Llevamos años escuchando la palabra 'troncalidad', y es que la reforma en la formación médica ha sido objeto de muchas noticias y debates desde hace ya tiempo. La diferencia es que ahora parece que por fin va a ser una realidad. Tras el informe favorable del Consejo de Estado, el borrador del decreto de troncalidad está en la recta final de su aprobación, y por eso, ahora más que nunca ha despertado muchas susceptibilidades. Si bien todos parecen estar de acuerdo en la necesidad de dar una formación más global al médico, no todos coinciden en los pormenores de cómo debe desarrollarse este modelo.
'Es un decreto que está a punto de aprobarse, que pretende dar una formación más pluridisciplinar, menos encasillada, y eso, en mi opinión, y en la de la gran mayoría de las especialidades, es algo positivo, y de hecho, es lo que se está haciendo en otros países de Europa', resume Alfonso Moreno, presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud (CNECS), en cuanto a qué significa esta reforma. Por su parte, Óscar Gorría, vocal de Médicos en Formación de la Organización Médica Colegia (OMC), ofrece la perspectiva de por qué es necesario abordar este cambio en la formación del médico especialista en este momento. 'El modelo formativo de los residentes está sufriendo muchas modificaciones unilaterales por parte de determinadas administraciones sanitarias, perdiendo la homogeneidad en la formación y creando grandes desigualdades en el territorio nacional. No existe una regulación clara en cuanto al número mínimo de guardias que debe realizar un residente para completar su formación, se está alterando la distribución de su jornada ordinaria, o se le está privando del ambiente de actividad y docencia necesario para adquirir competencias de su programa formativo por ajustes económicos en materia de recursos humanos y materiales'.
Todo ello, además teniendo en cuenta que 'todo programa formativo debe ser dinámico en su composición y con el paso de los años es necesario realizar ajustes y actualizaciones. Las carencias que hemos podido observar deben ser corregidas y las nuevas necesidades existentes cubiertas. El abordaje integral del enfermo, la transversalidad de la formación agrupada en troncos, la evaluación continua y la adecuación con la formación europea son algunos de los puntos que la troncalidad pretende implementar'. La cuestión es: ¿cómo va a implementarse todo esto?
Un decreto con una larga historia y no tanto recorrido
La troncalidad es un cambio en la formación especializada del médico, que se menciona por primera vez en la LOPS en el año 2003, en el que se explica que se agruparán las especialidades en función de unas características comunes. Tal y como narra Enrique Lázaro, ex presidente del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM), 'desde 2003 hasta ahora se ha ido trabajando en este proyecto, sobre todo a partir de finales de 2008 y 2009, y en 2010 ya empezaron a salir los primeros borradores'. El último oficial y publicado por el Ministerio es de diciembre de 2012, aunque algunos medios tuvieron acceso a una versión posterior del mismo.
La clave de la troncalidad se basa en la agrupación de las especialidades, según competencias y características comunes en troncos de formación común, a los que les seguiría un periodo de formación específica. 'Esto es lo único que dice la LOPS -incide Lázaro- todo el desarrollo técnico y cómo se va a hacer esta agrupación es lo que viene desarrollado en el decreto. El problema es que este documento solo define una estructura, y se necesitan muchos más documentos para acabar de definir concretamente lo que es la troncalidad. A día de hoy no existen planes formativos, no existen sistemas de evaluación, no hay una verdadera definición del desarrollo de la troncalidad, y está muy bien que en 2010 estuviera solo la estructura, y de hecho nosotros trabajamos en la misma, pero a día de hoy, y en el momento en el que estamos, necesitamos saber ya más información sobre la aplicación práctica y técnica de la troncalidad'.
