El porcentaje de pacientes con
enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 1 no es muy frecuente, se sitúan en torno al 1 o 2 % del total de personas con diabetes. Las manifestaciones clínicas que presentan son macrovasculares y microvasculares.
A la hora de valorar el riesgo, en líneas generales por el hecho de ser diabético, ya de base, presenta un riesgo elevado.
No obstante, las escalas que más se suelen emplear son las tablas del proyecto REGICOR, que están calibradas y validadas para la población española.
Así, los
pacientes diabéticos que tengan antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz, en hombres con edad inferior a 55 y mujeres de menos de 65 años; un índice tobillo-brazo inferior a 0,9; un aumento del grosor de la íntima media de la arteria carótida o una calcificación de una arteria coronaria deben recalificarse en un grupo de
riesgo cardiovascular elevado.
Cálculo del riesgo
Pero hay que tener en cuenta que las
tablas de cálculo de riesgo no deben utilizarse en
prevención secundaria, ni en mayores de 75 años ni en pacientes con una hipercolesterolemia franca o familiar o con otros trastornos genéticos.
La
dislipemia en el paciente con diabetes tiene unas características específicas, ya que presenta alteraciones cuantitativas y cualitativas.
Entre las primeras caben destacar los valores bajos de
colesterol HDL que es la alteración más frecuente, el aumento de TG y de colesterol VLDL y alteraciones variables del colesterol total y del colesterol LDL, que habitualmente presentan aumentos discretos.
Por su parte, las alteraciones cualitativas hacen que las partículas de colesterol LDL sean más pequeñas y densas, lo que hace que tengan una tendencia más aterogénica.
Ya el paciente con diabetes de por sí tiene tendencia a angiopatía y vasculopatía, unido a la tendencia a las alteraciones en el colesterol, va a provocar lesiones mucho más agresivas y precoces.
Control lipídico
Los objetivos de control lipídico se basan sobre todo en los niveles de c-LDL <100mg/dL, <70 mg/dL o <50 mg/dL dependiendo del nivel de
riesgo cardiovascular, moderado, alto o muy alto. También que los TG sean <150 mg/dL.
Si tienen
enfermedad cardiovascular ya establecida o lesión en órgano diana u otros riesgos, como fumadores, hipertensos o con una dislipemia marcada, ya se encuadran dentro de los de riesgo alto <70 mg/dL.
Los pacientes de riesgo extremo, es decir, si han tenido infarto o accidente cardiovascular previo, deberán estar <50 mg/dL. Si no se puede conseguir ese objetivo, hay que intentar que el LDL se reduzca al 50%.
Pauta combinada
La
terapia combinada estatina y ezetimiba se debe iniciar en el paciente con diabetes dependiendo del nivel de riesgo cardiovascular que tenga. Una vez valorado, se empleará la
estatina que más se adecue a sus necesidades.
Si no se consiguen alcanzar los objetivos o es un paciente de alto o muy alto riesgo, se iniciará la pauta directamente con una
combinación de estatina y ezetimiba.
También se tratarán a algunos pacientes donde la dosis alta de
estatinas produce efectos secundarios y para aumentar la potencia se recurre a la pauta combinada.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores Santiago Fernández García, Marcos Pardo Fernández, Lorenzo García Haba, José María Jiménez Rodríguez y Pedro Ángel Barba Galvez.
