El diagrama 1 describe el trayecto iniciado por el sistema de salud en España. Es un trayecto complejo y necesario por razones de calidad y de sostenibilidad.
Sabemos cómo avanzar para reforzar el sector público. Tenemos los modelos y las herramientas. Sabemos qué es inevitable y los primeros pasos están tomando forma en numerosos países y en algunas Comunidades Autónomas de España.
La alternativa propuesta por algunos, una privatización de la Sanidad, no sólo no conduce hacia un modelo de salud poblacional, preventiva ni de participación del paciente y comunitaria sino que además crea inequidades.
España deberá ser uno de los primeros países a seguir el trayecto sugerido en el diagrama 1 por la tensión demográfica y la magnitud del reto de enfermedades crónicas.
Bastan unas cifras para valorar la magnitud del problema. Estudios recientes confirman que más del 91 por ciento de la mortalidad en España está vinculada a enfermedades crónicas1. Habrá más de un millón de demencias seniles en España en 2025.
Es necesario transformar el modelo asistencial y complementar el modelo de agudos actual con uno de crónicos, uno que integre los servicios sociales y sanitarios.
Para ello es necesario iniciar el trayecto descrito, evolucionando en tres grandes ejes: en las políticas, la financiación y en la prestación. Los cambios en estos tres ámbitos de trabajo además deberán de estar alineados.
Política sanitaria
Visión
En el ámbito de la política sanitaria varias CCAA ya han expresado explícitamente una línea estratégica centrada en la cronicidad. Proponen una visión para el sector, una visión con la cual los profesionales y los ciudadanos puedan conectar, un relato que va más allá de la 'contención del gasto' o los continuos 'planes de choque económicos', para la Sanidad. La reciente política centrada en 'copagos' no es una política sanitaria. Los copagos reducen tanto el uso apropiado como inapropiado de los servicios de salud, afectan principalmente a los más pobres y al contrario de lo que se piensa no generan ingresos importantes en las arcas.
Una visión sanitaria no es un programa más, es la línea estratégica que una Administración u organización propone seguir a medio plazo. Esa visión proporciona 'estructura', direccionalidad y estabilidad a un sector complejo que en muchos ámbitos anda sin rumbo. Por otro lado, es fundamental que ese relato esté conectado con los valores de la organización, los valores que han permitido crear un sector público fuerte y resiliente en la Sanidad.
Cuanto más duro es el entorno externo y la crisis, más importante y más cohesión proporcionará una visión coherente centrada en la salud. Una estrategia centrada en la cronicidad proporciona una visión coherente a medio plazo. Numerosas CCAA así lo han hecho.
En el ámbito nacional se ha establecido más recientemente una estrategia en el mismo sentido aunque, a diferencia de otras, esta estrategia nacional no viene acompañada de presupuesto. Es razonable pensar que una estrategia sin presupuesto no es una estrategia prioritaria para esa Administración.
Resulta llamativo que los cambios más transcendentales de los últimos 35 años para la Sanidad en España se promuevan sin presupuesto desde al ámbito nacional. Se habrá hecho por otras razones pero no parece que se quiera que esa estrategia sea realidad. En cambio, en varias CCAA las estrategias de crónicos se vinculan al presupuesto, con lo cual es esperable que sean las CCAA quienes lideren este cambio en España.
Presupuesto de transformación
Si la visión estratégica que se propone es prioritaria y es 'LA política' sanitaria que se propone seguir, es necesario adoptar un presupuesto de transformación especial para su implementación.
En el País Vasco por ejemplo (años 2009 -2012) se usó la idea de un presupuesto especial o de transición con el fin de gestionar simultáneamente dos agendas: una agenda de gestión del día a día y otra agenda con fondos para los proyectos de la transformación. (Diagrama 2)
Un liderazgo estable
Las organizaciones que están consiguiendo estos cambios y que nos sirven de referencia internacional (Kaiser Permanente, Geisinger, y países como Escocia y Nueva Zelanda...) se han caracterizado por comprender que una estrategia a medio plazo necesita estabilidad en el liderazgo. En España es probable que el ámbito político no aporte esa estabilidad, así que es lógico pensar que si uno quiere avanzar en estos cambios, es necesario dar estabilidad al ámbito directivo y a los profesionales de la salud.
Por otro lado, los directivos y profesionales de la salud hoy día disponen de un nuevo arsenal de gestión para efectuar estos cambios. Ese arsenal de gestión no existía hace pocos años.
De la misma forma que la Medicina ha evolucionado en las últimas décadas hacia una Medicina de precisión -robotización, genómica, células madre, bio-marcadores, Medicina personalizada-, paralelamente ha evolucionado la gestión hacia lo que se podría llamar una gestión de precisión. Esas herramientas de gestión permiten crear condiciones para que la Sanidad española evolucione hacia unos modelos asistenciales más proactivos, preventivos y de gestión poblacional.
Esas herramientas y potencialidad de la gestión de precisión se hacen muy evidentes cuando uno analiza los cambios de gestión que se están dando en la financiación y en la prestación de la Sanidad.
