jesús San Miguel es uno de los investigadores más activos en el campo del mieloma múltiple. Sus trabajos están canalizados a través del Grupo Español de Mieloma de la Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia. Los logros obtenidos se deben, en su opinión, a la coordinación y la colaboración entre los grupos de trabajo y la industria farmacéutica. En este grupo trabajan de forma coordinada más de 100 hospitales y hay tres centros de referencia para las pruebas diagnósticas especiales.
¿Cuáles son los logros alcanzados en el tratamiento del mieloma múltiple en los últimos años?
El mieloma múltiple es una de las neoplasias en las que mayor progreso se ha producido en los últimos años tanto en el campo de la biología, pero especialmente en el campo terapéutico. En 1960 se descubría en el melfalan como fármaco activo para el tratamiento de esta enfermedad; sin embargo, han tenido que pasar cerca de 40 años para disponer de otros fármacos activos tales como la talidomida, lenalidomida y bortezomib. Afortunadamente este no es el final de historia, pues un número muy importante de nuevos fármacos incluyendo inmunomoduladores de tercera generación, como la pomalidomida; inhibidores de proteasoma de nueva generación, como carfilzomib e ixazomib; anticuerpos monoclonales (elotuzumab, daratumumab, SAR...), inhibidores de histonadeacetilasas (panobinostat), entre otros están ya o van a estar disponibles en poco tiempo.
¿Cómo se han llevado a cabo estos avances?
Estos avances se han llevado a cabo gracias a la estrecha colaboración entre la industria farmacéutica y los grupos de investigación. Sin este trabajo conjunto hubiera sido imposible un desarrollo tan rápido. Hay que tener en cuenta que el desarrollo de un fármaco pasa por muchas etapas a nivel preclínico que tienen que ser superadas antes de poder plantearse un ensayo clínico. Este sentido, hay que saber que los resultados que se obtienen en los animales de experimentación no siempre se reproducen cuando pasamos al paciente. Por eso, es importante la cautela a la hora de levantar falsas esperanzas con resultados basados en modelos celulares o animales. Incluso fármacos que inicialmente parece ser eficaces cuando llegan a los ensayos en fase III el beneficio no se confirma. En resumen, detrás de cada fármaco hay muchas horas de trabajo y de control de seguridad siempre de cara al enfermo.
¿Cuál es su implantación real en la práctica clínica diaria en el tratamiento de los pacientes con esta patología?
España se rige por la normativa europea para la aprobación de fármacos, y en mi experiencia, en el campo del mieloma, nuestros pacientes tienen acceso de manera simultánea al resto de los países más desarrollados de nuestro entorno europeo.
¿Se ha conseguido reducir la mortalidad, aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida?
En la década de los 90 la mediana de supervivencia de un enfermo con mieloma se situaba entorno a los tres años; hoy día esa supervivencia se ha duplicado o triplicado, hasta el punto de que es difícil saber cuál es la supervivencia actual dadas las múltiples opciones de tratamiento de rescate. Esto además se acompaña de una clara mejoría en la calidad de vida, entre otras cosas porque las respuestas son de mejor calidad y los fármacos menos tóxicos.
¿Qué es lo que queda aún por hacer en este sentido?
A pesar de los avances mencionados no podemos caer en el triunfalismo, pues existen formas de alto riesgo genético y enfermedad extramedular que son resistentes a los tratamientos actuales. Por tanto, continúa siendo imprescindible una activa investigación, tanto para identificar mejor las características de estos enfermos como poder individualizar su tratamiento.
¿Cuál es el nivel de la investigación española con respecto a los países de nuestro entorno?
La investigación española en el campo del mieloma tiene un claro reconocimiento internacional, tanto por las aportaciones en el campo de la biología como en el terapéutico. En el primero, el Grupo Español de Mieloma ha liderado la implantación de conceptos como el de la enfermedad mínima residual o la estratificación del riesgo en los mielomas quiescentes, por poner un ejemplo. En el campo del tratamiento, algunos de los ensayos del Grupo Español de Mieloma han permitido la aprobación de fármacos y la definición de estándares de tratamiento tanto en enfermos jóvenes candidatos a trasplante como pacientes mayores, o el tratamiento precoz en mielomas quiescentes de alto riesgo.
¿En qué pilares se basa el funcionamiento del Grupo Español de Mieloma?
Se basa fundamentalmente en saber que lo más importante es poder aportar las mejores pruebas diagnósticas y el mejor tratamiento posible a los enfermos Y para ello es imprescindible la cooperación de los médicos. Son más de 100 hospitales los que trabajan de forma coordinada y contamos con tres centros de referencia para las pruebas diagnósticas especiales.
