En el inicio del tratamiento del dolor irruptivo
oncológico (DIO), el médico debe valorar si titula iniciando con dosis bajas o bien extrapola las dosis del fármaco de base. Una opción es iniciar con dosis bajas de 100, y no extrapolar la dosis de base.
Para iniciar el tratamiento del DIO, lo ideal es iniciar a titular desde la dosis más baja. En todo caso,
se deben tener en cuenta las características del paciente, es decir, su
implicación emocional, las
conductas adictivas o los
tratamientos previos. También las características del dolor, que puede ser somático, neuropático o visceral.
Tratamiento inicial
No existen dosis terapéuticas máximas de los opioides, pero en vez de ir subiendo la dosis de los rescates indefinidamente (por ejemplo, máximo 4-5 al día o aumentar la dosis a un máximo de 600), se puede valorar subir la analgesia basal. Por el contrario, otros médicos consideran que la dosis máxima utilizada con los pacientes para controlar el DIO es de 200.
En cuanto al paciente
anciano, la edad no es un factor determinante en la elección del tratamiento, pero hay que tener en cuenta que puede alterar la función renal/hepática. Los médicos utilizan las mismas dosis, pero con más cuidado a la hora de aumentar la cantidad. Es importante
comenzar a titular desde la dosis más baja en este caso.
Respecto al dolor de base, se utilizan de inicio dosis de, al menos, 25 microgramos de fentanilo transdérmico por hora o una dosis equianalgésica de otro opioide durante una semana o más. En el caso del paciente joven se puede ir más rápido, teniendo en cuenta la patología y las circunstancias del paciente.
Picos de dolor por día
El número máximo de picos de dolor por día debe ser 3, es decir, si el paciente necesita más de 3 rescates se debe valorar aumentar la dosis basal. En ocasiones el número de picos de dolor considerado como aceptable para el DIO puede llegar a 4 al día. Si el paciente utiliza más comprimidos, se entiende que el tratamiento de base está infradosificado, por lo que es necesario aumentarlo.
Dolor por fallo final de dosis
El dolor por fallo final de dosis debe identificarse para saber si se trata de una infradosificación de la medicación inicial. Se inicia parche de fentanilo con rescate de la misma molécula por si es necesario.
El médico debe indicar al paciente que tome ese comprimido sólo en caso necesario, y hasta 4 al día.
Suelen ser pacientes que visitan frecuentemente la consulta, por lo que el médico puede preguntarles cómo llevan el dolor y hacer un control del número de comprimidos que toman. Si responden que algunos días toman 4, pero otros 3 o 2, el dolor de base está controlado; si toman más de 4 al día, es necesario subir el parche de fentanilo.
Es difícil identificar el fallo de final de dosis, dado que
tiene un componente subjetivo. Además, es posible que el paciente vaya perdiendo adherencia al tratamiento en el transcurso de su enfermedad.
El médico requiere de una formación adecuada para indicar un uso correcto del parche y los rescates. En todo caso, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente.
Tipo de tratamiento
Igualmente, es necesario tener en cuenta la seguridad, la eficacia y la adherencia del tratamiento para el DIO, ya que
no todas las formulaciones de liberación inmediata son iguales. Con respecto a la eficacia, existen diferencias leves en la rapidez de acción, ya que los fentanilos nasales son más rápidos, seguidos de los sublinguales.
Los tipos de formulaciones más habituales son
sublinguales,
transmucosas y
nasales. Todas han demostrado su eficacia comparadas con el placebo, si bien hay pocas comparaciones entre los diferentes compuestos de fentanilo y entre estos y otras formas de liberación rápida.
Dolor infratratado
Los expertos consideran que, en muchas ocasiones, el dolor crónico, a veces oncológico, está infratratado. Existen diversos tratamientos que pueden aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por ello,
es necesario hacer mayor difusión del uso de opioides en estos casos con un tratamiento controlado.
Finalmente, la mejora del control del dolor en su abordaje tridimensional (bio-psico-social) mejora la calidad de vida de todos los pacientes, en general, pero especialmente en las personas con cáncer. En el caso concreto del DIO, se necesitan herramientas de evaluación del dolor para poder diseñar un tratamiento efectivo. Una de las principales barreras a la hora de detectar el
DIO es su infraestimación y la falta de una anamnesis adecuada para su diagnóstico.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores
Alejandra Mercé Pascual, Ester Gost Palmer, Neus Mesquida Luque, Ana Lescaudey de Maneville Vicens, Anna Pous Badía, Sofía España Fernández, Assumpcio López Paradis y
Lucía Notario Rincón.
