El Sistema Nacional de Salud del Futuro (Tribuna de Josefa Cantero Martínez)

Cuando hablamos del Sistema Nacional de Salud (SNS) estamos haciendo referencia a nuestro servicio público sanitario, a todas las estructuras y servicios públicos de nuestras Administraciones que se encargan de la tutela de la salud de la población. En él se integran todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de nuestros poderes públicos para hacer efectivo el derecho a la protección de la salud que consagra el art. 43 de nuestra Constitución. Contamos con un buen sistema sanitario público en términos comparados, a pesar de tener un nivel de inversión relativamente bajo. El gasto público sanitario representa el 6,4 por ciento del PIB (2019), por debajo de la media europea. Es un sistema de acceso universal, que se financia mediante impuestos, cuenta con profesionales altamente cualificados y ofrece un amplio catálogo de prestaciones y servicios al conjunto de la ciudadanía. De esta manera, la Sanidad pública favorece la equidad y contribuye notablemente a la reducción de desigualdades sociales. Se constituye, así, en uno de los principales instrumentos de redistribución de nuestro Estado. La visión futura del sistema requeriría precisar previamente si se trata de hacer un ejercicio de ciencia ficción, del modelo idílico al que deberíamos avanzar, o de ser mucho más realistas y analizar las perspectivas más inmediatas de reforma del sistema. Me decantaré por esta última visión. Resulta más realista, especialmente ahora que la salud pública y la asistencia sanitaria han entrado de lleno en la agenda política y tenemos trazada una hoja de ruta con los cambios inminentes que va a afrontar nuestro modelo sanitario. Me refiero al componente 18 del Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia, elaborado por el Gobierno para renovar y ampliar las capacidades del Sistema Nacional de Salud, que ya ha recibido el espaldarazo de la Comisión Europea. Aunque el documento no vincula jurídicamente, sino que tiene más bien carácter programático, es muy ambicioso, en la medida en que pretende corregir las debilidades estructurales detectadas durante la pandemia y adaptar el sistema sanitario a los retos y desafíos más inmediatos que se han identificado en estos últimos años. Es preciso orientar el sistema al envejecimiento, la cronicidad y la atención a la dependencia para afianzar la Sanidad pública como un pilar esencial de nuestro Estado del Bienestar y convertirla en punta de lanza del desarrollo social en España, lo que siempre ha debido ser. Este documento es muy importante porque ha sido consensuado en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y nace del amplio consenso político y social que se logró el año pasado en el Congreso, con la aprobación del Dictamen sobre cómo afrontar la reconstrucción económica y social del país tras la pandemia, en el que SESPAS tuvo el honor de participar. Además, las medidas de reforma que se proponen se insertan dentro del nuevo Fondo de Recuperación Next Generation EU, lo que, sin duda, abre una oportunidad extraordinaria para avanzar en la consolidación y mejora del servicio público sanitario. La pandemia del coronavirus ha puesto a prueba nuestro sistema sanitario, que ya estaba muy debilitado. Sobre el papel, la música de este documento suena francamente bien. Subyace en él un intento de superación del desequilibrio imperante entre los distintos componentes del servicio público sanitario, entre la Atención Primaria, la Atención Especializada y la Salud Pública. Contiene una clara apuesta por el fortalecimiento de la Atención Primaria y Comunitaria, que es clave para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Lo que ocurre es que el tema no es nuevo, en modo alguno. Es una reivindicación clásica e implícita en los propios elementos constitutivos de nuestro modelo, que ya estaba prevista en el Marco Estratégico de abril de 2019. Con el marco de la estrategia y las líneas de actuación que se proponen en el componente número 18 debería darse un importante impulso en los próximos años para conseguir la integralidad de la atención a las personas, familias y comunidades. Por el momento, sin embargo, sigue relegada a un segundo plano y sin recibir la atención y los recursos que requiere, en un sistema que está atomizado y que depende de la sensibilidad que demuestre cada Comunidad Autónoma. Es más, podría decirse que, durante la pandemia, la falta de inversión en recursos económicos y humanos -en cantidad suficiente- ha empeorado todavía más su débil situación de partida, con funciones que se han incrementado notablemente por la atención médica y el cuidado de