¿Cuál es su mecánica de trabajo?
El Grupo Español de Mieloma está integrado dentro de la fundación PETHEMA sin cuyo apoyo no sería posible la puesta en marcha de los ensayos clínicos. En ella descansa la ardua labor de coordinar más de 100 hospitales, envíos de muestras, relación con la industria farmacéutica, CROs, etc.
¿Cómo se lleva a cabo la integración entre los investigadores básicos y los clínicos?
Una de las características de nuestro grupo es la interacción entre la biología y la clínica, y, de hecho, prácticamente todos los ensayos clínicos se acompañan de estudios a nivel inmunofenotípico y genético. En este sentido, tenemos que agradecer el apoyo que a lo largo de estos años hemos recibido tanto del Fondo de Investigaciones Sanitarias (FIS) como de la Asociación Española contra el Cáncer, así como de industria farmacéutica, para llevar a cabo dichos estudios.
En estos momento actuales, ¿se necesitarían más fondos en investigación para seguir avanzando y mantener el nivel conseguido?
Indudablemente el apoyo a la investigación en España sigue siendo insuficiente si lo comparamos con el de otros países que lideran la investigación a nivel mundial. España, tanto a nivel público como privado, debe desarrollar un proceso de educación de la sociedad en el que se genere la concienciación de la importancia de la investigación para el presente y futuro del país.
¿Se trabajan con otros grupos internacionales?
El Grupo Español de Mieloma tiene importantes colaboraciones con otros grupos cooperativos europeos y americanos, especialmente en el diseño de guías de consenso y en la realización de metaanálisis de los ensayos fase III que se llevan acabo en cada país y que luego re-analizamos en conjunto. En este sentido debe destacarse la colaboración con los grupos italiano, francés, alemán y holandés.
¿Cuál es el reconocimiento de la investigación española fuera de nuestras fronteras?
La investigación llevada a cabo por el grupo GEM/PETHEMA es ampliamente reconocida y algunas de sus contribuciones han cambiado la práctica de diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad.
¿Trabajan de forma conjunta con la SEHH?
Antes he hecho referencia a la importancia para nuestro grupo de la Fundación PETHEMA que se incardina dentro de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH). Creo que se debe destacar el papel que ha jugado esta sociedad en el elevar la calidad de la hematología en España, y pienso que sólo hago justicia si digo que ha contribuido de manera muy importante para hacer que esta especialidad (eminentemente hospitalaria) sea una de las de mayor calidad dentro de nuestro sistema sanitario.
¿Cuál es el papel de FACME en la coordinación entre las sociedades científicas implicadas en el tratamiento del mieloma múltiple?
La Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas puede jugar un importante papel tanto para armonizar los intereses de las distintas especialidades como a la hora de liderar los proyectos de innovación sanitaria en España. Con respecto a la coordinación en el tratamiento del mieloma, la mayor parte de estos pacientes se tratan dentro de los servicios Hematología lo que facilita su coordinación. Los ensayos clínicos y las reuniones de consenso y puesta al día están abiertos a todos hospitales, bien para que se realice el tratamiento de manera completa en el propio centro o de forma coordinada con los centros de referencia.
¿Qué es lo que le pediría a las autoridades sanitarias en materia de asistencia?
En materia asistencia creo que la clave es que las decisiones sanitarias recaigan sobre los profesionales (las autoridades deben confiar en sus profesionales), que se apueste más decididamente por el trabajo cooperativo, que se facilite y se estimule la transferencia de los pacientes a centros de referencia, especialmente en caso de técnicas o tratamientos muy singulares (en España la segunda opinión y compartir enfermos es una asignatura pendiente pero clave en el progreso y la atención de calidad).
¿Y en cuanto a la investigación?
Con respecto a la investigación, sin duda alguna, es necesario aportar más recursos económicos, pero diría que tan importante o más es establecer tiempos en los horarios de los hospitales para analizar los resultados y para contribuir a los trabajos cooperativos. ¿Es esto asistencia o es investigación? ¿Tiene un médico, no digo derecho, sino obligación de analizar los resultados de su práctica asistencial? Estas cuestiones algunos las consideran investigación (incluso un lujo) y no se contempla en la labor diaria del médico, pero sin ello no se puede hacer asistencia de calidad. Medir, contrastar y compartir deben ser premisas de la labor asistencial que se traduzcan en proyectos de investigación clínica que, sin duda, contribuirán a una Medicina de mayor calidad. Tenemos que dar el salto de ser un país en el que fundamentalmente se consumen conocimientos, a un país generador de conocimiento.