Las claves de la troncalidad
Lo que sí se conoce es que el futuro médico elegirá inicialmente entre cinco troncos: el tronco Médico, que agrupa 21 especialidades. el tronco Quirúrgico, que agrupa 10. el de Laboratorio y Diagnóstico que aglutina 4. 2 el de Imagen Clínica. y 2 el de Psiquiatría. Además de un tronco, el residente elegirá una unidad docente, es decir, el lugar donde se formará, rotando por sus diferentes servicios durante un periodo no inferior a 18 meses. Existe aún un grupo de especialidades que no están integradas en los citados troncos.
Tres meses antes de empezar la especialidad, el futuro médico será evaluado mediante herramientas como el libro de residentes, entrevistas con su tutor, y pruebas objetivas que aún están pendientes de definirse. Esta evaluación puede ser positiva, negativa recuperable, con lo que el residente tendría 3 meses para conseguir una valoración positiva, o negativa irrecuperable, lo que le llevaría a tener que realizar de nuevo toda la formación troncal. Una vez aprobado, el futuro médico decidirá especialidad en función de la nota que sacó en la prueba MIR, y de nuevo unidad docente, ya que esta pueda ser diferente a la del periodo troncal. Aún está por determinar cuál será la duración del periodo de formación especializada.
De hecho, de lo que informa el Ministerio de Sanidad en su página web, es que se determinan dos ciclos consecutivos de formación: uno en el que se adquirirán las competencias comunes a las especialidades del mismo tronco, y otro en el que adquirirán las competencias específicas a cada especialidad.
Igualmente, especifica que los programas formativos de las especialidades serán elaborados por las diferentes comisiones nacionales y comisiones delegadas troncales que contendrán los objetivos formativos definidos por competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) profesionales.
Explicita, asimismo, que la Comisión Nacional de cada una de las especialidades y la Comisión Delegada Troncal serán las encargadas, cómo órganos asesores del Ministerio de Sanidad, de la elaboración de los programas formativos en los que se recojan las competencias a adquirir por parte del futuro especialista, así como determinarán el tiempo necesario para su correcto desarrollo. Una vez ratificados por el Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, y previo informe de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, y del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, serán aprobados por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Pros y contras
Las inseguridades y dudas respecto a algunos aspectos, el complejo momento económico por el que pasa la Sanidad española, o sin duda, los debates de las sociedades científicas respecto a las competencias de cada especialidad, han sido algunos de los principales motivos por los que no todos los agentes del sector sanitario se han mostrado de acuerdo en implementar este cambio. Y es que esta legislación, como todas, tiene sus pros y sus contras.
Alfonso Moreno, por su parte, ha sido uno de los grandes defensores del modelo, ya que en su opinión, la clara ventaja de este decreto es que 'el especialista tendrá la capacitación que le da el título de su especialidad, pero además tendrá una formación básica más amplia, lo que además supone que se puede permitir un cambio de especialidad sin tener que recurrir, como ahora pasa, al inicio de todo el proceso formativo, si no que como tiene dos años comunes empezaría en el año tres'.
Moreno responde también a algunos de los argumentos en contra del mismo, como 'los que dicen que esos dos años comunes se retraen de los años específicos y en consecuencia, la formación quedaría en sólo dos años para la formación específica, por lo que consideran que eso es insuficiente'. El presidente del CNECS aclara que esto no es cierto, ya que 'nadie ha dicho que la duración de las especialidades estructuradas en tronco tengan que tener la misma duración que tienen hoy. Si fuese así es lógico que dos años de formación específica no serían suficientes, pero es que no es así'. Por lo tanto, cree que es importante aclarar que 'la duración del periodo troncal son dos años, y la duración del periodo específico vendrá determinada por las competencias que señale el programa de cada especialidad, predefinida no está'.