enfermería de los contagiados, el rastreo de los contactos y las campañas de vacunación. El trabajo tan admirado y aplaudido que han hecho estos profesionales se ha convertido en algo absolutamente agotador e inabarcable. Debido a la mencionada falta de recursos y de actualización del modelo se viene observando un riesgo de que se convierta en un ámbito asistencial poco atractivo para el personal sanitario. La captación del talento es primordial para el futuro relevo generacional de estos profesionales y uno de los principales retos que se plantean para el futuro del sistema, especialmente para cubrir las necesidades de la España vaciada, rejuvenecer las plantillas y reducir la excesiva temporalidad del empleo. Habrá que actuar con celeridad y decisión en esta materia si queremos evitar seguir ahondando en lo que se ha denominado el excesivo “hospitalocentrismo” de nuestro actual modelo. Urge lanzar también una mirada mucho más amplia y profunda hacia la Salud Pública, la gran olvidada del modelo sanitario. Buena prueba de ello son los 44.000 millones que se emplearon en los servicios hospitalarios en el año 2018, frente a los 799 millones destinados a la Salud Pública. Quizá, esta haya sido una de las principales lecciones aprendidas de la pandemia y una de las facetas que más requieran atención en el futuro inmediato del SNS, pues son las políticas de Salud Pública las que preparan a una sociedad frente a riesgos como las pandemias. La Salud Pública es el conjunto de actividades organizadas por las Administraciones públicas para prevenir la enfermedad, proteger, promover y recuperar la salud de las personas, tanto en la esfera individual como en la colectiva. Mientras que las actuaciones y prestaciones sanitarias se dirigen al cuidado de las personas enfermas, las de Salud Pública pretenden la protección de la salud de los no enfermos. Se concretan en numerosas actuaciones, como las de vigilancia epidemiológica, información sobre la salud y sus determinantes, promoción de la salud de la población, prevención de las enfermedades, en actuaciones de Sanidad ambiental, de seguridad alimentaria o de la salud laboral, entre otras muchas. La Salud Pública contribuye notablemente a la sostenibilidad del sistema por los ahorros que genera. Prevenir el tabaquismo ahorra gran cantidad de recursos en tratar enfermedades cardiopulmonares y cánceres. Detectar y controlar a una persona que padece una enfermedad altamente contagiosa, como el sarampión o la tuberculosis, por ejemplo, previene que haya más pacientes con esa enfermedad, evita muchos tratamientos médicos, gastos sanitarios y costes indirectos asociados, como los laborales y sociales. Promover hábitos de vida saludable disminuye los problemas de la obesidad y supone una ganancia en salud. La vacuna contra la gripe alivia los colapsos en urgencias cada invierno; la del coronavirus, salva vidas, evita colapsar los hospitales y permite reactivar la economía. En los últimos 18 meses hemos aprendido lo esencial de un sistema de vigilancia en salud pública adecuado, también desde el punto de vista de gestión de los recursos y del consumo de los mismos. SESPAS, como asociación de sociedades científicas que promueve la salud de la población y la buena gestión de la Administración sanitaria, entendidas ambas en un sentido amplio, multidisciplinar y desde un contexto cooperativo, se congratula de las actuaciones que ya ha emprendido el Ministerio de Sanidad. Se están dando los primeros pasos para la creación de algunas infraestructuras necesarias para el fortalecimiento de la Salud Pública, tal como sucede con el establecimiento de la Red Nacional de Vigilancia en Salud y la creación del Centro Estatal de Salud Pública, que serán instrumentos muy valiosos para la “inteligencia en Salud Pública” y para trabajar en red, aunando y aprovechando, en beneficio de todos, las capacidades que ya existen en otros ámbitos territoriales. Ambos instrumentos van a resultar muy decisivos para evidenciar el cambio y el fortalecimiento del sistema público que necesita la salud del siglo XXI, en un contexto de posibles pandemias y riesgos sanitarios. Sin duda, estas dos instituciones pueden ser un buen ejemplo de gobernanza del SNS. Pero la gobernanza de un modelo altamente descentralizado, como es el nuestro, requiere adecuación al orden de distribución de competencias, altas dosis de lealtad institucional y, sobre todo, un importante cambio en la cultura política de nuestro país. Para el ciudadano resulta agotador que toda decisión en salud se convierta automáticamente en objeto de un enfrentamiento partidista. Para el sistema, esto es completamente disfuncional y peligroso. Como