Cuando el paciente diabético está mal controlado, con unas cifras de hemoglobina glicosilada superiores a 8,5 y no responde al tratamiento oral hay que empezar a pensar en pasar a la triple terapia. Si además, tiene patologías concomitantes, antecedentes familiares, un índice de masa corporal elevado, hipertensión y dislipemia la opción más adecuada a pasar al siguiente escalón.
Hay que tener en cuenta que la resistencia a la insulina suele mantenerse en el curso de la enfermedad, pero se puede modificar cambiando del estilo de vida y con algunos fármacos. Así, el fallo progresivo de secreción de insulina es un indicador para tener una actitud precoz y activa, con aumento progresivo de dosis y número de fármacos para mantener cifras aceptables de glucemia.
En líneas generales, después de diez años de evolución de la diabetes es necesario instaurar un tratamiento combinado, puesto que la monoterapia no es suficiente en la mayoría de los casos y es necesaria una combinación de un segundo o tercer fármaco oral, o dos fármacos orales e insulina. Esta última se perfila como la mejor asociación en pacientes en los que la doble terapia oral es efectiva.
Situación de cada paciente
Si no se alcanzan los objetivos de control deseados con doble terapia más la modificación estilo de vida, se debe pasar a un tercer escalón de tratamiento añadiendo un fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores GLP1. El tercer fármaco se debe añadir dependiendo de la situación individual del paciente, si presenta riesgo de hipoglucemias, aumento de peso, interacciones con otros fármacos, niveles de microalbuminuria, creatinina, niveles lípidos, HTA... Las combinaciones más empleadas suelen ser metformina-iDPP4-sulfonilureas, metformina-IDPP4-glitazonas, metformina-iDPP4-glinidas, metfomnia-iDPP4-inhibidores glicosidasa. Hay que tener en cuenta que si la triple terapia con antidiabéticos orales no consigue las cifras de control pautadas se debe incluir una insulina basal como parte del tratamiento o un agonista de los receptores GLP1.
Un aspecto crucial es que el paciente comprenda la gravedad de su enfermedad y que entienda que debe modificar sus hábitos de vida y observar un estricto cumplimiento terapéutico. Los pacientes de alto riesgo cardiovascular tienen que ser manejados por un equipo multidisciplinar que debe incluir además del médico de atención primaria o del endocrino, a un enfermero que asesore y controle al paciente en este cambio de estilo de vida, así como realizar el seguimiento y las curas pertinentes si el paciente presenta complicaciones derivadas de la patología.
Seguridad de los IDPP4
Con respecto a los IDPP4, los especialistas reconocen que son fármacos muy seguros y se pueden asociar en doble y triple terapia a metformina y sulfonilureas. Además, también pueden administrarse en triple terapia junto a insulinas basales. Son muy cómodos para el paciente, lo que favorece un mejor cumplimiento terapéutico.
Entre sus ventajas está que no modifican el peso, que se pueden utilizar en pacientes con IR y que ofrecen una seguridad cardiovascular. En contrapartida, hay que tener en cuenta que no se pueden emplear en pacientes con insuficiencia hepática, en diabetes 1 y en las secundarias a pancreatitis. Además, no están contraindicados en triple terapia oral con metformina, sulfonilureas y glitazonas, excepto con la linagliptina. Las asociaciones que más se prescriben son metformina más IDPP4 y sulfonilurea; metformina, IDPP4 y glifozina, y IDPP4 más sulfonilurea o glinida, junto con insulina.
El porcentaje de pacientes en triple terapia varía en función de las características de cada centro. Teniendo en cuenta que la diabetes es una enfermedad crónica y progresiva y cuantos más años de evolución presente más deterioro en el paciente va a producir, en los pacientes de 15 o 20 años de evolución, el porcentaje de tratamientos en triple terapia es muy alto.
Para la elaboración de este artículo se ha contado con la colaboración de los doctores especialistas en Medicina de Familia Salvador Sánchez Puerta, Áureo Antonio Gómez-Arias Marín, Julián García Navarro, Lidia Yanet Quinteros Quiñonez, Lorenzo Jiménez Alfonso y Manuel Carlos Sánchez Pérez Hospital Comarcal Noroeste de la Región; Rosa María Tudela Carrillo, Juan Antonio Mota Gracía, María Luisa Rodríguez García, Jorge Ruiz Mulero, Ginés Guerrero Sánchez y Diego Marti Hita, del Hospital D. Rafael Méndez; Rafael Llin Sanz, Ernesto Vladimir Ferras Sardiñas, Juan Carlos Guardiola Pérez, Alicia Raduan Paya, Juana Mª Delgado Lorente, Juan Alcalá Jorquera, Ruperto Manzanares García, Eva Gil Rabanaque, Manuel García Sala, Enrique Clatayud Climent, Teresa Quilis Blasco y Javier Valls Sanchís.