A favor, pero quizás más cauto se muestra Óscar Gorría, que explica que 'el Proyecto de Troncalidad mejora la formación multidisciplinar de los residentes basada en la agrupación en troncos, el abordaje integral de los pacientes, la elección informada de la especialidad, incide en la correcta evaluación de conocimientos y en la adquisición progresiva y supervisada de competencias. Es una oportunidad única para reacreditar todas las unidades docentes de los centros'. Pese a ello, manifiesta por otra parte que existen dudas, sobre todo en cuanto 'al procedimiento que se va a seguir desde el Ministerio y las Consejerías'de Salud para desarrollar las líneas de estrategia planteadas, en el proceso en sí de implantación, en su temporalidad y en los medios necesarios para ello', y por todo ello 'apoyamos sus contenidos y líneas de reforma, aunque siempre hemos sido cautos en cuanto a la forma en que se desarrollarán los mismos'.
Sobre por qué esta no es la legislación más adecuada responde Enrique Lázaro, que marca como primer punto de desacuerdo el sistema de doble elección, 'muchos estudiantes no están en contra de tener una parte troncal y otra parte específica, sino en que haya ese sistema de elección en medio'. La segunda cuestión es la indefinición de los periodos formativos, y en esta misma línea, el hecho de que 'si aumentamos la formación tendremos que aumentar el gasto que se hace en sueldos de residentes, en la formación de los tutores, en el proceso de acreditación y contemplar todo lo que va a suponer la aplicación de un sistema nuevo, para que no ocurra lo que ya vivimos con Bolonia, que se implantó ya no a coste cero, sino a coste negativo'. Así, Lázaro critica que 'a día de hoy es un dinero que no sabemos si se tiene desde el Ministerio de Sanidad, porque en lo que hemos visto del presupuesto no se contempla'. El último punto que preocupa a los estudiantes es la falta de consenso del colectivo médico. Desde su perspectiva, la falta de definición crea una serie de 'grises' que pueden suponer una disputa entre sociedades y especialidades en cuestión de competencias, que deberían quedar definidas desde un principio para que esto no ocurra. 'La troncalidad plantea objetivos muy positivos, como que no estemos tan compartimentalizados, que tengamos conocimientos más globales en Medicina, y en definitiva una actualización del sistema de formación, que creemos que se tiene que producir para adaptarnos a la realidad sanitaria de nuestra población, pero con la falta de datos que existe no podemos saber si ese sistema va a ser bueno o si ni si quiera va a cumplir estos fines. Por eso le pedimos al Ministerio una mayor transparencia que pueda aportar más confianza'.
El descontento de algunas sociedades
Más allá del conflicto con los estudiantes, el otro frente abierto del Ministerio a la hora de aprobar la troncalidad es la crítica por parte de algunas sociedades científicas. Tal y como explica el presidente del CNECS, la base lógica de la crítica de algunas sociedades a este modelo se fundamenta en que la Administración no ha considerado su especialidad, 'que es por ejemplo el caso de SEMES, pero el Ministerio, el Consejo Interterritorial y otras especialidades han considerado que es un área de capacitación, y que no debería ser una especialidad, y de hecho en Europa de veintiocho países sólo siete tienen una especialidad que se llama Urgencias, y de estas siete está sólo acotado a urgencias traumatológicas, es decir, que habrá que considerar que pasa en los veinte restantes'.
A este respecto responde Juan González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), que manifiesta que la troncalidad 'es un proyecto antiguo, caro y para lo único que va a servir es para destrozar el actual sistema de formación especializada en España. Está basado en premisas falsas, ajenas a la realidad asistencial española y del resto de cualquier país desarrollado normal'. Más concretamente, sobre el hecho de regularizar a los 'urgenciólogos' a través de un área de capacitación específica, el Dr. Armengol expone que esto tendrá diferentes consecuencias, la primera de ellas, que 'no podremos trabajar en igualdad de condiciones en otros países, empezando por los europeos, porque no nos reconocen ni reconocerán. En Europa y en más de 60 países del mundo Urgencias y Emergencias es una sección equivalente a especialidad primaria'. Igualmente que 'al hacer de lo que es una especialidad generalista, como la de Urgencias, un área de capacitación específica, superespecializada, supone retrasar al menos 4 ó 5 años la incorporación al mercado de trabajo de estos profesionales. Absurdo y el triple de costoso. Y, además, pone directamente en manos de entidades y sociedades al margen del trabajo en estos servicios, reconocido por ellas mismas, la acreditación de estos profesionales, que trabajan desde hace años en estos servicios'.