ha advertido la propia Organización Mundial de la Salud, en tiempos de pandemia estos enfrentamientos políticos desorientan gravemente a la población y ello puede traducirse en un aumento de muertes. En todo caso, hasta que se vaya consiguiendo un mayor sosiego político en este ámbito, se puede ir avanzando en la mejora de su marco jurídico. El primer paso para este avance debería llevarnos a repensar el propio papel de Ministerio de Sanidad y a regular de una forma más clarificadora la función del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, especialmente el valor jurídico de sus decisiones. El Ministerio ya no tiene las importantes funciones de atención sanitaria que tuvo al inicio, cuando se creó el modelo, pero debe hacer otras cosas también muy importantes. Debe evolucionar desde una Administración de gestión hacia una Administración nueva que lidere la salud de la población, que planifique y coordine la Sanidad, que colabore y trabaje en red con las demás estructuras sanitarias, públicas y privadas y, sobre todo, que piense estratégicamente. De la misma manera, el Consejo Interterritorial, como órgano que agrupa al Ministerio y a los consejeros autonómicos con competencias sanitarias, debería ser un órgano muy potente de cooperación y de coordinación. Para evitar el impacto que en el sistema pueden provocar eventuales deslealtades institucionales, es preciso rearmar jurídicamente el modelo y, llegado el caso, dotar de fuerza vinculante a sus decisiones, toda vez que el Estado tiene atribuida la importante función constitucional de dictar la legislación básica y la coordinación de la sanidad. La coordinación obliga al Ministerio a garantizar la coherencia de las actuaciones sanitarias de las diferentes comunidades autónomas cuando se trata de la consecución de un resultado común. Por otra parte, la consolidación de la cohesión y la equidad del servicio público debe ser otra de las prioridades del modelo. Aunque las comunidades autónomas son las competentes en materia de asistencia sanitaria y salud pública, es preciso que el sistema, en su conjunto, siga manteniendo unos mismos rasgos básicos de identidad en todo el territorio nacional. La pandemia ha provocado un incremento considerable de la pobreza y de la desigualdad social y ha evidenciado las vulnerabilidades sociales y sanitarias que todavía se siguen produciendo. Por eso, es fundamental que el SNS del futuro profundice en los principios de equidad y de salud en todas las políticas públicas. Ello exige que todas las actuaciones de nuestros poderes públicos vayan orientadas a disminuir las desigualdades sociales en salud, contengan actuaciones sobre sus condicionantes sociales y tengan también en cuenta las políticas de carácter no sanitario que influyen en la salud de la población, promoviendo las que favorezcan los entornos saludables y disuadiendo de aquellas que supongan riesgos para la salud. También el SNS del futuro debe prestar una especial atención a la universalidad del modelo y al cumplimento efectivo de las garantías de accesibilidad, tiempo y movilidad de las prestaciones sanitarias. Se trata de que toda la población tenga acceso a estas prestaciones en condiciones de igualdad efectiva, en cualquier parte del territorio nacional y en un tiempo razonable. Estas garantías son de especial importancia para determinados colectivos vulnerables, como el de los enfermos raros. Son muchos los retos pendientes que debe afrontar nuestro modelo para garantizar el acceso a los centros y servicios de referencia en aquellas patologías que precisen para su atención una concentración de los recursos diagnósticos y terapéuticos. Estos centros deben ser correctamente planificados y financiados a través de la correspondiente dotación de recursos económicos. En este sentido, es también necesario repensar y, sobre todo, dotar de recursos económicos al Fondo de Cohesión Sanitaria y al Fondo de Garantía Asistencial pues, como recientemente ha resaltado el Tribunal de Cuentas, solo suponen una compensación parcial de los costes asistenciales entre las comunidades autónomas y no se adecuan a los fines para los que fueron creados: garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria pública en todo el territorio español. En fin, son muchos los retos de todo tipo que se presentan al modelo sanitario, desde los retos económicos, tecnológicos y medioambientales, hasta los retos sociales y demográficos. Sin duda, dar respuesta a los problemas causados por el envejecimiento, la cronicidad, la dependencia o la despoblación suponen un importante desafío para nuestro Sistema Nacional de Salud. Veremos cómo se abordan en los próximos años.