Financiación
En general hoy en día los sistemas de financiación a prestadores recompensan el volumen y la actividad más que el valor real que aportan. Esa lógica no es satisfactoria en un contexto en el que es necesaria una mayor transparencia y calidad para los usuarios.
En consecuencia, se está migrando hacia modelos diferentes de relación entre los que financian y los prestadores de servicios de salud. La misma tendencia se ve en el sector público y en el privado.
Se puede apreciar que una parte creciente del presupuesto a prestadores se vincula al valor de los servicios que prestan y ya no sólo al volumen de servicios que prestan.
En los Estados Unidos, por ejemplo, el 40 por ciento de los pagos que se hacen hoy día a prestadores se basa en 'valor', es decir, se vincula a la calidad y al costo del servicio. Como prestador es necesario probar mejor calidad o menor costo, no sólo hacer actividad.
Hace tan sólo dos años ese porcentaje era del 11 por ciento. La evolución es rápida y se extiende en el sector público como en el privado, y en Europa también. Esto es aún más visible en aquellos sistemas que buscan lograr una mayor integración de servicios.
En el sector público, donde se espera promover desde los financiadores unos servicios asistenciales más coordinados e incluso integrados, se adoptan de forma creciente estos modelos de pago basados en valor. Existe evidencia creciente que la mayor parte de servicios clínicos y sociales sólo conseguirán probar valor por medio de una atención coordinada entre Atención Primaria y Hospitalaria e incluso con servicios sociales. El modelo prevalente actual de atención asistencial fragmentada no podrá probar que añade valor a los pagadores. Es la razón por la cual se progresa en España hacia organizaciones de atención integrada locales.
En el País Vasco (2012) y en Cataluña se pilotó esta forma de relación contractual en el sector público con un 4-5 por ciento del presupuesto. En Inglaterra, Escocia, Suecia y Holanda las formas de pago están evolucionando en esta dirección.
Aunque estas herramientas aún necesitan refinamiento es muy probable que sean una polea de cambio fundamental en la trasformación del sector en España y además tendrán un impacto enorme en los profesionales del sector.
Prestación
En estos últimos años ha habido un interés creciente por descubrir nuevas formas de gestión en los centros asistenciales. El punto de partida es la insatisfacción con el modelo fragmentado actual que no provee la calidad, la seguridad clínica y los resultados esperables, especialmente para los enfermos crónicos. Es un problema organizativo y de gestión, no es un problema clínico.
Consecuentemente ha surgido una batería de herramientas que permite organizar el modelo asistencial de forma diferente en la prestación. Entre otras, existen herramientas para convertir pacientes pasivos en pacientes activos que gestionan mejor sus enfermedades. Existen nuevos roles profesionales para la gestión de casos, trayectorias integradas de cuidados-care pathways. tecnologías que permiten prestar servicios a distancia (e-health, m-health). incentivos y desincentivos para reducir ingresos y reingresos al hospital. nuevas formas de estratificación de la población por riesgo, lo cual permite apuntar mejor las intervenciones preventivas o asistenciales, y nuevos sistemas de apoyo a la decisión clínica.
Implicación para los profesionales
En la mayoría de los centros asistenciales, tanto de Atención Primaria como Hospitalaria, aún no se ejerce una Medicina proactiva ni poblacional. Esto no es culpa de los médicos y enfermeros y otros profesionales en esos centros. Es el modelo reactivo en el que están inmersos.
Es necesario evolucionar hacia un modelo en el que los profesionales gestionen mejor su entorno hacia la pro-actividad2. En estos momentos se sigue intentando identificar por muchos responsables políticos del sector unos modelos únicos y estandarizados para todos los centros asistenciales. Esa lógica no es compatible con la transformación.
Es necesario un liderazgo más distribuido que otorgue más margen de maniobra a los profesionales localmente.
En la actualidad los profesionales no disponen de autonomía de gestión local, autonomía para reorganizar su trabajo, autonomía para aplicar nuevos modelos de gestión de su trabajo en ese ámbito micro.
Por ejemplo en muchos lugares no disponen de autorización para:
' reorganización de su personal, apoyar programas para empoderar a los pacientes, educación a la auto-gestión...
' desarrollar programas de coordinación de cuidados entre niveles de cuidados.
' reorganizar el personal para la gestión de casos.
' innovar en calidad y seguridad clínica.
Conclusión
Estas herramientas y los cambios de financiación mencionados hacen posible la trasformación del sector de forma organizada y sistemática a medio plazo, con el fin de seguir disfrutando de un sector público sostenible.
En la actualidad existen numerosos profesionales de la salud y gestores en España desarrollando innovaciones usando estas herramientas y progresando hacia la integración de cuidados y un modelo asistencial más proactivo y comunitario.
No será la falta de herramientas ni de modelos ni de profesionales comprometidos lo que pueda frenar el cambio en España. Esos factores, una mayor voluntad política y un liderazgo transformador más descentralizado permitirán conseguir la transformación de Sistema Nacional de Salud.