Por todo ello, SEMES insiste en que 'se guarde este real decreto en el cajón de los recuerdos', explicando que en lo referente a la formación troncal, 'si el intento es converger con otros países en aumentar el número de plazas generalistas, en el contexto pasado, presente y futuro del patrón frecuente de enfermad, con aumento de patologías crónicas, y de reforzar el primer nivel asistencial, háganlo, pero no den la vuelta a la Tierra. Ni destrocen de golpe algo que ha funcionado bien, aunque sea mejorable. Empiecen por ajustar las plazas pregrado. Si quieren insistir en eso que llaman troncalidad, hay especialidades que tienen potencialmente capacidad de tener esa formación troncal, si es que tiene que ser así. Por ejemplo Urgencias, Medicina de Familia, Medicina Interna, Geriatría e Intensivos, podrían ser un tronco. Pero no debería excluirse la formación quirúrgica, indispensable, en troncos separados. Y una parte importante de las plazas en este tronco serían de Familia, posiblemente'.
Si bien SEMES ha sido una de las Sociedades más críticas con el decreto, y de hecho, han preparado un Contencioso-Administrativo que presentará ante el Tribunal Supremo, otras sociedades también se han mostrado en contra de este cambio de modelo formativo, o al menos, con algunos detalles de la misma. Es por ejemplo el caso de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH), que se ha mostrado en contra del cambio del nombre de Farmacia Hospitalaria al de Farmacia Hospitalaria y Atención Primaria. Igualmente, según aporta Armengol, 'la SEIMC tiene un caso parecido al nuestro respecto a la especialidad de infecciosas. la SEN y la SEDAR, lo han dicho desde siempre, respecto al recorte de formación específica, y últimamente también la Sociedad Española de Radiología, y he visto que también la SEPAR han expresado sus serias preocupaciones al respecto de esta nueva legislación'.
Una primera manifestación
Precisamente el Dr. Armengol fue uno de los asistentes a la manifestación convocada el 5 de abril por el CEEM para intentar paralizar la aprobación de la troncalidad. Según cálculos de el CEEM, sólo en Madrid participaron unos 5.000 estudiantes de Medicina procedentes de todos los rincones de España. En Barcelona también hubo respuesta masiva a la convocatoria del CEEMCAT, concentrándose unos 2.000 alumnos, a los que se sumaron los participantes en las movilizaciones de Canarias, Navarra y Asturias, estas dos últimas el día anterior. El CEEM estima que fueron en total unos 8.000 los estudiantes los que salieron a la calle a protestar contra el futuro real decreto que regulará el nuevo sistema formativo. 'La consideramos todo un éxito, porque aunque quizás los números absolutos no parecen muy grandes, hay que tener en cuenta que solo fuimos estudiantes de Medicina que es un colectivo bastante pequeño'. Así, los estudiantes se reunieron bajo el lema de: 'Estudiantes de Medicina contra la troncalidad. Nuestro futuro, tu salud', y en opinión de Lázaro, otro de los éxitos de la convocatoria fue que 'en todos los focos donde hicimos algún tipo de manifestación se desarrollaron sin ningún tipo de problemas, y además fue muy evidente el sentimiento de unidad, de formar parte de un mismo colectivo'.
LA VISIÓN DESDE EL MINISTERIO
Juan Antonio López Blanco. Subdirector general de Ordenación Profesional
¿Qué mejoras supone para la formación del médico especialista la troncalidad?
Por una parte, al definirse los programas oficiales de las especialidades por competencias se sistematizan y ordenan estas definiendo asimismo los posibles escenarios formativos, posibilitando que especialistas en formación y tutores tengan más claramente determinados los objetivos de formación y los instrumentos para su evaluación.
Al organizar las competencias comunes a las especialidades de un mismo tronco se pretende reforzar la formación del profesional que deberá poder adaptarse a las necesidades asistenciales de la población cuyo perfil ha cambiado debido fundamentalmente al incremento de la esperanza de vida, la cronicidad y la pluripatología, elementos estos que requieren del profesional una sólida formación nuclear.
¿Por qué es necesario este cambio en la formación de los médicos?
El sistema formativo debe adaptarse a la evolución de la población a la que los profesionales deben atender, a las características de la prestación de servicios, a la necesaria continuidad asistencial al trabajo colaborativo y por otra parte el sistema de formación debe prever mecanismo de flexibilización (recirculación y reespecialización troncal) del proceso garantizando la calidad de sus objetivos. El modelo troncal permitirá que especialistas ya formados vean reconocido el periodo troncal para poder simplificar el acceso a un nuevo título en especialidad del mismo tronco.
¿Cómo nos posiciona el mismo respecto a Europa?
Como se ha señalado anteriormente el modelo de residencia sigue vigente por lo tanto cumple con los principios de la Directiva 2005/36/CE, si bien la incorporación de criterios de troncalidad nos acerca a modelos evolutivos en la formación sanitaria especializada ya desarrollados en otros países de nuestro entorno como por ejemplo Reino Unido o Francia.
¿Por qué hay especialidades que no se han acreditado y han seguido como áreas de capacitación específica?
Las áreas de capacitación específica (ACE) son superespecialidades, su regulación las incorpora plenamente al modelo de residencia y según los criterios de Directiva Comunitaria para la formación de médicos especialistas. Por lo tanto no se trata de una devaluación sino todo lo contrario, convertirán al especialista con Diploma en área de capacitación específica (es un título oficial con registro y validez en todo el Estado) en un especialista de referencia.
¿Mejora este modelo la acreditación de las unidades docentes y la evaluación de los residentes?
No modifica el real decreto el procedimiento de acreditación de las unidades docentes, si bien tendrá que actualizarse la acreditación ya existente a la luz de los nuevos programas formativos por competencias, la nueva distribución de las especialidades, la creación de dos especialidades (Genética Clínica y Psiquiatría del Niño y del Adolescente), y la remodelación de otras dos (Bioquímica Clínica y Análisis Clínicos y la de Farmacia Hospitalaria y de Atención Primaria) así como la creación de las áreas de capacitación específica que conllevará la elaboración de los programas oficiales, la determinación de los requisitos de acreditación para su aplicación en las nuevas unidades docentes de ACE.
¿Se tiene establecido un presupuesto para su implantación o cómo se va a hacer frente a esos costes?
El PRD no ha de generar coste añadido al actualmente incorporado en los presupuestos de la Administración del Estado y de las comunidades autónomas dado que la estructura que lo va a soportar ya está creada y solo en algunos casos deberá reordenarse. En lo que respecta al número de plazas ofertadas para la formación sanitaria especializada los Servicios de Salud seguirán determinándolas, previa aprobación en la Comisión de RR.HH. del SNS según las necesidades asistenciales y la disponibilidad presupuestaria.
¿A qué promoción de alumnos va a afectar y qué tiempos de implantación se manejan para el mismo?
Según el calendario que recoge el proyecto de real decreto, una vez que se publique en el BOE, las administraciones tienen un plazo de 24 meses para poner en marcha el modelo.
¿Se plantean que sea un modelo que pueda ser modificado y evolucione según las necesidades que se vaya encontrando el sistema?
El hecho de que la regulación se realice a través de un real decreto y algunos de sus aspectos nucleares, como por ejemplo la aprobación de los programas formativos, lo sean por orden ministerial favorecerán que, una vez se realice la monitorización del sistema, en su caso se puedan realizar los ajustes pertinentes.